政府嚴(yán)厲管制造成基礎(chǔ)醫(yī)療供給不足，另一方面卻由于財政分配”潛規(guī)則”造成未來醫(yī)療需求不平衡，真正的弱勢群體反而是最大受害者。與此同時，政府衛(wèi)生醫(yī)療支出不斷膨脹，侵蝕政府大部分資源。作為新醫(yī)改第一步――國家基本藥物制度艱辛出臺的背后，折射出新醫(yī)改的未來不容樂觀
　　
　　9月21日，國家基本藥物制度開始實施。在新醫(yī)改從討論到出臺初步方案的3年多時間中，這一制度一直被賦予“重大改革舉措”的地位。
　　在這一制度出臺的前后，經(jīng)歷了諸多利益的博弈，公平與效率的爭吵和拉鋸。而在爭議中蹣跚起步的國家基本藥物制度，又能夠在多大的程度上給以“四梁八柱”為支撐的新醫(yī)改予破題之義?
　　
　　企業(yè)之爭
　　
　　“既在意料之中，也在意料之外。”對于8月18日由衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等九大部委公布的國家基本藥物目錄(基層版)的觀后感，麗珠醫(yī)藥集團(tuán)副總裁陶德勝對記者說。
　　所謂意料之中，是指被列入目錄的307個品種中，大部分是生產(chǎn)廠家比較多，比較常用的普藥產(chǎn)品。有點意料之外的則是在102個中成藥品種中，有27個中藥屬獨家品種，此前曾飽經(jīng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)爭議的中藥注射劑，也有8個品種人選。
　　此次公布的基本藥物目錄基層版具有“中西并重”的特色，根據(jù)統(tǒng)計，加上中藥飲片，此次中藥在目錄中所占的比重在50％。而在102種中成藥中，除了中藥獨家品種27個，涵蓋生產(chǎn)企業(yè)26家外，還有中藥獨家劑型品種22個，涵蓋生產(chǎn)企業(yè)22家；僅兩家生產(chǎn)的中藥品種15個，涵蓋生產(chǎn)廠家27家。
　　“相比第一版，獨家品種削減了很多，一些比較貴的藥也被削減了�！碧盏聞僬f。
　　陶德勝所言的“第一版”，是指在今年3月份廣泛流傳于醫(yī)藥業(yè)界的一份基本藥物目錄，在這份目錄中，中成藥的獨家品種就達(dá)到了100多個。在企業(yè)看來，自己的獨家品種都具有確切的療效和不可替代性。
　　自從新醫(yī)改提出建立國家基本藥物制度以來，醫(yī)藥企業(yè)界就一直高度關(guān)注著基本藥物目錄的制定，自“第一版”之后，企業(yè)界還流傳過多達(dá)6―7個經(jīng)過修改的版本，這些版本真假難辨。而據(jù)記者了解，為進(jìn)入目錄，許多企業(yè)的公關(guān)工作一直沒有停止過。
　　“從最后出來的結(jié)果看，有些企業(yè)公關(guān)效果甚至是超出預(yù)期了，而有些企業(yè)則明顯公關(guān)工作沒有做到位。”一位醫(yī)藥企業(yè)界人士對記者說。
　　由于入選目錄的品種均采用藥品通用名(有個別通用名和產(chǎn)品商品名重合)，在化學(xué)藥部分，基本上是一些普藥，仿制廠家眾多。在隨目錄同時公布的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》中規(guī)定，這些藥物要經(jīng)過各省的掛網(wǎng)招標(biāo)采購環(huán)節(jié)才能進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購范圍，并實行零差價銷售，這意味著眾多廠家入選目錄的產(chǎn)品不但要經(jīng)過國家發(fā)改委降價25％，還要經(jīng)過激烈的競標(biāo)，價格還有可能被進(jìn)一步壓低。
　　但獨家品種則基本上杜絕了競爭，得以一家獨享市場，并節(jié)省了市場開發(fā)費用。國家制定的零售指導(dǎo)價會給予相應(yīng)的空間，享受單獨定價。所以獨家品種“人選目錄”的爭奪也顯得異常激烈。
　　“獨家品種經(jīng)過削減比例還算比較合理吧，這些產(chǎn)品知名度比較高，在治療上也具有一定的不可替代性�！睆V東省醫(yī)藥采購中心專家組組長楊俊何對記者說。與西藥大多仿制不一樣，中成藥的“不可替代性”有爭論并不奇怪。
　　對于獨家品種所引起的一些爭議，衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏則表示，基本藥物目錄制定過程中，一方面，有人認(rèn)為獨家品種不應(yīng)該進(jìn)入基本藥物目錄。但是，也有很多來自企業(yè)和社會其他方面的呼聲，要求公平地對待多家生產(chǎn)的中成藥和獨家生產(chǎn)的中成藥。因為獨家生產(chǎn)中成藥的形成有其歷史原因。在上個世紀(jì)90年代，國務(wù)院公布了《中藥品種保護(hù)條例》，保護(hù)和支持具有特色的獨家生產(chǎn)的中成藥品種。在這樣一個情況下，形成了一些帶有特色的中藥獨家品種。
　　“目錄實際是一個博弈與平衡的結(jié)果�！碧盏聞僭u價說。
　　而對于企業(yè)而言，更大的爭奪戰(zhàn)還在后頭，除了目前已經(jīng)公布的基層版，影響企業(yè)銷售量與利潤更大的，是可能將于今年年內(nèi)出臺的基本藥物目錄的醫(yī)院版。原因在于，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占目前醫(yī)院處方量的30％，而且由于是政府埋單，價格被大大壓低，利潤空間有限，而二甲以上醫(yī)院，占了處方量的70％，是藥企銷售的主戰(zhàn)場。
　　楊俊何分析，由于基本藥物目錄品種主要來源于《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》，被列入基層版的藥品大部分選自醫(yī)保目錄的甲類報銷藥品，醫(yī)院版則更多的可能選自價格相對較高的乙類報銷藥品。
　　“在之前基層版遴選中被削減的一些品種，還是有很大可能進(jìn)入醫(yī)院版的�！币晃皇茉L人士說。據(jù)悉，在第一版的目錄中，共有600個品種，包括抗腫瘤藥和一些價格比較貴的中成藥獨家品種，正在爭取進(jìn)入醫(yī)院版目錄。
　　
　　“基本”之爭
　　
　　對入選目錄藥品品種的爭論，實際上是對“基本藥物”概念的爭論，這種爭論由來已久。1981年，我國就完成了第一版《國家基本藥物目錄》的編制工作，此后先后進(jìn)行了6次修訂和調(diào)整，2004年版的《國家基本藥物目錄》涵蓋了773種西藥，1260種中藥，品種達(dá)到了2033個。但由于沒有相應(yīng)的供應(yīng)、配送、使用、報銷等配套措施保證，實際上這一目錄流于形式。
　　中華醫(yī)學(xué)會臨床藥物評價專家委員會委員孫忠實曾經(jīng)作為國家藥品審評中心專家參與過此前基本藥物目錄的6次修訂，“一直存在兩種觀點之爭，一種認(rèn)為基本藥物應(yīng)該是大多數(shù)人用的，便宜的藥物；而一種觀點則認(rèn)為是大多數(shù)人用的，對治療常見病、多發(fā)病有效的藥物�！睂O對記者說，“一種是以藥物費用為標(biāo)準(zhǔn)，一種則是以治療的需求為標(biāo)準(zhǔn)�！�
　　孫舉例，以治療常見病糖尿病為例，口服的普通化學(xué)藥價格固然便宜，但價格相對較貴的胰島素卻又是不可或缺的。
　　在新的基本藥物制度制訂的過程中，這兩種觀點一直爭論不休，也導(dǎo)致基本藥物目錄從3月一直拖延到8月才出臺。觀點之爭也成為部門之爭，藥監(jiān)部門和衛(wèi)生部門贊成后一種觀點，但作為基本藥物報銷的埋單者，財政和人力資源與社會保障部門則更傾向于前者。
　　人保部門一直認(rèn)為，所謂“基本醫(yī)療”，是指現(xiàn)有的醫(yī)�；�金能夠承受范圍之內(nèi)，才叫基本醫(yī)療。但在過去，由于醫(yī)�；�金的節(jié)余比例一直比較高，人保部門也受到了指責(zé)。更多的指責(zé)是要求政府要擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面和增加財政的報銷比例。
　　“從目前出臺的基層版來看，應(yīng)該說是基本同意了第二種觀點。不是完全的唯價格論。”孫忠實說。
　　這不僅涉及哪一種藥品能夠入選目錄，還涉及進(jìn)入目錄之后的藥品采取什么樣的定價機(jī)制的問題，是對藥品價格實行計劃性的一刀切，還是允許不同質(zhì)量層次的產(chǎn)品給予不同的定價機(jī)制，這也是獨家與非獨家，原研與仿制、外資企業(yè)與內(nèi)資 企業(yè)長期以來存在爭議和分歧的問題。
　　部門之間對“基本”的不同定位，在“國家基本藥物目錄”之外，還存在著衛(wèi)生部制訂的“社區(qū)用藥目錄”和“新農(nóng)合目錄”，這兩個目錄與基本藥物目錄之間也存在差異。在此次國家基本藥物目錄出臺之后，就有一些沒能進(jìn)入目錄的企業(yè)表示，爭取進(jìn)入社區(qū)用藥目錄和新農(nóng)合目錄，原因在于這兩個目錄的增補(bǔ)比例比較大。
　　“將來這些目錄都需要統(tǒng)一，包括基本藥物目錄和醫(yī)保目錄，如何做到銜接，也是部門之間需要協(xié)調(diào)的問題。”孫忠實說。
　　
　　只改藥，不改醫(yī)
　　
　　過去，由于基本藥物目錄沒有制度保證，導(dǎo)致許多經(jīng)過國家發(fā)改委多次降價之后的廉價藥最后被醫(yī)院棄用，企業(yè)也由于利潤低而不愿意生產(chǎn)，甚至導(dǎo)致一些臨床必需的經(jīng)典老藥出現(xiàn)“斷檔”現(xiàn)象。
　　針對這種情況，原國家藥監(jiān)局和衛(wèi)生部都曾提出基本藥物要定點生產(chǎn)、指定配送，這又引發(fā)了“計劃與市場”的爭論，企業(yè)界普遍認(rèn)為這不但會導(dǎo)致壟斷和權(quán)力尋租，也難以喚起醫(yī)院和企業(yè)的積極性。
　　在陶德勝看來，雖然麗珠集團(tuán)有多個產(chǎn)品進(jìn)入了基層目錄，但談不上非常樂觀，除了價格有可能被壓低之外，他擔(dān)心的另一個問題是基本藥物被使用的狀態(tài)，目前只是要求基層機(jī)構(gòu)全部配備使用，但也允許配備非基本藥物目錄藥品，由于要求基本藥物的報銷比例高于其他醫(yī)保目錄藥品，這涉及地方政府的財改支付能力，目前并沒有對這一塊出臺具體政策，因此市場的擴(kuò)容量到底有多大，仍然是一個未和數(shù)。
　　“醫(yī)改改到現(xiàn)在，基本上就是只改藥，不改醫(yī)�！彼�說。
　　從一些地方以往的實踐情況來看，這一擔(dān)憂是成立的。北京市從2006年12月起，在市屬17個區(qū)縣的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開試點，實施300多種基層用藥的統(tǒng)一配送、零差率銷售，并納入“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷。試點兩年多，當(dāng)年北京市政府拿出了專項財政補(bǔ)貼3億元，但部分區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生銷售零差率藥品的補(bǔ)貼仍未落實，導(dǎo)致零差率藥品在基層使用情況并不理想。
　　在天津，今年4月1日開始零差率銷售的社區(qū)衛(wèi)生基本藥物多達(dá)537種，盡管社區(qū)門診量較同期上升了30％～40％，但由于政府補(bǔ)償機(jī)制沒有跟進(jìn)到位，收入?yún)s沒有上升，也影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)推行這項政策的積極性。
　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚且如此，大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物使用前景更是大打問號，“這涉及到取消15％藥品加成的問題，使用多少比例才是地方財政能承受的，這涉及的是公立醫(yī)院下一步該怎么改革的問題，但目前這一塊的制度設(shè)計還沒有做出來�！睆V東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波對記者說。
　　民營醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)九州通集團(tuán)副總經(jīng)理牛正乾甚至認(rèn)為目前的基本藥物目錄只是一個各部門作秀的東西，“以往廉價藥可獲取性低的本質(zhì)在于醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的體制和其藥品銷售的壟斷地位�！彼麑τ浾哒f。
　　為了遏制上述“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不公現(xiàn)象，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、人保部11月23日聯(lián)合發(fā)布了《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制的意見》，對藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制進(jìn)行改革，在提高診療費的同時降低藥價。
　　按照《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》提出的目標(biāo)，到2011年，初步建立國家基本藥物制度；到2020年，全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度。
　　“目前這個制度只是一個起步階段，如何推進(jìn)、監(jiān)督執(zhí)行，還有很長的路要走。”孫忠實認(rèn)為。

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