改革的進展和現(xiàn)狀

　　我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（下簡稱醫(yī)改）自1997年全國第一次衛(wèi)生工作大會推出《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》開始啟動，已歷5年之久。在此期間，中央政府幾乎每年都出臺重大的改革推進措施，如1998年底的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，2000年初的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制體制改革的指導(dǎo)意見》（即醫(yī)改14條），2001年年初和年中又先后兩次在上海和青島召開基本醫(yī)保和醫(yī)改工作大會，正式提出和強調(diào)了“同步推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革”的戰(zhàn)略舉措。這期間還陸續(xù)出臺了幾十項配套措施，其中涉及醫(yī)保的約10項；
涉及醫(yī)療衛(wèi)生的約9項；
涉及藥品流通和藥品醫(yī)療服務(wù)價格的約17項；
涉及醫(yī)院內(nèi)部改革的約2項；
涉及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有2項。在這些措施中，最為人熟知的大概有“醫(yī)�；�金的屬地化管理”、“醫(yī)保定點醫(yī)院和定點藥店管理”、“醫(yī)療機構(gòu)分類管理”、“藥品分類管理”、“藥品價格管理”以及爭議最大的“醫(yī)藥分開核算”和“藥品集中招標(biāo)采購”等。政策的密度和頻率之高，實屬罕見。它體現(xiàn)了政府決策層順乎民意的改革決心。

　　仔細(xì)學(xué)習(xí)這些文件，我們不難發(fā)現(xiàn)中央政府這場改革攻堅戰(zhàn)的思路：先是企圖建立醫(yī)保制度控制飛漲的城鎮(zhèn)醫(yī)療費用，以緩解傳統(tǒng)公費和勞保以及城市新增非保險人群醫(yī)療支出的壓力；
后來發(fā)現(xiàn)如果醫(yī)療機構(gòu)的補償不足，就難以實現(xiàn)降低醫(yī)療費用的目標(biāo)，于是又明確提出醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制的改革，指望扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的機制從而降低醫(yī)療費用。

　　但遺憾的是，所有這些改革措施所收效果并不十分理想。除極少數(shù)大城市外，基本醫(yī)療保險的覆蓋面推廣緩慢，目前還不足30%；
雖然再三降價和招標(biāo)采購，藥品價格依然高居不下；
醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量沒有明顯提高，醫(yī)患糾紛頻仍；
大型綜合醫(yī)院和�？平虒W(xué)醫(yī)院依然人滿為患，而一二級醫(yī)療機構(gòu)和非衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)院診所卻門庭冷落；
醫(yī)生的處方藥藥方依然難以流入社會藥房，而后者卻不受控制的出售處方藥。

　　癥結(jié)何在

　　現(xiàn)代醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的特征，是隨著疾病譜變化（如慢性病比重加大）和診療制藥技術(shù)的發(fā)展，在醫(yī)、患和第三付費方之間形成了日益復(fù)雜的多重委托代理關(guān)系，即病人作為委托者，其就醫(yī)吃藥的選擇，不但要依賴門診醫(yī)生和�？漆t(yī)生的建議；
而且還要依賴第三付費方（如醫(yī)療保險機構(gòu)）對醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的集體選擇，以及接受其醫(yī)療費用的約束。在這種結(jié)構(gòu)下，如果第三付費方的費用約束軟化，就會因醫(yī)方的需求誘導(dǎo)和患者的道德風(fēng)險，使醫(yī)療費用難以控制，最終導(dǎo)致醫(yī)療保險市場的逆向選擇（即市場空白）。

　　發(fā)達(dá)國家解決這一問題的方法主要有兩種：英國雖然通過稅收提供全民健康計劃，但近20年來卻積極探索“內(nèi)部市場”模式，通過擴大全科醫(yī)生的利益和代理權(quán)，在醫(yī)生和醫(yī)院以及醫(yī)院和醫(yī)院之間的引入有效競爭，控制醫(yī)療費用。美國自1960年代建立老人和窮人的醫(yī)療救助計劃以來，并沒有走全民保健計劃的路子，而是積極鼓勵競爭性的健康維護組織，通過它們吸收低風(fēng)險人群作為會員，然后集體地同醫(yī)療服務(wù)提供者簽約，由此帶動后者之間的競爭，同時建立會員人頭預(yù)付制度，有效地控制了醫(yī)療費用的增長。

　　我國改革前的醫(yī)療付費機制，在城鎮(zhèn)是采取公費醫(yī)療（針對黨政機關(guān)和事業(yè)單位職工）和勞保醫(yī)療（針對國有和集體所有制企業(yè)職工）。改革以來，由于財政日益緊張和公有制企業(yè)效率低下，傳統(tǒng)的軟預(yù)算約束的付費機制已經(jīng)難以滿足這兩類人群的醫(yī)療需求。同時，民營經(jīng)濟的發(fā)展和城市流動人口的急劇增加，也對建立新的醫(yī)保制度形成了壓力。在此情況下才有了建立基本醫(yī)療保險制度，將所有城鎮(zhèn)人口都納入醫(yī)療保險的計劃。

　　但問題在于，我國基本醫(yī)療保險基金的籌集和管理采取的是政府獨家壟斷的方式，即費用（除了黨政機關(guān)和事業(yè)單位職工及其退休人員主要由財政支付）雖然由企業(yè)和個人按比例交納，但報銷渠道只有社會勞保部門一家。因此非公有制企業(yè)及其職工以及效益好的國有企業(yè)，因擔(dān)心上繳費用用以補貼虧損的國有企業(yè)，同時又不信任政府醫(yī)保機構(gòu)的管理，自然不愿意加入此類基本醫(yī)療保險。

　　與此同時，由于絕大部分醫(yī)療機構(gòu)目前仍屬于事業(yè)單位，其日常開支和發(fā)展理應(yīng)由財政負(fù)擔(dān)。但實際情況是，政府財政對醫(yī)療機構(gòu)的補償甚至不及后者日常開支的10%，而醫(yī)務(wù)人員的名義收入水平又由政府物價部門嚴(yán)格控制。由此形成嚴(yán)重和廣為詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)型替代補償機制。

　　使這種弊端叢生的替代補償機制更加惡性循環(huán)的又一制度因素，在于我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的極度不完善。至盡為止，我國絕大部分城鎮(zhèn)地區(qū)，不但缺乏獨立行醫(yī)的社區(qū)全科醫(yī)生，而且，本來可以承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一、二級區(qū)域中心醫(yī)院和分散在各企事業(yè)單位的醫(yī)院和診所，因為醫(yī)療保險覆蓋不及和缺乏有效的轉(zhuǎn)診制度，其資源被大量閑置。其結(jié)果是，本來可以在社區(qū)就診的80%的患者（大都是常見病和慢性病），被迫流向得天獨厚的大中型綜合和專科醫(yī)院，使醫(yī)療和藥品費用的控制成為神話。

　　如何調(diào)整改革思路

　　醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)其實是一個可競爭的產(chǎn)業(yè)，其微觀基礎(chǔ)完全可以由各種所有制的營利或非營利性組織構(gòu)成（在美國的醫(yī)療機構(gòu)中，民間非營利性的占60%，民間營利性的占30%，而政府非營利性的只占10%）。但醫(yī)療機構(gòu)間的有序競爭，卻有賴于醫(yī)療保險機構(gòu)的多元化及其之間的競爭。通過吸收會員的競爭，醫(yī)保機構(gòu)才能借助其網(wǎng)絡(luò)規(guī)模優(yōu)勢，在與醫(yī)療機構(gòu)之間的價格和質(zhì)量談判中取得優(yōu)勢地位，反之，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更多的病源，才有動力提供物美價廉的醫(yī)療服務(wù)。

　　這種產(chǎn)業(yè)模式尤其值得我國借鑒。其主要理由在于，我國的公共財政實力薄弱，公共財政體制不健全，以及我國政府的公共事務(wù)管理水平不足。與其讓一個只承擔(dān)極少數(shù)社會優(yōu)勢群體醫(yī)療保障的政府承辦全社會的基本醫(yī)保，還不如開放醫(yī)保市場，鼓勵在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入民間自組織的會員性醫(yī)療保險機構(gòu)（如大型企業(yè)集團自辦保險），打破由政府獨家運作醫(yī)療保險的壟斷局面，讓社會各群體自由選擇競爭性的基本醫(yī)療保險組織。政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要功能，應(yīng)該主要集中財力和借助財政轉(zhuǎn)移支付，解決醫(yī)療服務(wù)公平性和可及性的問題，讓城市的低收入人群和落后地區(qū)的廣大農(nóng)民盡早得到基本醫(yī)療服務(wù)。同時建立適度的監(jiān)管體制，保證競爭性的醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)競爭產(chǎn)業(yè)有序競爭。

　　同樣重要的是，要加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。把80%的患者截留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)，是大幅度抑制醫(yī)藥費用上漲的釜底抽薪之舉。而建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的“牛鼻子”在于：第一，鼓勵醫(yī)生從醫(yī)院分離出來，同時大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，由此形成獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生市場；
第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體開辦社區(qū)醫(yī)療診所，社區(qū)診所可以是新設(shè)立的，也可以在現(xiàn)有社區(qū)性醫(yī)療機構(gòu)（如區(qū)級中心醫(yī)院、廠礦事業(yè)單位醫(yī)院等）的基礎(chǔ)上，通過產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，形成以執(zhí)業(yè)醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院；
第三，積極放開民間資本進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，使其達(dá)成與獨立醫(yī)生的結(jié)合，同時鼓勵民間對社區(qū)醫(yī)院的捐助；
第四，醫(yī)生獨立診所和民間資本進入的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，可以按照醫(yī)療機構(gòu)分類管理的辦法加以梳理；
第五，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)必須納入基本醫(yī)療保險體系。

　　在此基礎(chǔ)上，專科醫(yī)院、住院醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院才能恢復(fù)其本來面目，同時必然與社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)建立良性的轉(zhuǎn)診制度；
也不排除它們之間展開橫向一體化聯(lián)合，最終形成若干寡頭競爭性的大型醫(yī)療服務(wù)集團，從而盤活醫(yī)療資源存量，既緩解目前大醫(yī)院的壓力，又把瀕臨死亡的社區(qū)醫(yī)院救活。

　　這樣，醫(yī)療服務(wù)提供方的補償就將形成多元渠道，藥品和醫(yī)療服務(wù)的價格也能夠借助管理下的有序競爭，逐漸達(dá)到稍高于市場邊際價格的水平，由此實現(xiàn)政府、保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和患者之間多贏的有利局面，三項醫(yī)改聯(lián)動推進的改革才能真正完成其歷史使命。

　　由此進一步建議，采取公開透明的方式，盡快組織力量研究和起草一部綜合性的醫(yī)療改革法案，以綜合目前政府多頭管理下的難以協(xié)調(diào)的改革政策，保證全方位開放市場和引入競爭條件下的醫(yī)改順利進行。

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