深圳市校外培訓機構開展線下培訓審批表 機構名稱

　機構地址

　聯(lián)防聯(lián)控所屬街道

　聯(lián)系人及電話

　聯(lián)防聯(lián)控所屬社區(qū)

　聯(lián)系人及電話

　對口醫(yī)療機構

　聯(lián)系人及電話

　機構負責人（法人）

　值班電話

　聯(lián)絡員

　聯(lián)系方式

　教職員工總?cè)藬?shù) 復工人數(shù) 因疫情不能復工人數(shù) 其它原因不能復工人數(shù)

　 學員總?cè)藬?shù) 參訓學員人數(shù) 因疫情不能參訓人數(shù) 因其它原因不能參訓人數(shù)

　 線下培訓計劃情況（學員類別、復課時間、分批、分層、分班錯峰情況）

　落實新冠肺炎疫情防控措施清單 □ 是

　□ 否 區(qū)新冠肺炎疫情防控指揮部學生返校工作專班評估驗收意見（是否符合學生返校條件和整改具體項目）：

　（蓋章）

　 年

　 月

　 日

　市新冠肺炎疫情防控指揮部學生返校工作專班審批意見：

　 （蓋章）

　 年

　 月

　 日 備注：1.因疫情不能返工或參訓人數(shù)為：深圳以外返回居住地后（或疫情高發(fā)地區(qū)（含境內(nèi)、外））居家隔離不足 14 天;確診病人，疑似病人;正在實施醫(yī)學觀察的無癥狀感染者、密切接觸者、治愈出院確診病人。2.本表由機構填寫，報區(qū)學生返校專班評估驗收合格后，連同附件 3 報市學生返校專班。

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