XX 學院實驗室使用申請表 （教師用表）

　申請人姓名

　所在學院

　聯(lián)系電話

　實

　驗

　室

　申請使用期限

　年

　月

　日

　——

　 年

　月

　日 第

　節(jié)至第

　 節(jié) 批準使用期限

　 年

　月

　日

　——

　 年

　月

　日 項目（論文）名稱或課程名稱

　指導教師或任課教師

　使 用 承 諾 1、在使用實驗室過程中嚴格遵守實驗室相關管理規(guī)章制度，尤其是安全管理制度； 2、服從實驗室管理人員的安排，不影響實驗教學的正常進行； 3、遵守實驗室各儀器之操作規(guī)則，對設備善加維護；如果實驗中不當操作引起器材設備損壞，須負維修及賠償責任，并立即告知實驗管理人員； 4、實驗過程所需的易耗品，須經實驗管理人員同意方可使用； 5、教師和實驗技術人員嚴格要求學生按實驗須知和規(guī)程操作，精心指導，保證做到安全實驗，防止事故發(fā)生。

　6、在使用實驗室上課期間，指導教師不得離開實驗室。

　 申請人簽字：

　 年

　月

　日

　是否開通門禁 □否 □是

　一卡通號________________________ 所需儀器與材料

　學 院 意 見

　負責人簽字：

　 年

　月

　 日 實驗室主任意見

　 負責人簽字：

　 年

　月

　 日 注：本表一式二份，分別由實驗室、所在學院留存。

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