摘要　心理治療的過(guò)程研究是辨識(shí)心理治療的活性成分和改變機(jī)制，是心理治療效果研究的重要領(lǐng)域。心理治療過(guò)程研究的最新進(jìn)展體現(xiàn)在研究?jī)?nèi)容的擴(kuò)展，研究方法的改進(jìn)及研究結(jié)果的新發(fā)現(xiàn)等方面。對(duì)未來(lái)研究的幾點(diǎn)建議：活性成分的層次性觀點(diǎn)，改變機(jī)制的雙線研究及與治療過(guò)程模型的結(jié)合，借鑒鄰近學(xué)科的研究成果，改善RCTs時(shí)間設(shè)計(jì)，關(guān)注質(zhì)化研究，臨床工作者與研究者的合作，以及開(kāi)展本土化研究。
　　關(guān)鍵詞　心理治療，過(guò)程研究，活性成分，中介變量，改變機(jī)制
　　分類號(hào)　B849；R395
　　
　　1　過(guò)程研究的興起
　　
　　在心理治療的效果研究領(lǐng)域，自上世紀(jì)50年代以來(lái)做得最多的是結(jié)果研究，以隨機(jī)化臨床試驗(yàn)(randomized clinical trail，RCT)為研究范式。目前較統(tǒng)一的看法是心理治療對(duì)幾乎所有的心理困擾都有相當(dāng)積極的效果(夏勉，江光榮，2005)。如果不考慮治療取向或診斷類別，治愈率與改善率分別約為60％與65％；復(fù)發(fā)或惡化率約為5％到10％(Lambert，2007)。但為何治療能夠奏效?結(jié)果研究并不能回答這個(gè)問(wèn)題，而過(guò)程研究則可以。早期，研究者著重通過(guò)編制量表來(lái)測(cè)量特殊的治療事件與即時(shí)的會(huì)談內(nèi)結(jié)果，并運(yùn)用錄音技術(shù)，通過(guò)對(duì)會(huì)談中對(duì)話錄音的言語(yǔ)質(zhì)量和情緒水平等進(jìn)行編碼，來(lái)獲取會(huì)談雙方互動(dòng)的信息。到80年代中期，研究者的興趣更多地集中在會(huì)談內(nèi)行為對(duì)最終結(jié)果的影響上。與前期關(guān)注治療過(guò)程(therapyprocess)不同，此時(shí)研究者開(kāi)始關(guān)注改變過(guò)程(process 0fchange)，即不再局限于對(duì)治療特殊事件的描述，而是注重事件對(duì)最終結(jié)果影響的探討。因此，在心理治療效果研究主題的分類中，存在兩種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)是將改變過(guò)程的研究獨(dú)立出來(lái)，稱為過(guò)程一結(jié)果研究，結(jié)果研究與過(guò)程研究分別為另外兩類(如，Elliott etal，，2001胡姝婧，江光榮，2008)另一種觀點(diǎn)認(rèn)為改變過(guò)程研究表示了過(guò)程研究關(guān)注重心的轉(zhuǎn)移，把對(duì)過(guò)程的研究作為理解改變過(guò)程的途徑之一，所以分為結(jié)果研究與過(guò)程研究?jī)深?如，Kadizn，2007；Paehankis&Goldfried，2007)。本文采用了第二種觀點(diǎn)的分類。
　　進(jìn)入90年代以來(lái)，臨床工作者面臨營(yíng)來(lái)自管理式醫(yī)療責(zé)任制和質(zhì)量保證的壓力，這使得結(jié)果研究成為研究者的工作重心。然而，隨著研究的不斷深入，治療改變的機(jī)制成為需要解決的問(wèn)題，過(guò)程研究重新成為研究者關(guān)注的領(lǐng)域。美國(guó)心理學(xué)會(huì)的臨床心理學(xué)分會(huì)專門(mén)成立的心理治療研究工作組已對(duì)此提出要求(Weisz et al.，2000)。最近，由美國(guó)心理學(xué)會(huì)的臨床心理學(xué)分會(huì)和北美心理治療研究協(xié)會(huì)共同發(fā)起組織的另一工作組，也提倡運(yùn)用先進(jìn)統(tǒng)計(jì)手段和研究方法來(lái)澄清可引導(dǎo)當(dāng)事人發(fā)生改變的治療規(guī)則(Castonguay&Beutler，2006)。
　　可以說(shuō)，過(guò)去50多年來(lái)，心理治療研究的重點(diǎn)正逐漸從結(jié)果研究轉(zhuǎn)向過(guò)程研究，且近年來(lái)在過(guò)程研究領(lǐng)域中也正發(fā)生著一些新的變化，包括出現(xiàn)了一些新的研究主題；在對(duì)假設(shè)，檢驗(yàn)式的量化研究做出改進(jìn)的同時(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)式的質(zhì)化研究的漸趨重視；以及研究者對(duì)簡(jiǎn)單的線性研究的不滿，開(kāi)始轉(zhuǎn)向復(fù)雜的非線性研究等。這些變化和趨勢(shì)無(wú)疑是心理咨詢與治療研究領(lǐng)域特別值得重視的。
　　
　　2　研究?jī)?nèi)容的擴(kuò)展
　　
　　一直以來(lái)，對(duì)發(fā)生在個(gè)體水平上的治療有效因素的探尋是過(guò)程研究主要的內(nèi)容。另外，個(gè)體在治療中的癥狀改變路線及療效的增強(qiáng)因素也是過(guò)程研究者關(guān)注的問(wèn)題。但近來(lái)，出現(xiàn)了一些新的研究趨勢(shì)。
　　
　　2.1　從因素研究擴(kuò)展到機(jī)制研究
　　當(dāng)前對(duì)心理治療療效原因的探索中，主要有兩類研究，一類試圖找出治療中存在的活性成分 (activeingredients)。另一類則沿用了心理學(xué)研究的傳統(tǒng)概念，將中介變量與調(diào)節(jié)變量作為療效研究的對(duì)象。由于這兩類研究都是在探尋治療過(guò)程中產(chǎn)生療效的因素，因此，可統(tǒng)稱為因素研究。盡管此領(lǐng)域的研究中也有“機(jī)制”的提法，但它與“活性成分”、“中介變量”等概念是混淆在一起的，一般認(rèn)為找出了活性成分或中介變量，即是揭示了治療的機(jī)制(如，Johansson&Hoglend，2007；Kraemer et al，2002)。但最近，Kadizn(2007)將“機(jī)制”概念予以澄清，認(rèn)為機(jī)制是“效果的基礎(chǔ)，即是解釋改變發(fā)生的過(guò)程或事件”。中介變量或活性成分只是一種獨(dú)立性、靜態(tài)性的因素，并不能解釋改變發(fā)生的確切的過(guò)程。機(jī)制的解釋則更特殊、更具體，層次更深，反映了治療(或某個(gè)變量)致使改變的步驟或過(guò)程，是一種過(guò)程性、動(dòng)態(tài)性的解釋。
　　這類機(jī)制問(wèn)題的研究目前較少，只有少數(shù)學(xué)者對(duì)此有過(guò)探討。如Kadizn(2007)提出理解心理治療機(jī)制的一條途徑是，將在治療情境以外的神經(jīng)病學(xué)或生物學(xué)指標(biāo)來(lái)描繪人們的社會(huì)互動(dòng)；江光榮(2003)曾對(duì)治療關(guān)系在心理層面上的作用機(jī)制進(jìn)行了討論。也有研究者如Adolphs等人(2003)開(kāi)始著手此類研究。雖然在治療關(guān)系是如何引發(fā)癥狀改變的問(wèn)題上，其神經(jīng)生物學(xué)描繪與具體解釋之間還存在著巨大的差距，但這已超越了當(dāng)前治療文獻(xiàn)中的研究，并預(yù)示著深度理解治療機(jī)制的開(kāi)始。
　　
　　2.2　從治療過(guò)程擴(kuò)展到復(fù)發(fā)過(guò)程
　　傳統(tǒng)意義上的過(guò)程研究關(guān)注的是隨著治療的展開(kāi)患者發(fā)生改變的過(guò)程，Witkiewiz和Marlatt(2007)則將過(guò)程研究擴(kuò)展到某些病癥在治療后的復(fù)發(fā)過(guò)程，認(rèn)為對(duì)復(fù)發(fā)過(guò)程及復(fù)發(fā)預(yù)防的關(guān)注標(biāo)志著研究者嘗試去更好地理解治療后的改變，包括個(gè)體“為什么”以及“怎么樣”回到治療前的問(wèn)題行為。在對(duì)復(fù)發(fā)的決定因素進(jìn)行辨別(個(gè)體內(nèi)因素與人際間因素)并根據(jù)其與復(fù)發(fā)行為之間的時(shí)間長(zhǎng)短進(jìn)行區(qū)分(遠(yuǎn)端與鄰近因素)之后，他們結(jié)合復(fù)發(fā)的潛在的波動(dòng)過(guò)程(tomc process)和動(dòng)態(tài)的階段過(guò)程(phasic process)，提出了一個(gè)綜合的復(fù)發(fā)過(guò)程動(dòng)態(tài)模型，并應(yīng)用非線性的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)理論中的突變模型(catastrophe model)對(duì)其進(jìn)行建模與評(píng)估。這些工作增進(jìn)了對(duì)復(fù)發(fā)過(guò)程的確切理解，其研究結(jié)果為選擇理想合適的復(fù)發(fā)干預(yù)治療提供了有價(jià)值的建議。
　　復(fù)發(fā)作為諸如抑郁、藥物濫用、精神分裂癥、躁狂、性侵犯、危險(xiǎn)性行為、節(jié)食、焦慮障礙等病癥治療后的常見(jiàn)現(xiàn)象，對(duì)其開(kāi)展研究具有重要意義�？梢哉f(shuō)這項(xiàng)工作是傳統(tǒng)意義上的治療過(guò)程研究的延伸，兩者的結(jié)合將會(huì)在更廣闊的范圍內(nèi)雙向把握患者心理改變的過(guò)程，最終達(dá)到提高療效的目的。WitNewiz和Marlatt(2007)的研究附帶的意義是，其對(duì)復(fù)發(fā)過(guò)程的動(dòng)態(tài)建模值得當(dāng)前心理治療過(guò)程研究中采用主流的單路徑、線性研究范式的研究者們思考。
　　
　　2.3　從個(gè)體水平擴(kuò)展到社區(qū)水平
　　一般地，過(guò)程研究在個(gè)體和團(tuán)體水平上進(jìn)行。目前，研究者開(kāi)始將研究對(duì)象擴(kuò)大到更大的單元 ―研究者和研究參與者所組成的社區(qū)。例如，Prinz和Sanders(2007)的一項(xiàng)對(duì)受虐兒童的家庭養(yǎng)育和支持的研究就走出了治療室來(lái)到社區(qū)。這種社區(qū)水平研究中的過(guò)程問(wèn)題大大地相異于治療室中的過(guò)程問(wèn)題。社區(qū)水平的治療實(shí)質(zhì)是一種心理社會(huì)的干預(yù)，它必須考慮的過(guò)程包括：資金保管者和臨床醫(yī)生的契約，導(dǎo)向的組織因素，借助媒體和傳播策略來(lái)使人群獲得充分的服務(wù)，以及促進(jìn)項(xiàng)目的施行等。特別地，對(duì)于有效干預(yù)在社區(qū)中的施行問(wèn)題，他們建議應(yīng)考慮到廣泛的、系統(tǒng)的影響因素，包括通過(guò)項(xiàng)目有效性的自我評(píng)價(jià)來(lái)更接近真實(shí)的數(shù)據(jù)，使項(xiàng)目具有多學(xué)科基礎(chǔ)，建立具有可進(jìn)入性的項(xiàng)目，增強(qiáng)評(píng)價(jià)者、實(shí)踐者與消費(fèi)者之間的合作等。Prinz和Sanders(2007)的研究示范了心理治療的過(guò)程研究可以擴(kuò)展到干預(yù)模式的社區(qū)推行過(guò)程。
　　社區(qū)水平的過(guò)程看似與傳統(tǒng)的心理治療過(guò)程是兩個(gè)完全不同的研究主題，但從提高心理治療在臨床工作中有效性的角度來(lái)看，它們的目標(biāo)是相同的，只是所走的路徑不同。傳統(tǒng)的過(guò)程研究是從治療內(nèi)部去尋求提高療效的方法，而社區(qū)水平的過(guò)程研究則是從治療所在的外部環(huán)境去發(fā)掘提高療效的因素。從這個(gè)意義上說(shuō)，社區(qū)水平的過(guò)程研究是一種新型的過(guò)程研究，它使研究從微觀層面走向了宏觀層面，這將在社會(huì)組織層面上提高心理治療項(xiàng)目的應(yīng)用性與有效性。這種拓展會(huì)對(duì)社會(huì)心理健康服務(wù)體系的建立及政府心理健康政策的制定產(chǎn)生極大的影響。
　　
　　3　研究方法的改進(jìn)
　　
　　3.1　量化研究中時(shí)間維度的加入
　　相關(guān)研究、序列分析(sequential analysis)、分解與構(gòu)造研究(dismanfling and constructive study)等是過(guò)程研究者采用的量化研究方法。其中，相關(guān)研究存在的問(wèn)題是不能確定關(guān)鍵變量與治療結(jié)果的因果關(guān)系。分解與構(gòu)造研究在過(guò)去50年中對(duì)活性成分的探索也沒(méi)有較大進(jìn)展(Lambert，2005)。序列分析則由于其統(tǒng)計(jì)分析十分復(fù)雜繁瑣，與巨大的工作量相比得到的有用的結(jié)果可能微乎其微，從而導(dǎo)致其應(yīng)用不太廣泛(胡姝婧，江光榮，2008)。
　　最近，Laurenceau等人(2007)對(duì)RCT設(shè)計(jì)做了改進(jìn)，加入了之前被忽略的測(cè)量時(shí)間因素，用以對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行追蹤。雖然之前一些方法論研究者已經(jīng)注意到測(cè)量的時(shí)間和間隔問(wèn)題，但卻很少在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的指導(dǎo)原則層次上討論這個(gè)問(wèn)題。例如，近來(lái)被美國(guó)心理學(xué)會(huì)所采納的CONSORT聲明(consolidated standards ofreporting trials，臨床試驗(yàn)報(bào)告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn))建議在治療前后對(duì)結(jié)果變量進(jìn)行測(cè)量，卻沒(méi)有提及如何使用多重測(cè)量來(lái)提高機(jī)制研究效果。因此，Laurenceau等將RCT與縱向研究中一種基本的設(shè)計(jì)――時(shí)間設(shè)計(jì)(temporal design)相結(jié)合，提出了RCTs時(shí)間設(shè)計(jì)(temporal design of RCTs)，即對(duì)結(jié)果變量與中介變量或活性成分以會(huì)談為基本單位的多點(diǎn)測(cè)量。Laurenceau等指出，可以通過(guò)增加測(cè)量的次數(shù)和縮短測(cè)量的間隔來(lái)把握治療過(guò)程的改變，而適當(dāng)?shù)臏y(cè)量時(shí)間點(diǎn)和測(cè)量間隔需要與一定療法的治療改變理論相匹配。對(duì)RCT的時(shí)間細(xì)化考慮無(wú)疑會(huì)增強(qiáng)它在過(guò)程研究中的能力，但在實(shí)施中卻遇到一些問(wèn)題。據(jù)Garland等人(2003)的調(diào)查，此種研究的最大阻礙來(lái)自施測(cè)和評(píng)分所需的時(shí)間，因而建議編制簡(jiǎn)短、反映靈敏和易于解釋的量表以保證研究的可行性。此外，研究中的被試效應(yīng)也是需要努力解決的問(wèn)題。
　　此種設(shè)計(jì)需要使用精細(xì)的分析方法。目前應(yīng)用于追蹤研究數(shù)據(jù)的新型處理方法中，潛變量增長(zhǎng)曲線模型(latent growth ClllVe model)可以分析隨時(shí)間的改變軌跡，但局限是不適用于總體不同質(zhì)的情況(劉紅云，2007)。另一種被稱之為潛變量混合增長(zhǎng)模型(latent growth mixed model)的分析技術(shù)可以克服前者的缺點(diǎn)，但局限在于其實(shí)質(zhì)是線性回歸，而現(xiàn)實(shí)中患者的變化可能是線性的，也可能是搖擺的、突變的(Hayes et aI，，2007)。最近，動(dòng)態(tài)系統(tǒng)模型(dynamical systems modeling)的分析方法被引入，它將心理治療過(guò)程視為一個(gè)穩(wěn)定和變動(dòng)相結(jié)合的動(dòng)態(tài)過(guò)程，對(duì)非線性和非連續(xù)的變化軌跡進(jìn)行建模，可以較真實(shí)地反映出個(gè)體的變化情況，使研究者更接近個(gè)體的改變機(jī)制。此外，還可以進(jìn)行中介作用(mediation)分析來(lái)確定中介變量。Baron和Kenny(1986)提出的系列回歸分析模型是其中應(yīng)用較廣泛的方法。它與RCTs的時(shí)間設(shè)計(jì)的結(jié)合，可以解決中介變量與結(jié)果發(fā)生的時(shí)序問(wèn)題。
　　
　　3.2　質(zhì)化研究的逐漸重視
　　當(dāng)今社會(huì)普遍推崇科學(xué)是獲得知識(shí)的唯一方法，在這樣的方法論認(rèn)識(shí)下，主流心理學(xué)研究采用的是量化研究范式，所以多數(shù)的過(guò)程研究至今仍是量化的、假設(shè)，檢驗(yàn)式的。然而，研究結(jié)果中卻有很多令人失望的籠統(tǒng)的或矛盾的結(jié)果，尤其是當(dāng)研究者試圖從一個(gè)概括的、評(píng)價(jià)性的變量(如，治療關(guān)系)深入到一個(gè)具體的、臨床性的現(xiàn)象(如，治療者干預(yù)的類型)中的時(shí)候(Stiles，1996)。其原因可能在于那種只強(qiáng)調(diào)理性、客觀、線性的因果關(guān)系的研究范式對(duì)在臨床治療中存在諸多因素綜合影響，其改變過(guò)程呈復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的、非線性的過(guò)程研究并不完全適合。Stiles(1996)就曾強(qiáng)烈批評(píng)過(guò)這種量化的過(guò)程研究范式。盡管這種不滿并未成為多數(shù)研究者的共識(shí)(Hayes et al.，1996)，但質(zhì)性研究在此領(lǐng)域的重要性已逐漸被提升起來(lái)。有人(E1Hott et al，2001)認(rèn)為現(xiàn)在應(yīng)是研究者采取更加開(kāi)放的、發(fā)現(xiàn)取向的方法來(lái)理解治療改變的時(shí)候了。其具體研究方法除借用心理學(xué)領(lǐng)域外的現(xiàn)象學(xué)(ohenomenology)、詮釋學(xué)(hermeneutics)、人種志(ethnography)、扎根理論(grounded theory)、會(huì)話與會(huì)談分析(conversation／discourse analysis)等方法以外，已有專為心理治療過(guò)程而發(fā)展出來(lái)的完整過(guò)程分析(comprehensive process analysis)以及共識(shí)質(zhì)化研究(consensual qualitative msearch)(Hill＆Lambert，2004)。而在研究者的工作及論文發(fā)表的情況中，這種態(tài)勢(shì)也有所體現(xiàn)，期刊Journal of Counseling Psychology~Psychotherapy Research分別于1994年和1999年編輯出版了心理咨詢與治療的過(guò)程問(wèn)題的質(zhì)性研究特別專集，Elliott等人(2001)對(duì)過(guò)程研究中的質(zhì)化研究方法做了詳盡的介紹，張日?等人(2008)也認(rèn)為過(guò)程研究是心理咨詢與治療領(lǐng)域中非常適合采用質(zhì)化研究的主題。 　　
　　4　研究結(jié)果的新發(fā)現(xiàn)
　　
　　4.1　關(guān)于癥狀改變的路線
　　對(duì)心理治療改變的一般假設(shè)是，改變是漸進(jìn)的、線性的。然而，已有研究發(fā)現(xiàn)一些心理治療的過(guò)程是非線性、非連續(xù)的。在焦慮障礙方面的研究中，Nishith等人(2002)考察了有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post traumatic stress disorder，PTSD)的婦女在延長(zhǎng)暴露及認(rèn)知識(shí)加治療過(guò)程中癥狀的改變路線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)曲線函數(shù)比線性函數(shù)能更好地?cái)M合PTSD癥狀在兩種療法中的改變過(guò)程，表明焦慮是先增加后減輕。Gilboa-Schechtman和Foa(200I)考察了性侵犯后三個(gè)月中的自然康復(fù)過(guò)程，也發(fā)現(xiàn)早期的激烈反應(yīng)預(yù)測(cè)了日后的康復(fù)，而延遲的激烈反應(yīng)則預(yù)測(cè)了日后更嚴(yán)重的癥狀。這些發(fā)現(xiàn)表明即使在沒(méi)有治療的情況下，創(chuàng)傷后隨即一段時(shí)間內(nèi)的高度癥狀反應(yīng)也會(huì)促進(jìn)康復(fù)的過(guò)程。
　　在抑郁的治療中已有三種非連續(xù)的改變被辨別出來(lái)。Ilardi和Craighead(1999)在對(duì)抑郁癥的認(rèn)知-行為療法的治療中發(fā)現(xiàn)了“早期快速反應(yīng)”(early rapid response)模式，即到第四次會(huì)談為止，抑郁癥狀急劇減少，而后改變開(kāi)始變得平穩(wěn)。Tang等人(2005)在對(duì)抑郁的認(rèn)知療法治療的早期階段的研究中發(fā)現(xiàn)了“突然獲得”(sudden gmns)模式，表現(xiàn)為在早期會(huì)談的間隔中，有一個(gè)會(huì)談間隔里癥狀有急劇改善，且不會(huì)倒退。而在Hayes等人(2005)對(duì)抑郁的認(rèn)知與暴露療法的結(jié)合治療中卻發(fā)現(xiàn)隨著早期的一個(gè)快速反應(yīng)模式之后，在進(jìn)入到暴露階段，癥狀在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了加重的現(xiàn)象，即“抑郁尖峰”(depression spike)。后兩種改變模式都預(yù)測(cè)了治療結(jié)束時(shí)抑郁癥狀更好的改善。此外，治療后的結(jié)果保持也是非平緩的。Witldewiz和Marlatt(2007)的研究就表明，表示突然、非連續(xù)改變的尖突變模型(cusp catastrophe model)比線性模型能更好地與治療后的復(fù)發(fā)過(guò)程相擬合。
　　不同的改變模式可能潛藏著不同的改變機(jī)制。所以，對(duì)改變路線的研究可以揭示改變的速率和穩(wěn)定性，從路線的形態(tài)上了解何時(shí)發(fā)生了最大改變，進(jìn)而增加對(duì)在此處發(fā)生作用的因素的理解和操縱，來(lái)加大改變的速率。研究的另一個(gè)作用在于可以揭示無(wú)效者的信息，對(duì)無(wú)效原因進(jìn)行分析并提出對(duì)策。
　　
　　4.2　關(guān)于治療的活性成分
　　目前，此研究領(lǐng)域存在三種觀點(diǎn)，即獨(dú)有成分(unique ingredients)、共同成分(common ingredients or commonfactors)和中間立場(chǎng)。獨(dú)有成分的研究結(jié)果比較混亂。持中間立場(chǎng)的研究則較為缺乏，且沒(méi)有大的進(jìn)展。在共同成分的研究結(jié)果中，以Lamber總結(jié)了40年來(lái)關(guān)于結(jié)果的實(shí)證研究后于1992年首次提出，Miller等于1997年修正的“大四”共同因素(the Big Four common factors)被多數(shù)研究者所接受，具有廣泛的影響(Castelnuovo et al，2004；Dfisko，2004；Saggese，2005；Sprenkle&Blow，2004)。這四種共同成分及其所占比例為：當(dāng)事人和治療外因素占40％，關(guān)系占30％，期望占15％，模型或技術(shù)占15％。
　　近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)活性成分的假設(shè)提出異議，認(rèn)為活性成分只有在條件適當(dāng)時(shí)才發(fā)生作用，在另外的情況下是無(wú)效的，進(jìn)而提出了時(shí)間特異、個(gè)體特異或問(wèn)題特異的改變模型，如Stiles等人(1990)提出的同化模型(assimilationmodel)和Stiles等人(1998)提出的反應(yīng)模型(responsiveness model)。這些模型關(guān)注治療的情境性、患者的特異性和治療的動(dòng)態(tài)性，這是與活性成分觀點(diǎn)不同的。
　　活性成分具有條件性的看法與中介變量和調(diào)節(jié)變量結(jié)合的圖像是類似的。兩者不同之處在于，活性成分是一種作用性因素，比如治療關(guān)系，它本身就會(huì)發(fā)揮一定的作用帶來(lái)患者癥狀的改善；而中介變量和調(diào)節(jié)變量則分別屬于過(guò)程性因素與背景性因素，它們本身并不會(huì)發(fā)揮作用，只是在治療過(guò)程中患者改變的表現(xiàn)與影響表現(xiàn)的情境。所以，兩者是不同的。那么，根據(jù)Stiles等人的模型就能斷定沒(méi)有活性成分的存在嗎?還為時(shí)尚早。活性成分研究對(duì)心理治療領(lǐng)域是具有重要意義的。第一，即使是最好的療法也不可能幫助所有的患者，對(duì)活性成分的識(shí)別可以通過(guò)在未來(lái)試驗(yàn)中利用這些變量來(lái)確保治療的效果(Kraemer et al，2002)。第二，通過(guò)綜合研究的結(jié)果，能有助于提取各療法的共有改變機(jī)制，來(lái)促進(jìn)不同療法的統(tǒng)合(汪新建，2003)。第三，已經(jīng)通過(guò)實(shí)證證明的活性成分可用作“適合性治療策略”的“特制變量”。在適合性治療策略中，這些活性成分被管理和調(diào)整，使得治療是為個(gè)體量身定做的(Collins et al.，2004)。
　　
　　4.3　關(guān)于治療改變的機(jī)制
　　從機(jī)制定義的“過(guò)程”性來(lái)講，似乎機(jī)制研究早就存在，比如，Karver等人(2005)提出的共同成分過(guò)程模型，Hill和O"Grady(1985)的描述患者與治療師互動(dòng)的過(guò)程模型，以及Hill(2005)提出的一個(gè)新的泛理論過(guò)程模型等。這些模型實(shí)質(zhì)是一種描述治療進(jìn)展階段或治療操作的過(guò)程模型，并未揭示出治療操作如何引發(fā)改變和患者身上所發(fā)生的改變過(guò)程，因此不屬于機(jī)制研究。
　　在探討改變機(jī)制的問(wèn)題上，最近Mergenthaler(2008)提出了一個(gè)以心，腦交接為理論基礎(chǔ)的共鳴的心智理論(resonating minds theory)，認(rèn)為心理治療會(huì)帶來(lái)腦的變化，這種生理變化又會(huì)引發(fā)情緒、認(rèn)知和行為管理的改變，進(jìn)而影響后續(xù)治療類型的選擇。Mergenthaler建議用治療循環(huán)模型(therapeuticcycles model)對(duì)此理論進(jìn)行實(shí)證評(píng)價(jià)。
　　
　　4.4　關(guān)于療效增強(qiáng)的因素
　　早在上世紀(jì)80年代，人們就發(fā)現(xiàn)劑量，即治療中會(huì)談的次數(shù)，可以增強(qiáng)療效。已經(jīng)證實(shí)劑量與當(dāng)事人進(jìn)步和正�；目赡苄猿收�，并在較高的劑量水平情況下問(wèn)題復(fù)發(fā)的可能性減少(夏勉，江光榮，2005)�，F(xiàn)在一些研究者正致力于提高治療效果的研究，他們通過(guò)對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行管理和提供反饋信息來(lái)達(dá)到這一目標(biāo)。目前已有研究證明，給治療者提供當(dāng)事人每次會(huì)談后的效果信息可以增加會(huì)談的次數(shù)以及提高治療效果(Okiishi et al，2006)。
　　
　　5　問(wèn)題與展望
　　
　　目前，過(guò)程研究已在心理治療研究領(lǐng)域中占據(jù)了重要的地位。其研究?jī)?nèi)容與方法都出現(xiàn)了新的趨勢(shì)，并且也有了一些有價(jià)值的發(fā)現(xiàn)。但迄今為止，研究者還不能確切地解釋心理治療是如何發(fā)揮作用的，即便是目前活性成分研究中最為肯定的結(jié)果之一的治療關(guān)系，其研究也大多是相關(guān)研究，不能確 定它對(duì)治療結(jié)果的因果關(guān)系�？梢哉f(shuō)，心理治療的過(guò)程研究還很不成熟，正處于起步階段，未來(lái)發(fā)展方向的要點(diǎn)如下。
　　第一，活性成分的層次性觀點(diǎn)。在活性成分是否存在的問(wèn)題上，有人提出活性成分具有條件性，這種看法是吸引人的，而且又有一定的合理性。但據(jù)此做出結(jié)論，認(rèn)為治療中沒(méi)有普適的因素存在，還為時(shí)尚早。雖然來(lái)自治療關(guān)系的研究大多是相關(guān)研究，但可以肯定地說(shuō)，如果一個(gè)患者不信任、甚至討厭他的治療師，那么對(duì)他的治療是不會(huì)成功的。治療中的活性成分可能具有層次性，其中某些成分具有基礎(chǔ)性，適用于所有的情況；而另一些成分效用的發(fā)揮需視具體情境而定�；钚猿煞盅芯康娜蝿�(wù)是找出基礎(chǔ)成分，但其相對(duì)觀點(diǎn)也提醒研究者，研究中未證明療效的成分并不一定無(wú)效，應(yīng)采取開(kāi)放的態(tài)度來(lái)面對(duì)研究結(jié)果。
　　第二，改變機(jī)制的雙線研究及與治療過(guò)程模型的結(jié)合。深度解釋治療改變發(fā)生過(guò)程的改變機(jī)制研究，必須進(jìn)入到患者改變的心理機(jī)制和神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的研究層次上。這兩者均是從患者內(nèi)部所發(fā)生的變化過(guò)程來(lái)解釋療效產(chǎn)生的原因，可以說(shuō)是療效起因的根本解釋，是需要研究者在未來(lái)工作中進(jìn)行研究的方向。此外，改變機(jī)制的研究可與Hill等提出的從患者外部描述治療過(guò)程的模型相結(jié)合，用以對(duì)整個(gè)治療改變形成一個(gè)全面、完整的圖像�？偟恼f(shuō)來(lái)，心理機(jī)制與神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制是改變機(jī)制研究的兩條路線，它們與宏觀的治療過(guò)程模型的結(jié)合，將會(huì)對(duì)治療改變的發(fā)生做出全面而精確的解釋。
　　第三，借鑒鄰近學(xué)科的研究成果。對(duì)治療改變的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的探尋決定了這類研究必須借鑒諸如神經(jīng)科學(xué)等鄰近學(xué)科的研究成果。而來(lái)自神經(jīng)科學(xué)的研究成果也為治療改變的發(fā)生提供了神經(jīng)生物學(xué)水平上的證據(jù)。心理學(xué)工作者應(yīng)該歡迎來(lái)自臨近學(xué)科的研究成果，或許在本學(xué)科研究遭遇瓶頸時(shí)，它的未來(lái)將借助這些成果而得以深入與擴(kuò)展。
　　第四，改善RCTs時(shí)間設(shè)計(jì)。RCTs時(shí)間設(shè)計(jì)在過(guò)程研究的歷程中是一個(gè)大的進(jìn)步，它為未來(lái)研究奠定了新的基礎(chǔ)。從理論上講，這種設(shè)計(jì)由于對(duì)中介變量與療效的多次測(cè)量，可以掌握二者的改變情況，來(lái)確定它們的改變的時(shí)序問(wèn)題，為二者的因果關(guān)系增加說(shuō)服力。雖然Laurenceau等人(2007)認(rèn)為測(cè)量的間隔需與一定治療理論的設(shè)想相匹配，但如果測(cè)量間隔較長(zhǎng)，包含2個(gè)及以上的會(huì)談，那么在此期間，若兩個(gè)變量均發(fā)生變化，這就不能對(duì)其時(shí)序做出判斷。如此看來(lái)，測(cè)量間隔以1個(gè)會(huì)談為好，這樣可以減少兩變量在同一間隔內(nèi)均發(fā)生改變的情況的發(fā)生。對(duì)于二者在1個(gè)會(huì)談內(nèi)仍同時(shí)發(fā)生改變的情況，可對(duì)假設(shè)活性成分直接進(jìn)行控制，即變?cè)瓉?lái)無(wú)治療的控制組為無(wú)活性成分組。這樣的改變?cè)趯?shí)際的運(yùn)用中會(huì)有很大困難，且對(duì)某些因素并不合適，比如，治療關(guān)系，在治療中來(lái)自人際的影響是時(shí)刻存在的，治療者很難做到對(duì)這種變量的控制，并且這樣的試驗(yàn)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是不道德的。
　　第五，關(guān)注質(zhì)化研究。雖然目前已有學(xué)者開(kāi)始呼吁采用質(zhì)化研究，但在實(shí)際工作中，由于其可能耗費(fèi)的大量時(shí)間與精力，及對(duì)理論素養(yǎng)的高要求和研究發(fā)表的困難，這類研究仍十分缺乏。但由于質(zhì)化研究常帶有發(fā)現(xiàn)的性質(zhì)，它在過(guò)程研究領(lǐng)域的應(yīng)用是十分必要的。雖然目前眾多心理療法理論的建立階段即為發(fā)現(xiàn)式的質(zhì)化研究，但這并不排除仍有尚未被總結(jié)出的因素或機(jī)制的存在。而且它關(guān)注人類體驗(yàn)，重視人們自身的敘述、解釋、情景和意義，是對(duì)現(xiàn)象的深度研究。這對(duì)于治療改變機(jī)制心理層面的探索是非常合適的。
　　第六，臨床工作者與研究者的合作。歷史上，臨床工作者和研究者各自工作于獨(dú)立的領(lǐng)域。直到今天，這種局面依然存在。有研究者認(rèn)識(shí)到，除非心理學(xué)家努力減少這種分裂，心理治療的研究是沒(méi)有前途的(Pachankis&Goldfried，2007)。為使研究結(jié)果具有臨床實(shí)用性，除了將改變機(jī)制研究作為一個(gè)途徑之外，有研究者提出了另一些辦法。如，Prinz和Sanders(2007)提出讓患者對(duì)治療效果進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，使治療建立在跨學(xué)科基礎(chǔ)上，建立可進(jìn)入性治療，增強(qiáng)評(píng)價(jià)者、臨床醫(yī)生和消費(fèi)者的合作等。Westen等人(2004)建議對(duì)特定的治療成分進(jìn)行研究，而不是整個(gè)療法，因?yàn)檫@些有效的策略或規(guī)則對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)更有實(shí)用性；以及將臨床工作作為自然實(shí)驗(yàn)室來(lái)獲得數(shù)據(jù)。也有人對(duì)促進(jìn)兩者合作做出了新的嘗試。比如，Bradley等人(2005)注意到，應(yīng)用研究網(wǎng)絡(luò)的建立正在興起。在此網(wǎng)絡(luò)中，來(lái)自社區(qū)的臨床醫(yī)生會(huì)提供資料以供研究者使用。相信隨著臨床工作者與研究者合作的展開(kāi)，臨床工作與研究工作將會(huì)出現(xiàn)相互滲透、相互支持、相互促進(jìn)的新局面。
　　第七，開(kāi)展本土化研究。在國(guó)內(nèi)，心理治療業(yè)本身不夠成熟，對(duì)心理治療的過(guò)程研究更是十分缺乏。在倡導(dǎo)心理治療本土化的今天，進(jìn)行過(guò)程研究是非常必要的，且可以考慮從中西方文化傳統(tǒng)下形成的中西心理差異入手。比如，從對(duì)“咨詢風(fēng)格，，這一共同成分的反應(yīng)差異去進(jìn)行研究。非指導(dǎo)性的咨詢風(fēng)格是很適合西方文化背景下的治療與咨詢；我國(guó)則有很多研究發(fā)現(xiàn)東方人的權(quán)威心理使得他們希望咨詢師是專家、權(quán)威，有特別的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，可以給予他們建議、指導(dǎo)和忠告，甚至直接幫助他們解決問(wèn)題，或成為矛盾和問(wèn)題的調(diào)解人(張寧等，2001)。對(duì)類似問(wèn)題的研究可以在共同成分變量的具體取值上得出適合我國(guó)國(guó)民心理的新結(jié)果。再比如，東西方民族的思維方式存在著整體感知與部分分析、直覺(jué)體驗(yàn)與邏輯實(shí)證等方面的差異。從這些思維的差異上進(jìn)行研究，則可以揭示出我國(guó)文化傳統(tǒng)下治療改變的國(guó)民心理機(jī)制�？梢哉f(shuō)，心理治療的本土化為過(guò)程研究提供了寬廣的舞臺(tái)，而過(guò)程研究的成果則可促成本土化心理治療理論的構(gòu)建。

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