由于醫(yī)療機構的壟斷地位，政府部門多次針對藥品生產和流通環(huán)節(jié)的治理與改革都顯得有些治標不治本。 　　 　　作為新醫(yī)改實施的“首炮”，基本藥物制度的構建和落實一直引人關注。1月5日，衛(wèi)生部部長陳竺向外表示，原定于2009年在全國30％的基層醫(yī)療機構落實基本藥物制度的目標沒有完成，推遲至今年3月。
　　按照安排，2010年，這一落實目標是60％，2011年，將實現(xiàn)100％。對于2010年能否完成60％，陳竺表示：“目前來看，實施難度很大�！�
　　目前，包括《國家基本藥物目錄(縣級綜合醫(yī)院以上的醫(yī)院配備使用部分)》，也即基本藥物目錄的擴展版，以及關于基本藥物的相關配套文件仍然久議不決，時間一拖再拖。
　　不僅僅是公眾對此抱有疑惑，身處變革之中的各藥企，亦在“邊做邊看”之中�！靶睦锊惶�有譜�！�1月20日，麗珠醫(yī)藥集團副總裁陶德勝對本刊記者說。
　　
　　兩個目錄困擾藥企
　　
　　早在去年8月，《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)》，也即基層版出臺之后，眾多企業(yè)便對擴展版何時出臺翹首以待，各企業(yè)對此的公關工作也一直沒有停止過。
　　相對于基層版，由于基層醫(yī)療機構用藥比例實際上僅占目前醫(yī)藥市場的30％左右，所以，擴展版的基藥目錄，對企業(yè)的市場擴容與利潤結構，具有更重大的影響力。
　　市場一度傳言，擴展版將在2009年年底之前出臺，“但自從新醫(yī)保目錄出臺之后，擴展版就沒有消息了。”陶德勝說。
　　新醫(yī)保目錄，是指人力資源與社會保障部于2009年11月30公布的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2009年版)》。相比2004年的舊版醫(yī)保目錄，新醫(yī)保目錄中，甲類和乙類目錄都進行了一定程度的擴容，新增藥品260個，增幅為13.7％，其中甲類藥品增加了53個，增幅為11.8％。
　　“從增補目錄的藥品來看，扶持了新藥，一些創(chuàng)新程度較高，同時價格也較貴的品種被納入了新版醫(yī)保�！闭憬�康恩貝藥業(yè)股份有限公司首席顧問�？锷茖τ浾哒f。
　　按照此前基本藥物目錄的制定規(guī)則�；鶎影嬷械�307個品種皆屬于甲類醫(yī)保報銷藥品，這部分藥品實行100％的報銷。
　　“新版醫(yī)保目錄出來后，基藥擴展版就顯得不那么急迫了，一方面是基層尚未推行；另一方面是新醫(yī)保目錄的覆蓋范圍已經擴大，重新再做一個基藥擴展版的必要性是不是還那么高?另外，如果擴展版中的基藥不在新版醫(yī)保目錄中，這兩個目錄怎么協(xié)調?給不給報銷?這是一個棘手的問題�！碧盏聞僦赋�。在此前的市場信息中，擴展版除了甲類藥品，也將有部分乙類藥品。
　　這實際上涉及的是兩大部委之間話語權的爭奪�；�本藥物制度的制定，主導權在衛(wèi)生部，醫(yī)保目錄制定的主導權則在人保部，歸根結底，基本藥物要想得以推廣落實，還得人保部“埋單”。衛(wèi)生部有人士就埋怨新醫(yī)保目錄事實上將“已被基本藥物目錄打入冷宮的區(qū)別定價藥品”重新抬了出來。事實上，這部分區(qū)別定價藥品涉及外資企業(yè)和大型企業(yè)。
　　“醫(yī)保目錄也是一個動態(tài)調整的過程，新出的基本藥物如果不在醫(yī)保目錄里面，也會馬上被納入醫(yī)保目錄。”中國醫(yī)藥企業(yè)協(xié)會常務副會長于明德對記者說。
　　“這也是企業(yè)比較困惑的一個東西。”一位醫(yī)藥企業(yè)人士對記者表示，兩個目錄都會對企業(yè)的市場銷售擴容存在很大的影響，生產普藥的企業(yè)，此前一直對進入基層版進行公關工作。未入選者，也期望進入擴展版。
　　除此之外，企業(yè)的一個重點是進入省級招標和進入各地醫(yī)保目錄，因為不管是醫(yī)保目錄還是基本藥物目錄，都給各省預留了一定的增補和調劑比例。
　　
　　政府、醫(yī)院都要公關
　　
　　對于企業(yè)而言，進入基本藥物目錄的同時爭取價格優(yōu)勢，也是一大重點。
　　2009年10月2日，國家發(fā)改委公布了基層版基藥的最高零售指導價，307個品種中，約有45％的品種價格作了適當下調，平均降價12％左右；約有49％的品種價格未作調整，繼續(xù)按現(xiàn)行價格執(zhí)行，另有6％的品種價格提升。
　　“整體來看，降價幅度并不大，超出了企業(yè)的預期”，一名基金公司醫(yī)藥分析師告訴記者。降價幅度不大的原因，主要是基本藥物大部分是一些臨床應用較廣，時間較長，療效也較為明確的普藥，經過發(fā)改委多年的降價，又由于生產企業(yè)眾多，競爭較為激烈。
　　但在這其中，也有一部分品種屬于“意料之外”，這便是獨家品種，也即6％價格調升的品種。如馬應龍麝香痔瘡膏(10G軟膏)就從5元價調高到了9.3元。
　　“這里邊的問題不好解釋，有些品種本來的實際市場零售價其實就已經低于批準的最高零售價�！鄙鲜龇治鰩熣f。
　　由于最高零售價調高的都是獨家品種，這意味著，企業(yè)可以獨享集中采購所帶來的市場擴容，在價格空間上也不存在競爭。而非獨家品種，就沒有這么幸運了。
　　企業(yè)擔憂的，是經過最高零售價的調低之后，還要面臨著集中掛網采購環(huán)節(jié)的“二次降價”。
　　中國藥品招標采購始自于2000年，歷經10年變遷，現(xiàn)在大部分省份已完成了向掛網采購模式的轉變�！皰炀W采購模式”簡單的理解便是：全省醫(yī)療機構采購藥品目錄在網上公布，并制定―個最高限價，企業(yè)報價高于限價者被淘汰，低于限價者按價格從高到低進行淘汰。對不能形成競爭的藥品品種，采取議價競價方式。
　　長期以來，掛網采購的爭議在于：采購方的主要任務是完成降價，而企業(yè)方則認為大型企業(yè)和小型企業(yè)在生產成本和生產質量上存在區(qū)別，價低者得不僅損害企業(yè)利益，最終也將損害消費者利益。
　　這一問題在目前推行基本藥物掛網采購中的爭議也已顯露，由于各地掛網已逐漸取消藥品質量分層、原研藥超國民待遇的做法，對質量的評價爭議會進一步放大，尤以外企為盛。比如頭孢曲松，國內仿制廠家和國外原研企業(yè)如果在同一平臺上競爭，外企勢必不服氣。一些外資藥企則“變通”，如默沙東的心血管藥物“舒降之”，由于專利已過期，為“以量換價”，將其20毫克7片裝的產品降價52％進入基本藥物目錄，以求在各地能夠中標。
　　掛網采購中存在的另一個問題是，招標掛網組織方是政府部門，但并不是采購方，中標之后，企業(yè)還要面臨醫(yī)院這個采購方的諸多問題，比如由于是采用藥品通用名進行掛網，但中標之后，采購的量是多少，采用哪一個企業(yè)的什么品種，在醫(yī)院還面臨著“勾標”的問題。企業(yè)常常埋怨掛網是半拉子工程，采購量、回款時間、最終采購廠家還得聽醫(yī)院的，這意味著企業(yè)還要再對醫(yī)院進行一輪公關。
　　由于目前針對基本藥物并沒有具體的招標采購細則和配套文件，目前基本藥物的招標是各省自行制定，“企業(yè)要費心費力每個省都要去做工作，而且很難保證量，沒有量的保證，企業(yè)對報價心里就沒譜，最后又往往都是價低者得，基藥本來利潤就不高，再沒有量的保證，形成不了規(guī) 模效應，就很難激發(fā)企業(yè)的生產熱情，對產業(yè)結構的調整效應也顯示不了�！碧盏聞僬f。
　　這導致的一個結果，是目前企業(yè)對各省的增補目錄興趣并不大。陶德勝呼吁應該引入“量價談判模式”，即采購方在上報采購品種的同時，確定采購的量，企業(yè)在知道量有多大的情況之下，根據利潤率進行報價，否則，“標底價”的制定也不科學。
　　
　　被犧牲的總是患者
　　
　　“患者的利益是應該放在首位的，但機制不理順的情況下，企業(yè)有企業(yè)的難處，政府有政府的難處，要做到利益兼顧，需要一個比較長的過程�！弊？锷普f。
　　地方政府的難處，從基本藥物增補目錄就可以看出各地的差異：東部經濟較發(fā)達的地區(qū)增補目錄就比較多，如上海、江蘇、浙江增補的藥品劑型和規(guī)格均多達幾百種；而西部地區(qū)在基層醫(yī)療機構落實衛(wèi)生部發(fā)布的307種基本藥物尚存在難度，更無力再進行增補。
　　在政府、藥企、醫(yī)療機構這個三角關系之中，長期形成的矛盾短時間里是很難改變的。由于醫(yī)療機構的壟斷地位，政府部門多次針對藥品生產和流通環(huán)節(jié)的治理與改革都顯得有些治標不治本，政府要對患者讓利，但是由于財政補貼不到位導致的公立醫(yī)院的改革不到位，最后是藥企成為改革的“埋單”者，藥企通過生產環(huán)節(jié)和流通環(huán)節(jié)勾結醫(yī)院，共同牟利，傳導鏈條又歸到患者身上，發(fā)改委多年來多達幾十次的降價最后都淪為空降。
　　而對于基層醫(yī)院來說，能提供的醫(yī)療服務項目僅有五六百種(相形之下二甲以上的醫(yī)院能提供的醫(yī)療服務項目至少有4000種)，基層醫(yī)院通過提高醫(yī)療服務價格來彌補藥品零差價之后收入來源的思路也不具可操作性。
　　目前衛(wèi)生部雖然公布了《國家基本藥物臨床應用指南(基層部分)》和《國家基本藥物處方集(基層部分)》。但包括《國家基本藥物采購配送的若干意見》、《醫(yī)療機構使用基本藥物的管理辦法》和《國家基本藥物質量監(jiān)督管理辦法》仍未正式公布，尤其是前兩者至今仍未見蹤影。
　　如何在承認各方合理利益的前提下，推動和完善醫(yī)藥體系的整體改革，需要建立一個合理的機制，建立財政補貼硬性制度，打破部門利益和醫(yī)院壟斷地位，在堅持政府辦醫(yī)院公益性的前提下，促進生產和流通環(huán)節(jié)的市場化競爭。而不能在市場化的名義下，轉過來讓醫(yī)院為財政作貢獻。
　　而可以預見的是，在財政補貼不到位。公立醫(yī)院改革方案沒有出臺和落實之前，各種醫(yī)藥界中的“大包商”、“小包商”和營銷自然人與醫(yī)院共同聯(lián)手規(guī)避政策，制造藥價虛高的行為仍將大行其道，市場的真正規(guī)范之路仍很遠。

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