施工報(bào)審用表（A表改）
發(fā)布時(shí)間:2020-10-18 來源: 主持詞 點(diǎn)擊： 
施甸至勐簡高速公路施甸至鏈子橋段 公路 A1
開工預(yù)付款支付申請表
施工單位：
云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司
合同號：PC-2019-SMGS-01
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：
根據(jù)合同條款第
條規(guī)定，我單位已具備申請第
次開工預(yù)付款支付條件，現(xiàn)申請支付專用合同條款數(shù)據(jù)表中約定的開工預(yù)付款總額
元的
%的開工預(yù)付款
元，請給予審批。
附件：
相關(guān)證明材料。
承包人：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 業(yè)主審批意見：
簽字：
年
月
日
公路 A2
材料、設(shè)備預(yù)付款支付申請表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司 ：
根據(jù)合同條款第
條以及專用合同條款第
條的規(guī)定， 合同約定的材料、設(shè)備已進(jìn)場交貨。材料、設(shè)備符合規(guī)范要求，存儲方法符合要求并經(jīng)監(jiān)理工程師認(rèn)可，現(xiàn)申請支付材料、設(shè)備預(yù)付款
元，請給予審批。
附件：
1、材料設(shè)備費(fèi)用憑證或支付單據(jù)；
2、其他資料
承包人：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 業(yè)主審批意見：
簽字：
年
月
日
公路 A3
到場機(jī)械設(shè)備、管理人員報(bào)驗(yàn)單
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：
我單位根據(jù)合同要求，各種施工機(jī)械已經(jīng)到場，行政、技術(shù)、質(zhì)量等管理人員已經(jīng)到位，請給予核實(shí)。
附件：1、《A3.1 到場機(jī)械設(shè)備清單》； 2、《A3.2 到場管理人員清單》。
承包人：
年
月
日 到場機(jī)械設(shè)備陳述
到場管理人員陳述
駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A3.1
到場機(jī)械設(shè)備清單
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
序號 機(jī)械名稱 型號 單位 數(shù)量 新 舊 程 度 自有或租賃 備注 合同數(shù) 實(shí)到數(shù)
說明：按照標(biāo)書所列順序填寫，備注中填寫“投標(biāo)承諾”或“變更”。
第
頁
共
頁
承包人：
專業(yè)監(jiān)理工程師：
年
月
日
公路 A3.2
到場管理人員清單
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
姓
名 性別 職 稱 學(xué) 歷 年 齡 工 作 崗 位 備 注
承包人：
專業(yè)監(jiān)理工程師：
年
月
日
施甸至勐簡高速公路施甸至鏈子橋段
公路 A4.1
實(shí)施性總體施工組織設(shè) 計(jì)報(bào)審表
施工單位：云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司
合同號：PC-2019-SMGS-01
監(jiān)理單位：JL1~JL7 駐地辦
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：
現(xiàn)上報(bào)
施甸至勐簡高速公路施甸至鏈子橋段
工程的實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)及附件，請予審查和批準(zhǔn)。
附件：實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)及附件。
承包人：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師審核意見：
LJ1 駐地辦：北京中交安通工程技術(shù)咨詢有限公司 LJ2 駐地辦：北京華宏工程咨詢有限公司 LJ3 駐地辦：長沙華南土木工程監(jiān)理有限公司 LJ4 駐地辦：陜西海嶸工程項(xiàng)目管理有限公司 LJ5 駐地辦：云南云路工程監(jiān)理咨詢有限公司 LJ6 駐地辦：云南省公路工程監(jiān)理咨詢有限公司 LJ7 駐地辦：江西交通咨詢有限公司
簽字：（詳見附表）
年
月
日
總監(jiān)理工程師審查意見：
簽字：
年
月
日 業(yè)主審批意見：
簽字：
年
月
日
實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表（附表）
JL1 駐地監(jiān)理工程師審核意見：
簽字：
年
月
日
JL2 駐地監(jiān)理工程師審核意見：
簽字：
年
月
日
JL3 駐地監(jiān)理工程師審核意見：
簽字：
年
月
日
JL4 駐地監(jiān)理工程師審核意見：
簽字：
年
月
日
JL5 駐地監(jiān)理工程師審核意見：
簽字：
年
月
日
JL6 駐地監(jiān)理工程師審核意見：
簽字：
年
月
日
JL7 駐地監(jiān)理工程師審核意見：
簽字：
年
月
日
施甸至勐簡高速公路施甸至鏈子橋段
公路 A4.2
實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表 施工單位：云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司
合同號：PC-2019-SMGS-01 監(jiān)理單位：云南省公路工程監(jiān)理咨詢公司
編
號：
致 JL1 駐地辦：
現(xiàn)上報(bào)
項(xiàng)目一分部
工程的實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)及附件，請予審查和批準(zhǔn)。
附件：實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)及附件。
承包人：
年
月
日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師審核意見：
簽字：
年
月
日
駐地監(jiān)理工程師審批意見：
簽字：
年
月
日
施甸至勐簡高速公路施甸至鏈子橋段
公路 A5.1
專項(xiàng)施工方案報(bào)審表 施工單位：云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司
合同號：PC-2019-SMGS-01 監(jiān)理單位：云南云路工程監(jiān)理咨詢有限公司
編
號：
致 JL5 駐地辦：
現(xiàn)上報(bào)
10-1 分部路基
工程的專項(xiàng)施工方案及附件，請予審查和批準(zhǔn)。
附件：專項(xiàng)施工方案及附件。
承包人：
年
月
日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師審核意見：
簽字：
年
月
日
駐地辦安全專業(yè)監(jiān)理工程師審核意見：
簽字：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師審查意見：
簽字：
年
月
日
施甸至勐簡高速公路施甸至鏈子橋段
公路 A5.2
專項(xiàng)施工方案報(bào)審表 施工單位：云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司
合同號：PC-2019-SMGS-01 監(jiān)理單位：云南云路工程監(jiān)理咨詢有限公司
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：
現(xiàn)上報(bào)
大尖山隧道
工程的專項(xiàng)施工方案及附件，請予審查和批準(zhǔn)。
附件：專項(xiàng)施工方案及附件。
承包人：
年
月
日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師審核意見：
簽字：
年
月
日 駐地辦安全專業(yè)監(jiān)理工程師審核意見：
簽字：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師審查意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師審批意見：
簽字：
年
月
日
公路 A6
工地試驗(yàn)室報(bào)審表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：
根據(jù)合同要求，我們已完成工地試驗(yàn)室的籌建，并已收到項(xiàng)目質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)出具的“公路工程工地試驗(yàn)室備案通知書”及項(xiàng)目建設(shè)單位發(fā)放的“云南省公路工程工地試驗(yàn)室考核合格證”�，F(xiàn)上報(bào)
工程工地試驗(yàn)室啟用報(bào)告及附件，請予審查和批準(zhǔn)。
附件：
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：
年
月
日
駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
中心試驗(yàn)室主任意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師審批意見：
簽字：
年
月
日
公路 A7
復(fù)測成果報(bào)審表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：
根據(jù)合同要求，我們已完成本合同段
至
長
m 的復(fù)測，現(xiàn)將復(fù)測成果上報(bào)，請予審查批準(zhǔn)。
附件：
1、原始基準(zhǔn)點(diǎn)、基準(zhǔn)線和基準(zhǔn)高程的復(fù)測報(bào)告； 2、地面線復(fù)測土石方工程量計(jì)算資料； 3、其他資料。
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：
年
月
日 測量專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 設(shè)計(jì)單位意見：
簽字：
年
月
日 業(yè)主審批意見：
簽字：
年
月
日
公路 A8
工程劃分報(bào)審表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：
現(xiàn)上報(bào)
合同工程單位、分部、分項(xiàng)工程劃分表及附件，請予審查和批準(zhǔn)。
附件：單位、分部、分項(xiàng)工程劃分表及說明。
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：
年
月
日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A9
工程材料（試驗(yàn)）送檢見證單
施工單位
合同號
監(jiān)理單位
編
號
致
監(jiān)理機(jī)構(gòu)（駐地試驗(yàn)室）
�。�
下列材料（試驗(yàn)）準(zhǔn)備送檢或外委試驗(yàn)：
請派員見證。
工程名稱
材料或試驗(yàn)名稱
取樣部位、地點(diǎn) 或樣品來源
樣品名稱
樣品數(shù)量
取樣時(shí)間
送檢日期
有見證取樣和送檢印章：
取樣人：
見證人：
或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師：
見證日期：
年
月
日 委托單位：
（試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)名稱）
收樣日期：
收樣人：
送檢單位：
送 檢 人：
日期：
公路 A10
合同工程開工報(bào)審表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：
我單位根據(jù)合同要求，已完成施工復(fù)測報(bào)告和實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)的編制上報(bào)，并經(jīng)審查批準(zhǔn)，各項(xiàng)施工準(zhǔn)備工作（機(jī)構(gòu)、人員、機(jī)械等）已經(jīng)就緒，請給予批準(zhǔn)開工。
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：
承包人：
年
月
日 里程樁號：
申請開工日期：
合同工期：
附件：
1、合同段開工申請報(bào)告表（可附文字報(bào)告）
2、其他資料。
駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 業(yè)主審批意見：
簽字：
年
月
日
公路 A10.1
合同段開工申請報(bào)告表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
申請開工日期
計(jì)劃完工日期
共計(jì)劃日歷天
天 合同規(guī)定工期 自
年
月
日 至
年
月
日 止 天 施工單位主要施工準(zhǔn)備工作情況申報(bào)說明 監(jiān)理檢查意見 施工組織設(shè)計(jì)審批情況
工程劃分審核情況
技術(shù)、質(zhì)量、安全、環(huán)保保證體系建立情況（含相關(guān)人員證書）
試驗(yàn)檢測工作準(zhǔn)備情況
設(shè)計(jì)交底情況
原始基準(zhǔn)點(diǎn) 地面線復(fù)測情況
開工預(yù)付款擔(dān)保 及保險(xiǎn)情況
合同段施工安全 風(fēng)險(xiǎn)評估情況
其他有關(guān)情況說明
附件 1、以上自檢情況的有關(guān)資料共
份
2、其他：
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：
承包人（簽字、公章）：
年
月
日 監(jiān)理單位各專業(yè)審查會簽 合同 試驗(yàn) 測量 安全 路基 橋梁 隧道
日期
注：1、可根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況確定相關(guān)專業(yè)監(jiān)理工程師審批；
2、本表是合同工程開工報(bào)審表的附表，配合各項(xiàng)開工條件核查會簽結(jié)束方可進(jìn)入報(bào)審流程。
公路 A11
首件 ∕ 試驗(yàn)工程施工方案報(bào)審表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：
現(xiàn)上報(bào)
工程（樁號
�。┑氖准㘎試驗(yàn)工程施工方案（詳見說明和圖表），請予審查和批準(zhǔn)。
附件：首件\試驗(yàn)工程施工方案及主要工藝說明和圖表。
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：
承包人：
年
月
日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A12
首件 ∕ 試驗(yàn)工程施工總結(jié)報(bào)審表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：
現(xiàn)上報(bào)
工程（樁號
�。┑氖准�/試驗(yàn)工程施工總結(jié)（詳見報(bào)告和圖表），請予審查和批準(zhǔn)。
附件：試驗(yàn)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料、施工總結(jié)及主要工藝說明和圖表。
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：
承包人：
年
月
日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A13
外購構(gòu)、配件或設(shè)備報(bào)審表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 JL1 駐地辦：
下列構(gòu)、配件或設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場，請你查驗(yàn)簽證，準(zhǔn)予使用。
承包人：
年
月
日 序號 構(gòu)、配件或設(shè)備名稱 規(guī)格型號 數(shù)量 進(jìn)場日期 質(zhì)量狀況 擬用何處
專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字 ：
年
月
日
公路 A14.1
總體進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：
現(xiàn)上報(bào)
工程總體進(jìn)度計(jì)劃，請予審查和批準(zhǔn)。
附件：總體進(jìn)度計(jì)劃
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：
承包人：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師審查意見：
簽字：
年
月
日 業(yè)主審批意見：
簽字：
年
月
日
公路 A14.1
年進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：
現(xiàn)上報(bào)
工程進(jìn)度計(jì)劃，請予審查和批準(zhǔn)。
附件：年進(jìn)度計(jì)劃
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：
承包人：
年
月
日 專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師審查意見：
簽字：
年
月
日
公路 A15
月進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 JL1 駐地辦：
現(xiàn)上報(bào)
工程月進(jìn)度計(jì)劃，請予審查和批準(zhǔn)。
附件：月進(jìn)度計(jì)劃
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：
承包人：
年
月
日
專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A16
分項(xiàng)（分部）工程開工申請批復(fù)表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 JL1 駐地辦
�。�
根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好下列工程開工前的準(zhǔn)備工作，現(xiàn)申請?jiān)摲猪?xiàng)（分部）工程正式開工，請予批準(zhǔn)。
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：
承包人：
年
月
日 上一步工作檢驗(yàn)結(jié)果（如果有）：
申請開工公路：
計(jì)劃開工日期：
計(jì)劃完成日期：
此項(xiàng)工程負(fù)責(zé)人姓名：
附件：1、進(jìn)場施工機(jī)械設(shè)備報(bào)驗(yàn)單； 2、進(jìn)場工程原材料報(bào)驗(yàn)單； 3、人員配備報(bào)驗(yàn)單； 4、施工測量放樣報(bào)驗(yàn)單； 5、施工方案及主要工藝報(bào)審表； 6、試驗(yàn)資料； 7、其它相關(guān)資料。
專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A16.1
進(jìn)場施工機(jī)械設(shè)備報(bào)驗(yàn)單
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
分項(xiàng)（分部）工程名稱
施工里程樁號
致 JL1 駐地辦：
根據(jù)合同要求，以下施工機(jī)械設(shè)備已經(jīng)進(jìn)場且試運(yùn)行正常，請予查驗(yàn)，并準(zhǔn)予使用。
承包人：
年
月
日 序號 設(shè)備名稱 型號 單位 數(shù)量 進(jìn)場日期 技術(shù)狀況
專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A16.2
進(jìn)場工程原材料報(bào)驗(yàn)單
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
分項(xiàng)（分部）
工程名稱
施工里程 樁號
致（試驗(yàn)專業(yè)監(jiān)理工程師）
�。�
下列建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)，符合技術(shù)規(guī)范要求，報(bào)請驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場使用。
附件：
1、材料出廠合格證書； 2、材料試驗(yàn)報(bào)告。
承包人：
年
月
日 材料名稱
材料產(chǎn)地
采用標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)編號
試驗(yàn)結(jié)果
用途（用在何工程或部位）
本批材料數(shù)量
試驗(yàn)專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A16.3
人員配備報(bào)驗(yàn)單
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
分項(xiàng)（分部）工程名稱
施工里程樁號
致 JL1 駐地辦：
下列人員（包括項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人及質(zhì)量、安全、環(huán)保等施工管理、自檢人員及主要操作人員）已按工程需要配備相關(guān)人員，請予以審查，并準(zhǔn)予批準(zhǔn)。
承包人：
年
月
日 序號 姓名 性別 職務(wù) 工作崗位 備注
專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A16.4
施工測量放樣報(bào)驗(yàn)單
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
分項(xiàng)（分部）
工程名稱
放樣部位 （樁號）
致 JL1 駐地辦：
我單位根據(jù)合同要求，已完成本項(xiàng)工程的施工放線，請給予檢驗(yàn)審批。
附件：1、施工設(shè)計(jì)圖紙復(fù)印件； 2、實(shí)測地面縱、橫斷面圖； 3、施工放線資料、測量記錄、計(jì)算表等。
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：
年
月
日 測量專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A16.5
施工方案及主要工藝報(bào)審表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 JL1 駐地辦：
現(xiàn)上報(bào)下列工程的施工方案及主要工藝，請給予審批。
附件：施工方案及主要工藝（包括組織設(shè)計(jì)、施工方案及主要工藝、技術(shù)控制措施、質(zhì)量控制措施、安全生產(chǎn)保證措施、環(huán)境保護(hù)與水土保持措施等）。
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：
年
月
日 分項(xiàng)（分部）工程名稱
施工樁號
計(jì)劃開工日期
計(jì)劃完工日期
施工方案及主要工藝簡要說明：
專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A17
工序檢驗(yàn)申請批復(fù)單
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
下列作業(yè)已完成施工，請予檢驗(yàn)。
所屬分部工程名稱
分項(xiàng)工程名稱
工程地點(diǎn)及樁號
具體部位
檢驗(yàn)內(nèi)容
施工單位遞交日期、 時(shí)間和簽字 年
月
日
遞交人簽字：
監(jiān)理單位收件日期、 時(shí)間和簽字 年
月
日
收件人簽字：
要求到場檢驗(yàn)時(shí)間 年
月
日
監(jiān)理員、專業(yè)監(jiān)理工程師意見和簽字 質(zhì)量證明附件 監(jiān)理員意見：
經(jīng)檢查，該
□作業(yè)工序
□分項(xiàng)工程
□
符合
□
不符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求。
簽字：
年
月
日 1、 2、 3、 專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
□
同意進(jìn)行下道工序施工。
□
不同意進(jìn)行下道工序施工。
簽字：
年
月
日 施工單位收到日期及簽字：
簽字：
年
月
日 注：屬于隱蔽工程報(bào)驗(yàn)清單內(nèi)的工程\工序，不使用本表報(bào)驗(yàn)，詳見 A18，不重復(fù)報(bào)審
公路 A18
隱蔽工程報(bào)驗(yàn)單
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
分項(xiàng)工程
單位、分部工程
隱蔽工程項(xiàng)目
施工自檢結(jié)果
附
件
現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人
自檢日期 年
月
日 檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人
申請日期 年
月
日 監(jiān)理接收人
接收日期 年
月
日 監(jiān)理機(jī)構(gòu)驗(yàn)收情況 施工單位質(zhì)量保證資料情況 □1、能證明隱蔽工程質(zhì)量、數(shù)量、結(jié)構(gòu)尺寸等的工程照片 □2、必要的測量記錄和檢測報(bào)告 □3、所報(bào)驗(yàn)工程\工序的檢查記錄表 □4、其他 監(jiān)理抽檢 情況評述
結(jié)論 □合格
□不合格 處理意見 □同意隱蔽 □不同意隱蔽,理由：
附件
監(jiān)理工程師
批準(zhǔn)日期 年
月
日
項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人
收件日期 年
月
日
注：本表配合隱蔽清單使用，隱蔽前的工程照片見 C02，要求能反映隱蔽檢驗(yàn)清單的具體內(nèi)容
公路 A19
分項(xiàng)工程（中間）交工證書 施工單位
合同段
監(jiān)理機(jī)構(gòu)
單位工程
分項(xiàng)工程
分部工程
中間交工內(nèi)容 及工程數(shù)量等 子目號 子目名稱 單位 設(shè)計(jì)數(shù)量 變更數(shù)量 交工數(shù)量
施工自檢結(jié)果
檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人
申請日期
年
月
日 監(jiān)理接收人
接收日期
年
月
日 質(zhì)量保證資料 及檢評資料情況
監(jiān)理抽檢情況及評述意見和結(jié)論 監(jiān)理抽檢情況：
□
工程質(zhì)量合格
/
□
工程質(zhì)量不合格。
監(jiān)理評述意見：
□
滿足中間交工條件
/
□
不滿足中間交工條件。
監(jiān)理結(jié)論：
□ □
同意中間交工
/
□
不同意中間交工。
駐地/總監(jiān)理
工程師
批準(zhǔn)日期
年
月
日 施工負(fù)責(zé)人
日
期
年
月
日
公路 A20
分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表
分部工程名稱：
工程部位：
�。短�、墩臺號、孔號）
所屬單位工程：
所屬建設(shè)項(xiàng)目（合同段）：
施工單位：
分部工程編號：
分項(xiàng)工程 備注 分項(xiàng)工程編號 分項(xiàng)工程名稱 質(zhì)量等級
外觀質(zhì)量
評定資料
質(zhì)量等級
評定意見
檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人：
記錄：
復(fù)核：
年
月
日
公路
A21
單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表
單位工程名稱：
工程地點(diǎn)、樁號：
所屬建設(shè)項(xiàng)目（合同段）：
施工單位：
單位工程編號：
分部工程 備注 分部工程編號 分部工程名稱 質(zhì)量等級
外觀質(zhì)量
評定資料
質(zhì)量等級
評定意見
檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人：
記錄：
復(fù)核：
年
月
日
公路
A22
合同段工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表
項(xiàng)目名稱：
路線名稱：
起迄樁號：
完工日期：
施工單位：
單位工程 備注 單位工程編號 單位工程名稱 質(zhì)量等級
外觀質(zhì)量
評定資料
質(zhì)量等級
評定意見
檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人：
記錄：
復(fù)核：
年
月
日
公路
A23
建設(shè)項(xiàng)目工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表
項(xiàng)目名稱：
路線名稱：
起迄樁號：
完工日期：
施工單位：
監(jiān)理單位：
合同段 備注 合同段名稱 質(zhì)量等級
質(zhì)量等級
評定意見
檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人：
記錄：
復(fù)核：
年
月
日
公路
A24
工程匯總表
工
程 等 級 備 注
質(zhì)量等級
計(jì)算：
復(fù)核：
年
月
日
公路 A25
工程質(zhì)量缺陷、 隱患報(bào)告表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：
年
月
日在
工程發(fā)生
工程質(zhì)量缺陷、隱患，現(xiàn)報(bào)告如下：
工程名稱：
發(fā)生時(shí)間：
發(fā)生地點(diǎn)、樁號及部位：
發(fā)生原因：
性質(zhì)：
應(yīng)急措施：
承包人簽字、日期
簽字：
年
月
日 承包人遞交日期、時(shí)間、簽字
年
月
日
時(shí)
簽字：
監(jiān)理工程師收到日期、時(shí)間、簽字 年
月
日
時(shí)
簽字：
建設(shè)單位收到日期、時(shí)間、簽字 年
月
日
時(shí)
簽字
公路 A26
工程質(zhì)量缺陷、隱患處理方案報(bào)審表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：
現(xiàn)上報(bào)
年
月
日在
工程發(fā)生的
工程質(zhì)量缺陷、隱患的處理方案，請予審批。
附件：工程質(zhì)量缺陷、隱患處理方案及相關(guān)資料
承包人：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 業(yè)主審批意見：
簽字：
年
月
日
公路 A27
工程質(zhì)量缺陷 、隱患處理報(bào)驗(yàn)表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：
已按批準(zhǔn)的《工程質(zhì)量缺陷、隱患處理方案》對
年
月
日發(fā)生的
工程質(zhì)量缺陷、隱患進(jìn)行處理完畢，請予現(xiàn)場檢查工程質(zhì)量缺陷、隱患處理結(jié)果。
附件：工程質(zhì)量缺陷、隱患處理報(bào)告及相關(guān)資料
承包人：
年
月
日 承包人遞交日期、時(shí)間、簽字 年
月
日
時(shí)
簽字：
要求檢查日期
年
月
日 監(jiān)理工程師收到日期、時(shí)間、簽字 年
月
日
時(shí)
簽字：
駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A28
工程質(zhì)量事故報(bào)告表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
工程名稱
地點(diǎn)（樁號）
時(shí)
間 年
月
日
時(shí)
分 性
質(zhì)
人員傷亡
經(jīng)濟(jì)損失（元）
事故描述：
應(yīng)急措施：
承包人簽字、日期
簽字：
年
月
日 承包人遞交日期、時(shí)間、簽字
年
月
日
時(shí)
分
簽字：
監(jiān)理工程師收到日期、時(shí)間、簽字 年
月
日
時(shí)
分
簽字：
建設(shè)單位收到日期、時(shí)間、簽字 年
月
日
時(shí)
分
簽字：
公路 A29
工程質(zhì)量事故處理方案報(bào)審表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：
現(xiàn)上報(bào)
年
月
日在
工程發(fā)生
工程質(zhì)量事故的處理方案，請予審批。
附件：質(zhì)量事故處理方案及相關(guān)資料
承包人：
年
月
日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
業(yè)主審批意見：
簽字：
年
月
日
公路 A30
工程 質(zhì)量事故 處理報(bào)驗(yàn)表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：
已按批準(zhǔn)的《工程質(zhì)量事故處理方案》對
年
月
日發(fā)生的
工程質(zhì)量事故進(jìn)行處理完畢，請予現(xiàn)場檢查工程質(zhì)量事故處理結(jié)果。
附件：工程質(zhì)量事故處理報(bào)告及相關(guān)資料
承包人：
年
月
日 承包人遞交日期、時(shí)間、簽字 年
月
日
時(shí)
簽字：
要求檢查日期
年
月
日 監(jiān)理工程師收到日期、時(shí)間、簽字 年
月
日
時(shí)
簽字：
駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A31
復(fù) 復(fù) 工 申 請
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：
簽于第
號《工程暫停令》所指
工程的停工因素已經(jīng)消除，特報(bào)請批準(zhǔn)復(fù)工。
附件：具備復(fù)工條件的情況說明及相關(guān)附件。
承包人：
年
月
日 承包人遞交日期、時(shí)間、簽字 年
月
日
時(shí)
遞交人簽字：
監(jiān)理機(jī)構(gòu)收到日期、時(shí)間、簽字 年
月
日
時(shí)
接收人簽字：
駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A32
監(jiān)理指令回復(fù)單
施工單位：
編號：
監(jiān)理機(jī)構(gòu)
致
JL1 駐地辦：
�。ê喪鲋噶畹膱�(zhí)行情況＼包括整改措施＼過程和結(jié)果等，必要時(shí)需附質(zhì)量證明材料）
施工單位簽字 簽字：
年
月
日
時(shí)
監(jiān)理單位簽收 簽字：
年
月
日
時(shí)
�。v地辦）意見：
簽名：
日期：
附件：（如果有，施工單位自檢資料與監(jiān)理單位抽檢資料及其他相關(guān)證明材料統(tǒng)一在此欄列出）
抄報(bào)：
公路 A33
合同段 交工驗(yàn)收申請
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：
我單位已完成合同約定的全部工程內(nèi)容；各方就合同變更的內(nèi)容達(dá)成書面一致意見；已按《公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)規(guī)定對工程質(zhì)量自檢合格；監(jiān)理單位對工程質(zhì)量評定合格；質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)對工程質(zhì)量進(jìn)行了檢測，并出具了檢測意見，檢測意見中需整改的問題已經(jīng)處理完畢；竣工文件已按工程檔案管理的有關(guān)要求內(nèi)容收集整理及歸檔；完成工作總結(jié)報(bào)告。
現(xiàn)申請合同段交工驗(yàn)收，請予審核批準(zhǔn)。
承包人：
年
月
日 建設(shè)項(xiàng)目名稱
合同號
起止樁號
開工日期
完工日期
本合同段主要工程內(nèi)容：
駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日
公路 A34
公路工程交工驗(yàn)收證書
交工驗(yàn)收時(shí)間：
合同段交工驗(yàn)收證書第
號 工程名稱：
合同段名稱及編號：
項(xiàng)目法人：
設(shè)計(jì)單位：
施工單位：
監(jiān)理單位：
本合同段主要工程量：
本合同段價(jià)款 原合同
實(shí)際
本合同段工期 原合同
實(shí)際
對工程質(zhì)量、合同執(zhí)行情況的評價(jià)、遺留問題、缺陷的處理意見及有關(guān)決定（內(nèi)容較多時(shí)可用附件）：
施工單位意見：
施工單位法人代表或授權(quán)人（簽字）
（單位蓋章）
年
月
日 監(jiān)理單位意見：
監(jiān)理單位法人代表或授權(quán)人（簽字）
（單位蓋章）
年
月
日 設(shè)計(jì)單位意見：
設(shè)計(jì)單位法人代表或授權(quán)人（簽字）
（單位蓋章）
年
月
日 業(yè)主單位意見：
項(xiàng)目法人代表或授權(quán)人（簽字）
（單位蓋章）
年
月
日 （注：表中內(nèi)容較多時(shí)，可用附件或?qū)⒋吮矸猪�。�?/p>
公路 A35
缺陷責(zé)任期工程報(bào)驗(yàn)表
施工單位：
合同號：
監(jiān)理單位：
編
號：
致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：
根 據(jù)
年
月
日 的 工 程 交 工 驗(yàn) 收 意 見 ， 現(xiàn) 已 按 合 同 要 求 完 成 了
缺陷責(zé)任期的一切工作，特此報(bào)驗(yàn)。
附件：
承包人：
年
月
日 缺陷處理情況簡要說明：
駐地監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 總監(jiān)理工程師意見：
簽字：
年
月
日 業(yè)主審批意見：
...
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