王前強(qiáng)：重鑄共容利益，建構(gòu)激勵(lì)相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制
發(fā)布時(shí)間:2020-05-28 來源: 幽默笑話 點(diǎn)擊： 
摘要：建構(gòu)科學(xué)的制度機(jī)制，關(guān)鍵是要處理好信息有效性和激勵(lì)相容的問題；
中國醫(yī)改成效不高的根本原因在于改革的制度設(shè)計(jì)沒有解決好激勵(lì)相容的問題；
建構(gòu)適合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的關(guān)鍵是重建共容利益，建立起可以激勵(lì)政府的政治激勵(lì)機(jī)制和可以激勵(lì)醫(yī)生降低衛(wèi)生服務(wù)成本的制度，因?yàn)檎侵贫鹊墓┙o者和市場的監(jiān)督者，而醫(yī)生則是衛(wèi)生資源配置的關(guān)鍵中的關(guān)鍵。隨著激勵(lì)制度相容制度的建立，政府、醫(yī)生、病人和制藥企業(yè)等主體在新制度的框架下追求自己的利益，會同時(shí)促進(jìn)社會目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。重新把健康權(quán)與衛(wèi)生事業(yè)變成為我們每一個(gè)人都享有并為之改善而努力奮斗的事業(yè)。
關(guān)鍵詞：激勵(lì)相容 醫(yī)藥衛(wèi)生體制 共容利益
中央政府、醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和病人等多種主體之間利益相互沖突，特別是社會利益與醫(yī)藥從業(yè)人員個(gè)人利益的嚴(yán)重對立，這是今日中國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的突出特點(diǎn)。一個(gè)典型例證是哈爾濱的天價(jià)醫(yī)藥案曝光后，造成最引人注目的現(xiàn)象是醫(yī)院與社會的對立，醫(yī)務(wù)人員與媒體的對立，以及醫(yī)務(wù)人員和病人之間的對立。這是社會大眾與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之間的關(guān)系日趨緊張，衛(wèi)生改革的宏觀政策目標(biāo)不清，政策制度設(shè)計(jì)沒有解決好激勵(lì)相容的問題，媒體將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)生長期“妖魔化”的必然結(jié)果。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是項(xiàng)錯(cuò)綜復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，涉及多種社會利益關(guān)系的調(diào)整，如果缺乏激勵(lì)相容的改革制度模式設(shè)計(jì)，改革過程和改革效果都難以保證。
對中國醫(yī)改成效不高的結(jié)論，除了個(gè)別行政部門外，爭議不多。但對于改革不夠成功的原因則充滿爭論。葛延風(fēng)⑴等認(rèn)為醫(yī)改失敗是因?yàn)楦母镞`背了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，過分強(qiáng)調(diào)市場化導(dǎo)向；
黨國英⑵等則針鋒相對地提出改革的不成功是因?yàn)檎畨艛嗟膫问袌龌?br>汪丁�、且霉说睦碚�，提出無論是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和市場經(jīng)濟(jì)都可能是有效的，但一旦將兩者混合，則可能是最壞的組合，市場機(jī)制因?yàn)檎畽?quán)力的梗阻而無法發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，政府則以市場化為借口，誤解了市場化，進(jìn)而在籌資和監(jiān)管方面卸責(zé)，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。不僅如此，汪丁丁還把激勵(lì)問題作為非常重要的視角引入了我國醫(yī)療改革的分析中去。我國的學(xué)者對醫(yī)藥衛(wèi)生的美國模式有許多的誤讀，認(rèn)為在美國“看病貴”，美國模式是失敗的模式。實(shí)際上并非如此。不僅美國的醫(yī)生整體水平世界最高、收入最高，也很受尊敬，醫(yī)患關(guān)系和諧；
美國的醫(yī)療技術(shù)和制藥技術(shù)世界最高，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)是美國GDP的最大貢獻(xiàn)部門。而且其醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械和藥品的出口給美國帶來了大量的外匯收入。當(dāng)然美國的衛(wèi)生總費(fèi)用也是世界最高的，但高投入帶來高產(chǎn)出，符合資源帕累托有效配置的標(biāo)準(zhǔn)，這本身并沒有大的問題。美國模式令人詬病的一個(gè)重要方面是其醫(yī)療保險(xiǎn)沒有覆蓋全民，但美國的華裔醫(yī)師王澄⑷指出，美國沒有被醫(yī)保體系覆蓋的絕對不是窮人和弱勢群體，而是一些年輕人和有錢人，因?yàn)樗麄冇X得花錢買醫(yī)保不合算。因此，王紹光⑸認(rèn)為中國衛(wèi)生得了美國病的看法似乎是草率的。
筆者認(rèn)為，中國醫(yī)改成效不高的根本原因在于改革的制度設(shè)計(jì)沒有解決好激勵(lì)相容的問題。20世紀(jì)30年代、30年代，在科爾奈、蘭格與米塞斯、哈耶克等關(guān)于社會主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)是否具有有效性的大論戰(zhàn)的背景下以及其后社會主義國家的發(fā)展實(shí)踐中，一種關(guān)于經(jīng)濟(jì)機(jī)制的理論得以產(chǎn)生和發(fā)展起來。這種理論與一般的經(jīng)濟(jì)理論機(jī)制給定的出發(fā)點(diǎn)完全相反，它是在已知目標(biāo)既定的條件下，求解最優(yōu)的到達(dá)路徑即探討什么樣的經(jīng)濟(jì)機(jī)制可以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的問題。美國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家、科學(xué)院院士利奧•赫維茲在上世紀(jì)70年代對經(jīng)濟(jì)機(jī)制理論做了開創(chuàng)性研究。在他那里，概括地說，經(jīng)濟(jì)機(jī)制理論所討論的問題是：對于任意給定的一個(gè)目標(biāo)，在自由選擇、自愿交換的分散化決策條件下，能否并且怎樣設(shè)計(jì)一個(gè)經(jīng)濟(jì)機(jī)制（即制定什么樣的方式、法則、政策條令、資源配置等規(guī)則），使得經(jīng)濟(jì)活動(dòng)參與者的個(gè)人利益和設(shè)計(jì)者既定的目標(biāo)一致。
除了效率標(biāo)準(zhǔn)，評估一個(gè)經(jīng)濟(jì)制度安排好壞的另外一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)就是看它是否激勵(lì)相容。激勵(lì)問題在每一個(gè)社會經(jīng)濟(jì)單位中都會出現(xiàn)。怎樣將自利、互利和社會利益有機(jī)地結(jié)合起來呢?那就是激勵(lì)相容。田國強(qiáng)認(rèn)為：“所謂激勵(lì)相容就是使自利的個(gè)人和人們之間的互利統(tǒng)一起來，使得每人在追求其個(gè)人利益時(shí)，同時(shí)也達(dá)到了其制度安排設(shè)計(jì)者所想要達(dá)到的目標(biāo)。”⑹一個(gè)好的經(jīng)濟(jì)制度安排就是要看它是否給自利的個(gè)人以激勵(lì)，使他們客觀為社會而工作。盡管經(jīng)過20多年的改革，中國仍然還有許多衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策和規(guī)則不是激勵(lì)相容的。激勵(lì)相容是一個(gè)非常重要的經(jīng)濟(jì)概念，在最近三十年已成為現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)中一個(gè)核心概念，是任何經(jīng)濟(jì)體制都需要具有的性質(zhì)。能否提供激勵(lì)相容是檢驗(yàn)一個(gè)經(jīng)濟(jì)機(jī)制的基本標(biāo)準(zhǔn)。除激勵(lì)相容之外，還要看運(yùn)行經(jīng)濟(jì)機(jī)制的代價(jià)，看是否是信息有效，有較小的制度成本和經(jīng)濟(jì)交易成本等。因篇幅所限，本文主要研究中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策的激勵(lì)相容問題，其他方面將另文論述之。
一、激勵(lì)不相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制及其危害
在政策設(shè)計(jì)過程當(dāng)中，有兩個(gè)因素要考慮：一個(gè)是參與約束，就是政府和社會都有積極性提供醫(yī)療服務(wù)；
另一個(gè)是激勵(lì)相容約束，就是說，上面制定政策時(shí)必須考慮下面的對策，政策不能使醫(yī)生、醫(yī)院、藥廠等方面的行為與我們的目標(biāo)背道而馳。因?yàn)橹贫仍O(shè)計(jì)的政府行政部門獨(dú)斷性缺陷，較少兼顧改革牽涉各方的利益，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的相關(guān)方利益，從改革前的基本相容，逐步滑入不相容甚至對立的深淵。
1、中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制從激勵(lì)基本相容到不相容的漸變
總體來說，改革開放前的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度在政府投入和監(jiān)管到位的制度保障的條件下是基本符合激勵(lì)相容原理，醫(yī)患關(guān)系比較協(xié)調(diào)，是比較有成效的。回溯醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革歷程，其實(shí)我國衛(wèi)生改革的危機(jī)征兆早已出現(xiàn)。最早可以追朔到1986年出現(xiàn)“維護(hù)醫(yī)院秩序”的問題。1998年8月，《光明日報(bào)》發(fā)表“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)如何走出困境”的署名文章，引起激烈爭論。需要指出的是，1990年代后期有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革失敗、困境、醫(yī)患關(guān)系緊張激烈爭論，并未引發(fā)像2005年那么廣泛、激烈和深層次的社會性反思與爭論。這種現(xiàn)象既說明1998年之前的衛(wèi)生改革基本局限于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)體制改革，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)、藥品生產(chǎn)流通體制改革、農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè)五項(xiàng)體制改革沒有聯(lián)系起來，激勵(lì)相容的問題沒有進(jìn)入改革者的視野之中，制度的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是孤立進(jìn)行的；
又說明有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革問題的探討基本局限于衛(wèi)生系統(tǒng)或行業(yè)內(nèi)部，公眾和社會各界較少關(guān)注和參與衛(wèi)生改革，公眾尚未形成明確、系統(tǒng)有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的社會共識，更談不上為自己爭取合法利益。2003年SARS疫情的最大社會貢獻(xiàn)之一是“突然”喚醒人們已有公共衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生意識，從此，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各主體開始進(jìn)入一個(gè)利益公開博弈的緊張時(shí)期。職業(yè)“醫(yī)鬧”的出現(xiàn)標(biāo)志著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的激勵(lì)不相容的問題已經(jīng)非常嚴(yán)重。
2、偽市場化與醫(yī)院成本倒逼機(jī)制的形成。完全的市場經(jīng)濟(jì)或計(jì)劃經(jīng)濟(jì)都有一個(gè)較好的激勵(lì)相容的自洽機(jī)制，但一旦混合，問題就相當(dāng)復(fù)雜了。中國的醫(yī)改表面是以市場化為取向的，但一些實(shí)際的政策恰恰是反市場的，這很容易導(dǎo)致激勵(lì)不相容。其中最為突出的是過分苛嚴(yán)的醫(yī)院準(zhǔn)入制度和醫(yī)生勞務(wù)價(jià)格的行政控制制度實(shí)際上已經(jīng)把市場機(jī)制置于困境之中！如果醫(yī)院有權(quán)提高自己的勞務(wù)價(jià)格，獲得補(bǔ)償，醫(yī)生絕對不會愿意充當(dāng)藥商的幫兇，損害自己的榮譽(yù)！中國醫(yī)改的最大改變實(shí)際上只是把原來由政府支付的衛(wèi)生費(fèi)用轉(zhuǎn)而由老百姓自己支付而已，而且因?yàn)楸O(jiān)管不力，促成了醫(yī)藥領(lǐng)域的空前亂象。比如為解決政府對醫(yī)院財(cái)政投入日益減少而設(shè)計(jì)的藥品加成制度直接導(dǎo)致并加劇了醫(yī)患對立，催生了醫(yī)院成本的倒逼機(jī)制，近年來，因民憤太大，發(fā)改委啟動(dòng)了多次藥品降價(jià)政策，但因?yàn)闆]有考慮到與醫(yī)院利益的相容性，同時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革，結(jié)果遭到了醫(yī)院無形和有形的抵制，至今沒有看到明顯改善的跡象。醫(yī)療服務(wù)體制改革的沒有解決激勵(lì)相容問題是“醫(yī)院成本倒逼效應(yīng)”進(jìn)一步擴(kuò)大的重要原因。醫(yī)療服務(wù)體制改革作為一種國家主導(dǎo)的強(qiáng)制性制度變遷，其制度變遷成本必須有一個(gè)合理分?jǐn)�、償付的途徑，才能保證制度變遷的順利進(jìn)行和最后成功。但是，和我國已經(jīng)進(jìn)行的其他漸進(jìn)式改革措施一樣，國家在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)體制改革決策時(shí)，更多地表現(xiàn)出“權(quán)宜之計(jì)”和“摸著石頭過河”的過渡性特征，對醫(yī)療服務(wù)體制改革的制度變遷成本認(rèn)識不足，結(jié)果不僅使醫(yī)療服務(wù)體制改革本身舉步維艱，同時(shí)也促使“醫(yī)院成本倒逼效應(yīng)”進(jìn)一步擴(kuò)大。醫(yī)院的成本支出是剛性的，政府的投入少了，就必須從別的途徑增加收入。于是乎，“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢養(yǎng)醫(yī)”等不良機(jī)制和現(xiàn)象應(yīng)運(yùn)而生，愈演愈烈！一般而言，制度變遷成本的分?jǐn)偪刹捎米冞w成本制度化、變遷成本由政府墊支、變遷成本向外轉(zhuǎn)移、變遷成本向后推移等辦法。令人遺憾的是，在醫(yī)療服務(wù)體制改革中，這些辦法要么準(zhǔn)備不足，要么無法實(shí)行，結(jié)果迫使醫(yī)院只有走“吃病人”這一條路。面向市場化的改革本身沒有問題，但是以市場化為由，在公民健康問題上嚴(yán)重卸責(zé)的政府，在全世界并不多見。
3、利益相關(guān)方的對立與“擇劣機(jī)制”的形成。中國以壟斷條件下的商業(yè)化為走向的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，最終導(dǎo)致了醫(yī)院“擇劣機(jī)制”的形成。政府本身也是一個(gè)“自利”的組織，在現(xiàn)實(shí)的制度約束條件下就很容易形成一種反向激勵(lì)機(jī)制：政府心目中的好醫(yī)院是少投入或不投入，但醫(yī)院效益連年高速增長的醫(yī)院，但這種醫(yī)院往往是亂收費(fèi)較為嚴(yán)重的醫(yī)院，是老百姓心目中的壞醫(yī)院；
而安分守己，嚴(yán)格按規(guī)定經(jīng)營的醫(yī)院可能連年陷入經(jīng)濟(jì)困境，朝不保夕，政府視為嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，但老百姓卻往往認(rèn)為這樣的醫(yī)院才是真正的好醫(yī)院。依此邏輯，一個(gè)院長心中的好醫(yī)生是開大處方、亂檢查，最能掙錢的醫(yī)生，而少開藥、少開住院單、檢查單的醫(yī)生則是一個(gè)不好的醫(yī)生。這與老百姓心目中的好醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)完全是相反的。因?yàn)閺纳鐣驼慕嵌葋砜�，低收費(fèi)、高療效，醫(yī)療總費(fèi)用下降等指標(biāo)是衡量醫(yī)院管理好壞的主要指標(biāo)，但這恰恰與醫(yī)院的利益形成根本的矛盾。在政府的衛(wèi)生投入大幅減少的今天，醫(yī)務(wù)人員高收入的主要來源只能是市場，來源于患者。在醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格被嚴(yán)格控制的條件下，醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)壓力和院長的行政壓力下，不得不成為藥品和檢查器材經(jīng)銷商的幫兇！因?yàn)橥ㄟ^賣藥、賣器材和多收檢查、檢驗(yàn)費(fèi)的途徑獲取高額收入才是政策允許、現(xiàn)實(shí)可行的通路。近幾年來，政府出籠了許多的治理政策，但因?yàn)闆]有考慮到激勵(lì)相容的問題，實(shí)際上絕大部分的措施都停留在表面上，根本無法實(shí)施。同時(shí)一個(gè)更嚴(yán)重的后果逐步出現(xiàn)了，好醫(yī)院、好的醫(yī)院管理者、好的醫(yī)生和好的藥品生產(chǎn)者都有被“擇劣機(jī)制”淘汰掉的危險(xiǎn)，剩下的部分都可能是主動(dòng)或被動(dòng)地“吃人”的壞人。這才是整個(gè)社會的悲劇。最近出現(xiàn)的幾個(gè)“逆淘汰”現(xiàn)象如不開大處方的醫(yī)生收入不如門衛(wèi)⑺、借錢給病人看病的醫(yī)生被辭退⑻和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的好藥市場難覓等事件給我們敲響了沉重的警鐘！
因?yàn)榧?lì)不相容，中國20多年的改革基本是不成功的，效果越來越差，健康平等和健康公平議題格外尖銳突出，健康照顧與醫(yī)療保險(xiǎn)已成為制度性不平等的根源。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍越來越小，醫(yī)療資源浪費(fèi)閑置問題突出，城鄉(xiāng)居民兩周患病率不降反升，應(yīng)就診、應(yīng)住院而未就診、未住院比例不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用增長幅度遠(yuǎn)超過百姓承受能力，城鄉(xiāng)居民健康狀況的差別擴(kuò)大，健康不平等與不公平的問題突出，因病致貧、因病返貧和醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛不斷增多，出現(xiàn)“上不滿意、下不滿意，衛(wèi)生部門自己也不滿意”的改革結(jié)果，衛(wèi)生體制改革成為幾乎沒有“受益者”的改革。
二、建構(gòu)激勵(lì)相容的醫(yī)藥管理體制的前提和基本原則
�。ㄒ唬┕踩堇娲嬖谑墙�(gòu)好制度的前提
良好制度的產(chǎn)生與確立的前提是存在共容利益。任何改革都是利益的重新調(diào)整，問題的關(guān)鍵在于如何讓既得利益者制定出消解自己特權(quán)的制度呢？一種好出路是設(shè)計(jì)出激勵(lì)相容的制度。這種制度的特點(diǎn)是特權(quán)階層為維護(hù)自身利益而采取的行動(dòng)恰恰有利于民眾。此種制度出現(xiàn)的前提是特權(quán)階層和民眾之間出現(xiàn)了“共容利益”。奧爾森對共容利益給出如下解釋：“如果某位理性地追求自身利益的個(gè)人或某個(gè)擁有相當(dāng)凝聚力和紀(jì)律的組織能夠獲得該社會所有產(chǎn)出增長額中相當(dāng)大的部分，并且同時(shí)會因該社會產(chǎn)出的減少而遭受極大的損失，則該個(gè)人或組織在此社會中便擁有一種共容利益。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)
”⑼這種共容利益激勵(lì)所涉及的人關(guān)心并努力提高全社會的產(chǎn)出水平。就是說，擁有共容利益者的利益的實(shí)現(xiàn)，不僅是力求獲得現(xiàn)有社會產(chǎn)出的更大份額，而且還需要擴(kuò)大社會的總產(chǎn)出。共容利益理論說明繁榮、民主和法治的出現(xiàn)實(shí)際上是特權(quán)階層維護(hù)自身利益進(jìn)行改革的副產(chǎn)品。共容利益理論給轉(zhuǎn)軌國家提供了希望，但是卻很渺茫。因?yàn)槊裰鳌⒎ㄖ�、公平競爭的社會變革是有悖于特�?quán)集團(tuán)利益的，趨向善治的過程是特權(quán)利益被消解的過程，也是其在產(chǎn)出中所占份額下降的過程。這說明特權(quán)階層的出現(xiàn)，使制度變革本身很難趨向于使公共福利最大化。這正是任何一個(gè)轉(zhuǎn)軌國家都必須面對的重大挑戰(zhàn)。因?yàn)槭袌鰴C(jī)制在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的易失靈性質(zhì)，所以，如何在此領(lǐng)域重建共容利益是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。
�。ǘ┙�(gòu)激勵(lì)相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)堅(jiān)持的基本原則
著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家雅諾什•科爾奈教授和翁笙和教授提出了衛(wèi)生改革的九條原則⑽，強(qiáng)調(diào)了個(gè)人自主權(quán)、一致性、競爭性、對效率的激勵(lì)與和諧增長等改革理念。這對于我國的衛(wèi)生改革具有重大的啟示意義。結(jié)合中國的實(shí)際，筆者認(rèn)為堅(jiān)持以下幾個(gè)基本原則對構(gòu)建激勵(lì)相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制至關(guān)重要。
1、人人平等的健康保障原則。生命健康權(quán)是人的最基本的權(quán)利,理所當(dāng)然地受到現(xiàn)行憲法和一系列相關(guān)法律的保護(hù)。充分保障這一權(quán)利,建立具有適當(dāng)程度的公共福利性的醫(yī)療制度和社會保障制度,使每一位居民,不論其經(jīng)濟(jì)能力如何,都能得到相當(dāng)質(zhì)量的必要的醫(yī)療服務(wù),是政府在憲法上的責(zé)任。不應(yīng)當(dāng)將健康權(quán)僅僅理解為保持健康的權(quán)利。健康權(quán)應(yīng)該理解為一種“享受各種設(shè)施、物品、服務(wù)和條件以獲得最高可能達(dá)到的健康標(biāo)準(zhǔn)”的權(quán)利。健康權(quán)是一種包含內(nèi)容很多的權(quán)利，不僅包括及時(shí)和適當(dāng)?shù)谋＝�，也包括健康的�?nèi)在決定因素，比如：獲得安全水源和衛(wèi)生條件、健康的職業(yè)和環(huán)境條件、健康信息和教育等的條件和機(jī)會。政府和社會有一個(gè)確保最低限度基本健康權(quán)水平的核心義務(wù)。堅(jiān)持人人平等的健康發(fā)展理念是鑄造共容利益的重要前提。
2、公共福利性原則。改革開放以前，中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)是非常明確的“社會福利”性質(zhì)定位。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實(shí)踐困境和理論政策困境的主要根源在于衛(wèi)生服務(wù)定性出了問題。強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共福利性質(zhì)的原因是多方面的，諸如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織的結(jié)構(gòu)功能和體系運(yùn)作的封閉性、保守性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)天然傾向自然壟斷性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高專業(yè)性與技術(shù)密集，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息不對稱和醫(yī)患關(guān)系不平等，病人選擇范圍和選擇能力有限，福利性醫(yī)療服務(wù)與商業(yè)性藥品服務(wù)高度相互交織，身心疾病特征和身心健康狀況的無可替代性，影響疾病、健康和健康的社會決定因素眾多，人類健康需要結(jié)構(gòu)與層次的變化，身心健康與個(gè)人福利、社會福利、生活質(zhì)量的密切關(guān)系。這些因素都直接或間接地決定了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共福利性。
3、政府盡責(zé)原則。政府盡責(zé)不同于政府主導(dǎo)，所謂政府盡責(zé)就是政府投入應(yīng)負(fù)擔(dān)衛(wèi)生總費(fèi)用的必要部分，監(jiān)管嚴(yán)格到位，功能決不越位，避免尋租行為。一個(gè)能保障國民充分的“健康人權(quán)”，讓國民能免于“患病危機(jī)”之恐懼的政府，才是一個(gè)負(fù)責(zé)、成功的政府。有一種選擇，就是對現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保障制度作一個(gè)徹底的“翻盤”，回到政府“全包”的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障一體的服務(wù)體制來。這樣，醫(yī)院和醫(yī)生“花錢”肯定會仔細(xì)多了，但又會有效率低下、服務(wù)不足等許多別的問題出來。因此，政府主導(dǎo)的方向值得斟酌。以杜樂勛⑾教授為負(fù)責(zé)人的“中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告”課題組推出2006年《醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書》認(rèn)為，中國“醫(yī)改”確實(shí)造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下等諸多問題，但是其原因并非如國研中心去年的研究所言是推行“市場化”惹的禍，而是政府投入“缺位”、監(jiān)管“不到位”和功能“越位”造成的。筆者不同意政府主導(dǎo)，主要是考慮到“大政府”模式的危險(xiǎn)，“大政府”模式面臨的第一大困難，就是巨大的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政壓力。第二個(gè)也是容易被忽略的困難，是出于公益考慮的政府干預(yù)，很有可能在干預(yù)市場的同時(shí)也抑制了社會參與解決醫(yī)療問題的能力和作用。
4、信息有效性原則。第三方購買者的有效作為是糾正信息失靈、完善醫(yī)保制度中最為重要的技術(shù)問題。我國現(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的兩大問題，即醫(yī)保繳納的強(qiáng)制力差，以及未能在醫(yī)療服務(wù)市場中充當(dāng)有力的第三方購買者這一重要角色。已經(jīng)成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的軟肋。從各國經(jīng)驗(yàn)來看，無論是英國的國家健康保險(xiǎn)（NHS）模式，還是德國的法定社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式，抑或是美國的自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)模式，考慮到單個(gè)患者的議價(jià)能力太弱，因此大多采取患者先行得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（公司）負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判醫(yī)療費(fèi)用的支出。借第三方購買者的支付角色扭轉(zhuǎn)醫(yī)療服務(wù)市場中的信息不對稱狀況，避免阿羅（K.Arrow）所指出的“健康風(fēng)險(xiǎn)的客觀存在和市場失靈”問題。在信息嚴(yán)重不對稱的醫(yī)藥市場中，需要有家庭醫(yī)師好像律師那樣保護(hù)消費(fèi)者病人和籌資人政府保險(xiǎn)局的利益。但我國現(xiàn)在沒有“醫(yī)療律師制度”。也沒有“醫(yī)療費(fèi)用的守門人”。因此，第三方購買者的存在并有效地作為就顯得異常重要。
5、醫(yī)療服務(wù)供給低成本的原則。
中國是一個(gè)窮國，看病貴的問題民怨最大，因此，堅(jiān)持低成本的醫(yī)療供給導(dǎo)向是十分必要的。在這方面我國有過成功的先例；
現(xiàn)在社會條件改變了，但加強(qiáng)醫(yī)院成本管理和藥品生產(chǎn)和流通管理，讓公民得到可及性強(qiáng)的醫(yī)藥服務(wù)仍然具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)院是非贏利的，可以不管盈利，但成本的核算和控制是必須要管好的。否則，無論政府和社會投入多少資金，都可能無法解決百姓看病難的問題。
三、符合激勵(lì)相容條件的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制的基本框架
一個(gè)符合資源帕累托有效配置的醫(yī)藥衛(wèi)生體制大概是這樣的：在科學(xué)的激勵(lì)和約束的機(jī)制下，醫(yī)院嚴(yán)格控制成本，致力于提高效率；
醫(yī)生盡量減少病人的支出，醫(yī)術(shù)上精益求精，服務(wù)態(tài)度日益改善。藥品研制部門不斷追求技術(shù)創(chuàng)新，降低藥價(jià)、提高藥效；
政府確保適度的衛(wèi)生投入，不斷完善監(jiān)督制度和執(zhí)行效率，保障公民的健康權(quán)利；
公民誠實(shí)地選擇適合自己的適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，不浪費(fèi)資源。一句話，實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)目標(biāo)的關(guān)鍵是“調(diào)動(dòng)各方面的積極性，并且讓每一個(gè)主體的努力都有利于社會目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)”，這是制度設(shè)計(jì)者的初衷，也容易為人們普遍認(rèn)可。符合激勵(lì)相容條件的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)制度體系至少應(yīng)包括以下幾個(gè)重要部分：
第一、確立并追求體現(xiàn)公平正義的改革目標(biāo)和理念。
從羅爾斯的正義論、亞馬蒂亞森的自由權(quán)利論到我國政府提出的和諧社會理念，都凸現(xiàn)了一個(gè)正確的方向，那就是公平正義和諧的方向。中國的社會主義和諧社會應(yīng)該是一個(gè)堅(jiān)持正義，體現(xiàn)公平的社會，正確處理效率與公平、先富與后富的關(guān)系。既要通過深化改革，逐步建立起權(quán)利公平、機(jī)會公平、規(guī)則公平、分配公平和人道主義公平的保障機(jī)制，把人文關(guān)懷送到社會各個(gè)階層，各個(gè)角落。特別是在關(guān)系到公民的生存權(quán)利的健康和衛(wèi)生方面更是如此。這是構(gòu)建激勵(lì)相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制的觀念基礎(chǔ)。
第二、把健康發(fā)展指標(biāo)引入政績評價(jià)體系，建立對政府的政治激勵(lì)機(jī)制。這是所有的難題中最難的一點(diǎn)。經(jīng)驗(yàn)表明，政府在衛(wèi)生發(fā)展方面的最大危險(xiǎn)是在制度供給、衛(wèi)生投入和監(jiān)管方面的卸責(zé)。立法規(guī)定政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的責(zé)任與使命并不能解決根本問題，如果沒有建立起對政府的正常激勵(lì)機(jī)制，政府的一切行動(dòng)都是被動(dòng)的，那么前景仍然不容樂觀。我國近幾年政府對衛(wèi)生、體育和社會福利事業(yè)三項(xiàng)投入非常少，問題是政府公益性投資項(xiàng)目的積極性為什么這么低？這與我國的政治體制、財(cái)政體制有關(guān)。阿馬蒂亞•森認(rèn)為：“如果缺乏適當(dāng)?shù)捏w系來提供政治的激勵(lì)，由此造成的空白是不可能由經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的運(yùn)行來填補(bǔ)的�！雹腥绾卧谥袊F(xiàn)實(shí)的政治體制下建構(gòu)起有效的政府激勵(lì)機(jī)制，是一項(xiàng)需要大智慧的艱巨工程。在科學(xué)發(fā)展觀、以人為本，建設(shè)和諧社會的治國理念中，我們仿佛看到了巨大的希望。
3、建立科學(xué)的醫(yī)院管理制度和藥品管理制度，管住衛(wèi)生服務(wù)成本。這可能是當(dāng)前形勢下，低投入、高效益的改革切入口。過高的成本支出導(dǎo)致的“看病貴”問題是與各種利益主體最不相容的因素，也可能導(dǎo)致衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不可持續(xù)。衛(wèi)生部啟動(dòng)的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)針對性很強(qiáng)，但在實(shí)施的過程中，主要著眼微觀領(lǐng)域，很多關(guān)鍵的問題，如人事體制和媒體監(jiān)督等問題沒有根本的改革，因此改革的成效是比較有限的。此外，建立藥品專利制度、國家藥品配送制度和標(biāo)準(zhǔn)藥名制度，激勵(lì)并約束好藥品生產(chǎn)和經(jīng)營主體也是重要一環(huán)。
4、打破政府壟斷，引入國內(nèi)外慈善機(jī)構(gòu)等主體，形成多元辦醫(yī)格局，建立多元主體的外部競爭機(jī)制和公立醫(yī)院的內(nèi)部競爭機(jī)制。英國為了改善醫(yī)院的效率，引入了內(nèi)部競爭制度，美國的為了醫(yī)療服務(wù)的公平性，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院競爭制度。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，仍然是進(jìn)一步打破壟斷、引入社會化辦醫(yī)機(jī)制，形成非贏利醫(yī)院之間競爭格局。讓他們在競相降低成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院信譽(yù)的競爭中實(shí)現(xiàn)利益相容。
5、建立科學(xué)的醫(yī)生薪酬制度和醫(yī)生準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格控制醫(yī)學(xué)院招生人數(shù)，激勵(lì)并管住醫(yī)生。醫(yī)生是衛(wèi)生資源配置的關(guān)鍵中的關(guān)鍵，如何激勵(lì)并約束醫(yī)生是一個(gè)世界性的難題。發(fā)達(dá)國家解決這些問題的核心招數(shù)是充分市場化、充分競爭，再加上嚴(yán)厲的監(jiān)管。對工作高度復(fù)雜化，高度專業(yè)化和高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)生，僅僅這樣做也還不夠，還要加上醫(yī)生的道德自我約束才行。因此，在發(fā)達(dá)國家，醫(yī)學(xué)院招生的門檻非常高，招生人數(shù)有嚴(yán)格限制，淘汰率也很高，畢業(yè)后，要考取職業(yè)資格的難度也非常大。但一旦獲得職業(yè)資格，就意味著很高的經(jīng)濟(jì)社會地位的獲得。因此作為精英中的精英，他們本身就會非常注重自己的醫(yī)德、行為，自覺維護(hù)生命的尊嚴(yán)，很少會產(chǎn)生不良的行醫(yī)行為。因此，我們國家的醫(yī)學(xué)院招生制度，醫(yī)生培養(yǎng)制度、醫(yī)生資格考試制度和醫(yī)生的薪酬制度都必須進(jìn)行大的改革，才能符合激勵(lì)相容的要求。
除了上述的幾個(gè)方面之外，建立嚴(yán)格的大型醫(yī)療器械設(shè)備的準(zhǔn)入和配置制度，管住檢查；
建立醫(yī)院評價(jià)新體系和醫(yī)院重要信息公開制度，加強(qiáng)公民的健康教育。解決信息不對稱的問題也是建立激勵(lì)相容的制度機(jī)制的重要方面。衛(wèi)生部最近正在指定的醫(yī)院院務(wù)公開制度，這是往正確方面邁進(jìn)的重要舉措之一。
四、構(gòu)建激勵(lì)相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制的現(xiàn)實(shí)障礙
僅僅知道什么制度是好制度無助于在實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)這種制度，或者僅僅知道一個(gè)事物的存在與把它具體構(gòu)造出來所需要的知識的復(fù)雜度是不一樣的。對于一個(gè)致力于制度創(chuàng)新的過渡社會來講，這就要求制度變革的發(fā)起者，全面把握傳統(tǒng)思想和現(xiàn)實(shí)力量對個(gè)人和各種組織行為的作用，從社會知識結(jié)構(gòu)最深層里尋找新制度的生長點(diǎn)，在個(gè)人自利性、對策性行為導(dǎo)致的紛繁復(fù)雜的可能性中找到真正有效的實(shí)現(xiàn)途徑�？梢灶A(yù)見，構(gòu)建激勵(lì)相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制將遭遇巨大的現(xiàn)實(shí)障礙。這主要有以下幾個(gè)方面：
第一、先進(jìn)理念難以形成和確立。中國衛(wèi)生體制改革實(shí)踐缺乏堅(jiān)實(shí)深厚的價(jià)值基礎(chǔ)與清晰明確的價(jià)值目標(biāo)，難以有效地回答醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)目的是什么和為什么等基礎(chǔ)性醫(yī)學(xué)哲學(xué)問題，導(dǎo)致醫(yī)療改革迷失方向。第二、政治激勵(lì)機(jī)制的缺乏和建構(gòu)的艱難。多年來，政府已經(jīng)習(xí)慣了在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的甩包袱行為，在新的政治機(jī)制建構(gòu)起來以前，現(xiàn)在要一下子改過來，是非常困難的。財(cái)政部財(cái)政研究所在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者發(fā)出“政府主導(dǎo)”論的主張后，馬上提出了強(qiáng)烈的反對意見，理由是財(cái)政不堪重負(fù)。這種在改革和發(fā)展中所出現(xiàn)的“路徑依賴”現(xiàn)象是非常值得重視的。第三、利益部門化與行政管理體制改革的艱難。有一種接近實(shí)際的猜想，計(jì)劃體制內(nèi)成長起來的部門官僚們在近20年市場化改革的過程中，已經(jīng)由國家和企業(yè)的代表蛻變成不但有獨(dú)立意志而且具備特殊利益的利益集團(tuán)。醫(yī)療衛(wèi)生涉及衛(wèi)生、財(cái)政、社保、發(fā)改委、商務(wù)部、藥品監(jiān)督、食品監(jiān)督等18個(gè)部門，單靠衛(wèi)生部一家，很難推動(dòng)全方位的體制改革。
由于決定了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度的其他制度，如政治決策制度、衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)體制、醫(yī)院管理體制等，未作相應(yīng)調(diào)整，并極可能成為改革的阻礙力量，導(dǎo)致現(xiàn)在的有限改革無法發(fā)揮作用，最終使得改革目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革，需要繼續(xù)推進(jìn)政治決策制度、衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)體制、醫(yī)院管理體制等的改革，并在其間找到突破口。當(dāng)務(wù)之急，是衛(wèi)生改革者重新思考并確立“天下為公”的衛(wèi)生發(fā)展宗旨和理念，重鑄共容利益，堅(jiān)韌地推進(jìn)改革。改革徘徊還算不上改革中期的最大危險(xiǎn)，最大危險(xiǎn)是在觀念或價(jià)值上徘徊不前，陷進(jìn)“善善而不能行，惡惡而不能去”的泥沼。
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作者簡介：王前強(qiáng)，男，廣西醫(yī)科大學(xué)副教授 廣西衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會副會長。主要研究方向：制度經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。
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