廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)績效評價操作手冊
發(fā)布時間:2020-11-02 來源: 疫情防控 點擊： 
廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè) 績效評價操作手冊
目
錄
第 一 章 縣 域 醫(yī) 共 體 績 效 評 價 具 體 指 標 綜述 · · · · · · · · · 1
一、適用范圍· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1
二、條款分類· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1 三、條款分布· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1
四、評價標準表達方式· · · · · · · · · · · · · · · · · ·
1
五、前置條件· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 2 第 二 章 縣 域 醫(yī) 共 體 績 效 評 價 具 體 指 標 操 作 指南· · · · · · · 5
一、責任共同體 · · · · · ·
· · · · · · · · · · · · · · · 5
二、管理共同體 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 14 三、服務(wù)共同體 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 42 四、利益共同體 · · · · · · · · ·
· · · · · · · · · · · · 58
五、運營成效 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 61
第 三 章 縣 域 醫(yī) 共 體 績 效 評 價 四 個 維 度 評 價 解析 · · · · · · 68
第 四 章 縣 域 醫(yī) 共 體 績 效 評 價 具 體 指 標 體 系 解
析 · · · · · · 70
第五章 縣域醫(yī)共體績效評價具體指標交叉分析及應(yīng)用建議
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
· · · · · ·
76
1 第一章 縣域醫(yī)共體績效評價具體指標綜述
一、適用范圍 （一）本評價適用于廣東省緊密型縣域醫(yī)共體。
�。ǘ┍驹u價共設(shè)置 5 部分 5 個基本條款，20 個核心條款，C 檔指標 73 個，B 檔指標 62 個，A 檔指標 46 個，合計：181 個指標。用于廣東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)績效評價，也可用于縣域醫(yī)共體自我評價與改進。
二、條款分類 （一）基本條款。將最基本的列為基本條款。
�。ǘ┖诵臈l款。在基本條款基礎(chǔ)上，將廣東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)推進必備的要素設(shè)為核心條款，以“★”標注。
三、條款分布 章
節(jié) 基本條款 核心條款★ 第一部分
責任共同體 / 4 第二部分
管理共同體 4 8 第三部分
服務(wù)共同體 1 5 第四部分
利益共同體 / 1 第五部分
運營成效 / 2 合計 5 20 四、評價標準表達方式 （一）條款結(jié)果表達。
2 檔次
項目 A 檔 B 檔 C 檔 情況表述 在良好的基礎(chǔ)上，有持續(xù)改進 或成效良好 有機制 有運行 有質(zhì)控 有結(jié)果 有機制 能有效執(zhí)行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ （二）總體評價結(jié)果判讀。
類別 基本條款（5 條）
核心條款（20 條）
C 檔 B 檔 A 檔 C 檔 B 檔 A 檔 優(yōu)秀 5 ≥3 ≥2 ≥18 ≥10 ≥4 良好 ≥4 ≥3 ≥2 ≥15 ≥8 ≥4 合格 ≥3 ≥2 ≥2 ≥9 ≥5 ≥3 不合格 <3 <2 <2 <9 <5 <3 備注：總體評價結(jié)果根據(jù)各檔等級就低不就高原則，比如：某縣域醫(yī)共體核心條款類別 A 檔為合格，其他條款類別為良好或優(yōu)秀，總體評價結(jié)果僅為合格。單位：條款。
五、前置條件 （一）政府主導。
縣級政府主導建設(shè)縣域醫(yī)共體，整合縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建 1-3 個由縣級公立醫(yī)院牽頭，若干家其他縣級醫(yī)院、
3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為成員單位的縣域醫(yī)共體。
1.判斷要點：成立 1-3 個縣域醫(yī)共體，以縣級醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，若干家其他縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為分院，村衛(wèi)生站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入鎮(zhèn)村一體化管理的縣域醫(yī)共體。
2.佐證材料：政府文件、總醫(yī)院及分院掛牌情況。
3.評價方法：查閱資料、調(diào)查訪談。
�。ǘ┻\行機制。
建立黨委領(lǐng)導下的總院長負責制，由牽頭醫(yī)院和各成員單位共同參與的議事決策機制，實行行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息“六統(tǒng)一”管理。
1.判斷要點：建立黨委領(lǐng)導下的總院長負責制，成立醫(yī)共體管理委員會或類似管理機構(gòu)，定期研究醫(yī)共體工作，實行行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息“六統(tǒng)一”管理。各職能中心有掛牌及人員任命文件。
2.佐證材料：當?shù)攸h委政府或醫(yī)共體管委會、政府部門出臺的文件、職能中心掛牌文件或圖片及人員任命文件。
3.評價方法：查閱資料、調(diào)查訪談。
�。ㄈC構(gòu)管理。
無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》出賣、租借行為，無對外出租、承包內(nèi)部科室等行為。醫(yī)共體內(nèi)無發(fā)生重特大安全生產(chǎn)事故。
4 1.判斷要點：醫(yī)共體內(nèi)所有成員單位無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》出賣、租借行為，所有科室無對外出租、承包內(nèi)部科室等行為。無發(fā)生重特大安全生產(chǎn)事故。
2.佐證材料：財務(wù)收支賬冊、使用發(fā)票情況、相關(guān)政府或政府部門文件。
3.評價方法：查閱資料、調(diào)查訪談。
5 第二章 縣域醫(yī)共體績效評價具體 指標操作指南
一、責任共同體 1.1 黨委 政府主導★ ★ 【 【C 】
1.縣級黨委政府對縣域醫(yī)共體建設(shè)工作負總責，建立由縣級黨委或政府主要負責同志牽頭，編制、發(fā)展改革、財政、人力資源社會保障、自然資源、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、醫(yī)保等部門和縣域醫(yī)共體成員單位參與的管理委員會機制，協(xié)調(diào)推進。堅持政府主導，根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)與布局，有序推進縣域醫(yī)共體建設(shè)。
�。�1）判斷要點：縣級黨委政府對縣域醫(yī)共體建設(shè)工作負總責，建立由縣級黨委或政府主要負責同志牽頭，編制、發(fā)展改革、財政、人力資源社會保障、自然資源、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、醫(yī)保等部門和縣域醫(yī)共體成員單位參與的管理委員會，協(xié)調(diào)推進縣域醫(yī)共體建設(shè)工作。落實財政投入，保障公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性。
�。�2）佐證材料：縣委縣政府文件、會議記錄，落實資金文件。
�。�3）評價方法：查閱資料、調(diào)查訪談。
2.有完整的政府主導的管委會架構(gòu)和程序，推進縣域醫(yī)共體建設(shè)。
6 （1）判斷要點：是否有管委會類似管理組織，議事決策程序明確，能體現(xiàn)縣級政府主導。
�。�2）佐證材料：縣委縣政府或醫(yī)共體管委會文件。
�。�3）評價方法：查閱資料。
3.縣域醫(yī)共體管委會對其需要上級支持的重大事項能定期審定，并給予及時解決，完善外部治理。
（1）判斷要點：縣域醫(yī)共體管委會對重大事項能定期審定，并給予及時解決，完善外部治理。
（2）佐證材料：縣委縣政府或醫(yī)共體管委會文件，會議記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料、調(diào)查訪談。
【 【B 】符 合“C” ，并 1.統(tǒng)籌組織縣域醫(yī)共體建設(shè)，制定建設(shè)方案，明確建設(shè)目標和具體任務(wù)，并協(xié)調(diào)推進人事、薪酬、醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等各項改革措施。
�。�1）判斷要點：有縣域醫(yī)共體建設(shè)方案，明確建設(shè)目標和具體任務(wù)，有人事、薪酬、醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等工作推進改革文件。
�。�2）佐證材料：縣委縣政府或醫(yī)共體管委會、政府部門文件，會議記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料、調(diào)查訪談。
2.充分授權(quán)，落實總醫(yī)院的自主管理。
�。�1）判斷要點：總醫(yī)院擁有內(nèi)部管理自主權(quán)，落實醫(yī)共體內(nèi)崗位設(shè)置、績效考核、收入分配、職稱聘任等自主權(quán)。
7 有推動上述自主管理項目的總醫(yī)院文件，明確職責，操作流程。
包括人員招聘、人才引進、崗位設(shè)置、績效考核、收入分配等自主權(quán)。
�。�2）佐證材料：政府部門或總醫(yī)院文件，會議記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料、調(diào)查訪談。
3.對縣域醫(yī)共體有效考核，并將考核結(jié)果與院長的聘任和年薪掛鉤。
�。�1）判斷要點：有縣級政府或醫(yī)共體管委會對總院長績效考核的方案，考核結(jié)果能與院長的聘任和年薪掛鉤。
�。�2）佐證材料：縣委縣政府或醫(yī)共體管委會文件。
�。�3）評價方法：查閱文件。
【 【A 】符合“B” ，并 1.有社會辦醫(yī)療機構(gòu)和康復院、護理院加入縣域醫(yī)共體，有社會辦醫(yī)療機構(gòu)主動聯(lián)合社會辦診所等組建服務(wù)縣域的醫(yī)療共同體。
（1）判斷要點：縣域醫(yī)共體成員中有上述衛(wèi)生機構(gòu)納入醫(yī)共體一體化管理；或有社會辦醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合社會辦診所等組建縣域醫(yī)共體。
（2）佐證材料：縣委縣政府或醫(yī)共體管委會、醫(yī)共體內(nèi)部文件，參會記錄等。
（3）評價方法：查閱資料。
1.2 總院長責任制★ ★ 【 【C 】
8 1.建立黨委領(lǐng)導下的總院長負責制，制定總醫(yī)院領(lǐng)導班子、各分院院長和“行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息”“六統(tǒng)一”管理的職能中心的工作職責，并明確責任。
（1）判斷要點：總醫(yī)院成立黨委，設(shè)置總院長崗位并聘任，有制定總醫(yī)院領(lǐng)導班子分工、各分院院長和“行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息”“六統(tǒng)一”管理職能中心的工作職責，明確責任。
�。�2）佐證材料：總院長聘任、總醫(yī)院領(lǐng)導班子分工和管理職能中心職責等文件。
（3）評價方法：查閱資料。
2.縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院逐步建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，制定總醫(yī)院章程。
�。�1）判斷要點：有制定總醫(yī)院章程或縣域醫(yī)共體章程。
�。�2）佐證材料：總醫(yī)院文件。
�。�3）評價方法：查閱資料。
3.建立總院與分院的組織架構(gòu)，體現(xiàn)總院長是第一責任人。
�。�1）判斷要點：有總院與分院的組織架構(gòu)，能體現(xiàn)總院長是第一責任人。
�。�2）佐證材料：總醫(yī)院文件。
�。�3）評價方法：查閱資料。
【 【B 】符合“C” ，并 1.建立總醫(yī)院領(lǐng)導班子、各分院院長和“行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息”“六統(tǒng)一”管理的職能中心負責人共同
9 參與研究、討論縣域醫(yī)共體的發(fā)展的議事決策機制。
�。�1）判斷要點：有總醫(yī)院領(lǐng)導班子、各分院院長和“行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息”“六統(tǒng)一”管理的職能中心負責人參與的管理組織，定期或不定期召開會議，共同參與縣域醫(yī)共體發(fā)展的議事決策。
�。�2）佐證材料：總醫(yī)院文件，會議記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料。
2.醫(yī)共體建設(shè)成績顯著，具有典型示范作用，在地級市會議上發(fā)言、書面交流、受到表彰等。
（1）判斷要點：醫(yī)共體建設(shè)在地級市會議上發(fā)言、書面交流、受到表彰。
（2）佐證材料：相關(guān)會議通知或交流發(fā)言圖片，表彰文件或證書、牌匾等。
�。�3）評價方法：查閱資料。
3.縣域醫(yī)共體總醫(yī)院總院長對各分院負責人具有直接任免權(quán)。
�。�1）判斷要點：總醫(yī)院對各分院負責人有直接任免權(quán)。
�。�2）佐證材料：會議記錄，聘任文件。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
【 【A 】符合“B” ，并 1.鼓勵縣域醫(yī)共體成員單位全體員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見。
（1）判斷要點：有建立溝通聯(lián)絡(luò)渠道，并公布，提出的建議和意見有采納記錄。
10 （2）佐證材料：各類建議和意見的書面材料，會議記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料。
2.縣域醫(yī)共體運行狀況與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度及組織架構(gòu)圖相符，能夠滿足縣域醫(yī)共體運行需要。
�。�1）判斷要點：縣域醫(yī)共體組織架構(gòu)圖符合現(xiàn)代醫(yī)院管理要求，并運行良好。
�。�2）佐證材料：縣域醫(yī)共體組織架構(gòu)圖，相關(guān)會議記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料。
3.醫(yī)共體建設(shè)成績顯著，具有典型示范作用，在國家級、省級會議上發(fā)言、書面交流、受到表彰。
�。�1）判斷要點：醫(yī)共體建設(shè)在國家級、省級會議上發(fā)言、書面交流、受到表彰。
�。�2）佐證材料：相關(guān)會議通知或交流發(fā)言圖片，表彰文件或證書、牌匾等。
（3）評價方法：查閱資料。
1.3 決策機制★ ★ 【 【C 】
1.建立健全縣域醫(yī)共體內(nèi)部議事決策機制，集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。
�。�1）判斷要點：重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項經(jīng)總醫(yī)院班子會議決策，并按照
11 要求公示接受職工監(jiān)督。
�。�2）佐證材料：總醫(yī)院文件，決策事項的流程，會議記錄。
（3）評價方法：查閱資料。
2.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。
�。�1）判斷要點：有“三重一大”事項的管理權(quán)限規(guī)定和報批流程，按信息公開規(guī)定予以公示。
�。�2）佐證材料：文件、會議記錄、公示記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料。
【 【B 】符合“C” ，并 1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。
�。�1）判斷要點：總醫(yī)院有多種渠道和方式公開“三重一大”信息，訪談 10 位職工，知曉率≥80%。
（2）佐證材料：“三重一大”公示的文件，公示圖片。
�。�3）評價方法：查閱文件、現(xiàn)場查看、調(diào)查訪談。
2.相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證。
�。�1）判斷要點：重大事項事前有相關(guān)責任科室的論證報告。
�。�2）佐證材料：論證報告。
（3）評價方法：查閱資料。
【 【A 】符合“B” ，并 1.重大事項應(yīng)充分征求職工代表會的意見，經(jīng)縣域醫(yī)共
12 體黨委討論決定（包括分院）。
�。�1）判斷要點：重大事項向職工代表會審閱并討論，經(jīng)縣域醫(yī)共體黨委討論決定（包括分院）。
�。�2）佐證材料：會議記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，調(diào)查訪談。
1.4 目標管理★ ★ 【 【C 】
1.縣域醫(yī)共體擁有內(nèi)部人事管理自主權(quán)，包括人員招聘、人才引進、崗位設(shè)置、績效考核、收入分配等自主權(quán)。
�。�1）判斷要點：總醫(yī)院有對人員招聘、人才引進、崗位設(shè)置、績效考核、收入分配等自主權(quán)的管理文件、制度、流程，并有組織實施。
�。�2）佐證材料：總醫(yī)院文件、制度、流程，組織實施活動記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，調(diào)查訪談。
2.縣域醫(yī)共體內(nèi)實行目標自主管理責任制，有考核辦法。
�。�1）判斷要點：有實行目標自主管理制度及考核辦法。
（2）佐證材料：制度及考核辦法。
�。�3）評價方法：查閱資料，調(diào)查訪談。
3.有指定職能部門負責效能建設(shè)，提高執(zhí)行力，職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率≥80%。
�。�1）判斷要點：有指定職能部門負責效能建設(shè)，訪談10 位職能部門工作人員，對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率≥80%。
（2）佐證材料：總醫(yī)院文件，訪談記錄。
13 （3）評價方法：查閱文件，調(diào)查訪談。
【 【B 】符合“C” ，并 1.對目標責任的落實情況有定期督導檢查。
�。�1）判斷要點：對目標責任的落實情況有定期督導檢查的活動記錄。
（2）佐證材料：總醫(yī)院制度，定期督導檢查的活動記錄。
�。�3）評價方法：查閱文件，調(diào)查訪談。
2.落實目標考核獎懲措施。
（1）判斷要點：有落實目標考核獎懲措施的制度。
�。�2）佐證材料：總醫(yī)院制度，獎懲活動記錄。
（3）評價方法：查閱資料，調(diào)查訪談，管理追蹤。
【 【A 】符合“B” ，并 1.實現(xiàn)責任目標，取得良好成效。有目標管理責任制考核總結(jié)評價。
�。�1）判斷要點：目標責任有成效及總結(jié)評價。
（2）佐證材料：考核總結(jié)評價書面記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，管理追蹤。
14 二、管理共同體 2.1 行政統(tǒng)一管理★ ★ 【 【C 】
1.在總醫(yī)院章程內(nèi)規(guī)定縣域醫(yī)共體各成員單位法人資格、機構(gòu)性質(zhì)、職工身份、投入保障保持不變，功能定位與職責任務(wù)不變。實行唯一法定代表人，其法定代表人由牽頭醫(yī)院負責人擔（兼）任。
�。�1）判斷要點：有制定總醫(yī)院或縣域醫(yī)共體章程，并對上述事項有明確規(guī)定。
�。�2）佐證材料：總醫(yī)院章程，政府（部門）文件。
�。�3）評價方法：查閱文件，調(diào)查訪談。
2.按照“六統(tǒng)一”（行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息）管理在總醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)的職能管理部門，職責及組織架構(gòu)明確。
�。�1）判斷要點：總醫(yī)院有設(shè)置行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息等職能管理部門，有崗位設(shè)置文件，設(shè)置相應(yīng)的二級職能部門，有掛牌，并任命各職能管理部門負責人，制度健全，職責明確，責任清晰。
�。�2）佐證材料：部門、崗位設(shè)置文件，任命文件，工作制度。
（3）評價方法：查閱文件，調(diào)查訪談。
3.行政村衛(wèi)生站實現(xiàn)一體化管理覆蓋率達到≥60%。
（1）判斷要點：總醫(yī)院與分院對行政村衛(wèi)生站實行一體化管理有相關(guān)文件或制度規(guī)定。
15 （2）佐證材料：總醫(yī)院與分院有行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息等六方面一體化管理的活動記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，會議記錄，抽查 10 間行政村衛(wèi)生站（含調(diào)查訪談或電話訪談），一體化管理覆蓋率達到≥60%。
【 【B 】符合“C” ，并 1.相關(guān)人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率≥80%，總醫(yī)院相應(yīng)的職能管理部門落實管理職責。
（1）判斷要點：行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息等相關(guān)職能部門的管理人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率≥80%，總醫(yī)院相應(yīng)的職能管理部門落實管理職責。
（2）佐證材料：調(diào)查訪談，管理制度、方案。
�。�3）評價方法：查閱資料，并抽取職能部門的管理人員 10 人對履職要求進行現(xiàn)場訪談，履職要求知曉率≥80%。
2.行政村衛(wèi)生站實現(xiàn)一體化管理覆蓋率達到≥85%。
（1）判斷要點：行政村衛(wèi)生站實行一體化管理有相關(guān)文件或制度規(guī)定。
�。�2）佐證材料：總醫(yī)院與分院有行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息等六方面一體化管理的活動記錄。
�。�3）評價方法：抽查 10 間行政村衛(wèi)生站（含現(xiàn)場訪談或電話訪談），一體化管理覆蓋率達到≥85%。
【 【A 】符合“B” ，并 1.總醫(yī)院職能管理部門管理制度健全，運行順暢，能夠滿足醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)管理需要。
16 （1）判斷要點：總醫(yī)院在行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息等六方面有健全的管理制度，流程合理，滿足日常管理需要。
（2）佐證材料：總醫(yī)院管理制度、流程，日常工作活動記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，調(diào)查訪談。
2.行政村衛(wèi)生站實現(xiàn)一體化管理全覆蓋。
（1）判斷要點：行政村衛(wèi)生站實行一體化管理有相關(guān)文件或制度規(guī)定。
�。�2）佐證材料：總醫(yī)院與分院有行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息等六方面一體化管理的活動記錄。
�。�3）評價方法：抽查 10 間行政村衛(wèi)生站（含現(xiàn)場訪談或電話訪談），一體化管理覆蓋率達到≥100%。
2.2 人員統(tǒng)一管理★ ★ 【 【C 】
1.總醫(yī)院設(shè)置專職人力資源管理部門，職責明確。
（1）判斷要點：縣域醫(yī)共體內(nèi)有設(shè)置專職人力資源管理部門，并掛牌運行，部門負責人有任命，制度健全，職責明確，責任清晰。
�。�2）佐證材料：掛牌、任命文件、各類規(guī)章制度。
（3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.有人事統(tǒng)一管理制度與程序，有縣域醫(yī)共體人才規(guī)劃總體方案，實現(xiàn)人員統(tǒng)一管理。
�。�1）判斷要點：有人事統(tǒng)一管理制度與程序及人才規(guī)
17 劃總體方案。
（2）佐證材料：總醫(yī)院相關(guān)制度及方案 （3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
3.建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。
�。�1）判斷要點：實行全員聘用及崗位管理落實情況。
�。�2）佐證材料：職員聘用協(xié)議及崗位管理制度。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
【 【B 】符合“C” ，并 1.縣域醫(yī)共體總醫(yī)院有成員單位人事管理、績效考核、收入分配，擁有自主權(quán)。
�。�1）判斷要點：縣域醫(yī)共體總醫(yī)院是否有成員單位人事管理、績效考核、收入分配的自主權(quán)。
（2）佐證材料：人事管理、績效考核、收入分配等三個方面管理制度。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
【 【A 】符合“B” ，并 1.縣域醫(yī)共體內(nèi)縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的編制分別核定，由縣域醫(yī)共體統(tǒng)籌使用�？h域醫(yī)共體全體人員統(tǒng)一招聘、調(diào)配、培訓、管理，建立人才柔性流動機制。
�。�1）判斷要點：縣域醫(yī)共體內(nèi)不同類別的醫(yī)療機構(gòu)的編制分別核定并統(tǒng)籌使用；建立縣域醫(yī)共體人才柔性流動機制。
（2）佐證材料：編制核定文件，全體人員統(tǒng)一招聘、調(diào)配、培訓、管理等日常管理活動記錄。
18 （3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.3 財務(wù)統(tǒng)一管理★ ★
【 【C 】
1.總醫(yī)院設(shè)置專職財務(wù)管理部門，職責分工明確。
�。�1）判斷要點：是否設(shè)置專職財務(wù)管理部門，有管理制度及實施方案，職責分工明確。
�。�2）佐證材料：部門設(shè)置文件，制度及流程文件。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位財務(wù)實行單獨設(shè)賬、獨立核算。執(zhí)行政府財務(wù)、會計制度。
�。�1）判斷要點：醫(yī)共體各成員單位單獨設(shè)賬、獨立核算，落實執(zhí)行政府財務(wù)、會計制度。
�。�2）佐證材料：相關(guān)文件和工作材料。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
3.縣域醫(yī)共體內(nèi)建立有統(tǒng)一的內(nèi)部控制制度、內(nèi)部審計制度、財務(wù)制度和統(tǒng)一的人員、物資和資金流動程序、操作流程、核算方案。
（1）判斷要點：有以上規(guī)定的統(tǒng)一管理制度、流程、方案。
（2）佐證材料：相關(guān)總醫(yī)院文件。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
4.有統(tǒng)一的預（決）算和月（季／年）度財務(wù)報告格式和醫(yī)共體內(nèi)部人、財、物流轉(zhuǎn)結(jié)算格式。
（1）判斷要點：有統(tǒng)一的預（決）算和月（季／年）
19 度財務(wù)報告格式和醫(yī)共體內(nèi)部人、財、物流轉(zhuǎn)結(jié)算格式。
�。�2）佐證材料：財務(wù)報告格式及結(jié)算格式，日常管理活動記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
【 【B 】符合“C” ，并 1.相關(guān)人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率≥80%。
�。�1）判斷要點：本部門各級工作人員對本崗位的履職情況。
�。�2）佐證材料：現(xiàn)場抽查 10 人，知曉率≥80%。
�。�3）評價方法：訪談?wù){(diào)研。
2.定期開展財務(wù)管理制度的培訓與教育，加強各成員單位成本控制培訓，對更新后的財務(wù)管理制度有培訓的記錄。
�。�1）判斷要點：財務(wù)部門定期開展培訓與教育。
�。�2）佐證材料：日常培訓的活動記錄。
（3）評價方法：查閱資料。
3.總醫(yī)院、分院按財務(wù)制度規(guī)定編制年度財務(wù)預算和財務(wù)決算報表，中期編制預算執(zhí)行報表。
�。�1）判斷要點：總醫(yī)院、分院按財務(wù)制度規(guī)定編制各類報表。
�。�2）佐證材料：財務(wù)預算和財務(wù)決算報表及執(zhí)行報表。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
4.縣域醫(yī)共體內(nèi)部控制制度、審計制度、財務(wù)管理制度根據(jù)政策法規(guī)變動情況及時更新。
�。�1）判斷要點：有內(nèi)部控制制度、審計制度、財務(wù)管
20 理制度并根據(jù)工作需要及時調(diào)整更新。
（2）佐證材料：相關(guān)制度，更新記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
【 【A 】符合“B” ，并 1.定期（不定期）開展內(nèi)部審計，實行事前、事中、事后監(jiān)督相結(jié)合，日常監(jiān)督與專項檢查相結(jié)合。
�。�1）判斷要點：有定期（不定期）開展內(nèi)部審計。
�。�2）佐證材料：內(nèi)部審計記錄，日常監(jiān)督和專項監(jiān)督記錄。
（3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.有月（季、年)度財務(wù)分析報告和預算執(zhí)行情況分析報告，及時分析經(jīng)濟運行中財經(jīng)法規(guī)執(zhí)行情況、存在問題，提出改進意見。
�。�1）判斷要點：有月（季、年)度財務(wù)分析報告和預算執(zhí)行情況分析報告，并對存在問題，提出改進意見，管理顯成效。
�。�2）佐證材料：財務(wù)分析報告和預算執(zhí)行情況分析報告，日常管理記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研，管理追蹤。
2.4 質(zhì)量統(tǒng)一管理
2.4.1 統(tǒng)一質(zhì)量管理部門及組織★ ★
【 【C 】
1.總醫(yī)院設(shè)置專職醫(yī)療質(zhì)量管理部門及建立統(tǒng)一質(zhì)量管理組織。
21 （1）判斷要點：有設(shè)置質(zhì)量部門，統(tǒng)一質(zhì)量管理組織。
（2）佐證材料：部門設(shè)置文件，總醫(yī)院及分院統(tǒng)一質(zhì)量管理組織。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.有質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映縣域醫(yī)共體質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)總院長是第一責任人。
�。�1）判斷要點：有質(zhì)量統(tǒng)一管理組織架構(gòu)圖，體現(xiàn)總院長是第一責任人。
（2）佐證材料：質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖文件。
（3）評價方法：查閱資料。
3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門涵蓋（醫(yī)務(wù)、護理、院感、科教、防保、質(zhì)控、病案等職責）。
�。�1）判斷要點：醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)職能可分設(shè)二級職能部門，能滿足管理需要。
�。�2）佐證材料：部門設(shè)置文件、任命文件、工作職責。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
4.總醫(yī)院負責確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理職責。
（1）判斷要點：制定各職能部門的質(zhì)量與安全管理職責。
�。�2）佐證材料：工作職責文件和資料。
（3）評價方法：查閱資料。
【 【B 】符合“C” ，并 1.職能部門能有效運行，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一化管理。
（1）判斷要點：職能部門按照工作職責制定工作計劃，
22 并有序運行，各類醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期或不定期召開會議，逐步實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一化管理。
�。�2）佐證材料：醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一管理計劃，相關(guān)組織日�；顒佑涗�。
（3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研，管理追蹤。
2.總醫(yī)院領(lǐng)導從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持。
�。�1）判斷要點：總醫(yī)院制定對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持的實施方案，確定各部門分工，并有效落實。
�。�2）佐證材料：開展質(zhì)量與安全管理活動產(chǎn)生的經(jīng)費撥付記錄及管理技能培訓記錄。
（3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研，管理追蹤。
【A】符合“B”，并 1.總醫(yī)院領(lǐng)導按分工對落實改進的意見的成效給予評價。
�。�1）判斷要點：總醫(yī)院領(lǐng)導按分工對落實改進的意見的成效給予評價。
（2）佐證材料：總醫(yī)院領(lǐng)導班子分工文件，日常監(jiān)管、分析、評價材料。
�。�3）評價方法：查閱資料、訪談?wù){(diào)研、管理追蹤。
2.職能部門定期對成員單位全面開展質(zhì)量督查、評價以及持續(xù)改進工作。
�。�1）判斷要點：職能部門定期對成員單位全面開展質(zhì)
23 量督查、評價以及持續(xù)改進工作，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，并提出整改意見。
（2）佐證材料：各部門的督查記錄、反饋記錄及整改意見。
�。�3）評價方法：查閱資料、訪談?wù){(diào)研、管理追蹤。
2.4.2 質(zhì)量與安全控制
【 【C 】
1.根據(jù)《廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一管理指南》，建立健全醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一管理制度。
�。�1）判斷要點：制定醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一管理制度。
�。�2）佐證材料：相關(guān)文件。
�。�3）評價方法：查閱資料、訪談?wù){(diào)研。
2.總醫(yī)院負責制定縣域醫(yī)共體內(nèi)《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定總院、分院、各科室、部門的質(zhì)量與安全指標。
（1）判斷要點：制定縣域內(nèi)醫(yī)共體《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》及相配套制度，考核標準、考核辦法，并確定總院、分院、各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。
（2）佐證材料：相關(guān)文件。
�。�3）評價方法：查閱資料。
【 【B 】符合“C” ，并 1.總醫(yī)院領(lǐng)導分工負責監(jiān)督各職能部門、基層醫(yī)療機構(gòu)、各臨床科室實施《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進意見。
24 （1）判斷要點：總院、分院、各科室、部門有效落實《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，對質(zhì)量與安全指標定期進行收集、分析，從中發(fā)現(xiàn)不合理問題，并提出整改方案或意見。
�。�2）佐證材料：各部門質(zhì)量與安全指標項目表及定期分析整改記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料、訪談?wù){(diào)研、管理追蹤。
2.縣域醫(yī)共體建立健全院科兩級醫(yī)療質(zhì)量控制體系。
�。�1）判斷要點：按要求建立院科兩級醫(yī)療質(zhì)量控制體系。
（2）佐證材料：查看醫(yī)院及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織。
（3）評價方法：查閱資料、訪談?wù){(diào)研。
【A】符合“B”，并 1.成員單位對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。
（1）判斷要點：查看方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。
�。�2）佐證材料：查看記錄。
（3）評價方法：查閱資料、訪談?wù){(diào)研。
2.能用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。
�。�1）判斷要點：能用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效，分析考核周期內(nèi)質(zhì)量與安全控制指標，能體現(xiàn)持續(xù)改進和提高。
�。�2）佐證材料：查看考核周期內(nèi)質(zhì)量與安全控制指標
25 分析資料。
（3）評價方法：查閱資料、訪談?wù){(diào)研。
2.4.3 同質(zhì)化管理★ ★
【 【C 】
1.縣域醫(yī)共體內(nèi)有醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的制度。
（1）判斷要點：制定醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理相關(guān)制度。
�。�2）佐證材料：相關(guān)文件。
�。�3）評價方法：查閱資料。
2.安排醫(yī)療質(zhì)量管理人員巡查、定期指導。
（1）判斷要點：安排醫(yī)療質(zhì)量管理人員定期巡查指導。
�。�2）佐證材料：查看定期巡查指導工作記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
3.安排臨床醫(yī)療專家團隊開展駐點幫扶，有開展會診、出診、手術(shù)。
�。�1）判斷要點：安排臨床醫(yī)療專家團隊駐點幫扶，開展會診、出診、手術(shù)等。
�。�2）佐證材料：查看駐點專家排班表，參與會診、手術(shù)的相關(guān)記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
【 【B 】符合“C” ，并 1.縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療信息資源共享，檢驗、檢查結(jié)果互認。
（1）判斷要點：落實縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療信息資源共享，
26 制定縣域醫(yī)共體內(nèi)檢驗檢查結(jié)果互認的相關(guān)規(guī)定。
�。�2）佐證材料：查看醫(yī)療信息資源共享的有效措施及檢驗檢查結(jié)果互認的相關(guān)規(guī)定，提供 5 份以上病歷體現(xiàn)有效落實檢驗檢查結(jié)果互認規(guī)定。
（3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化考核，總醫(yī)院將分院醫(yī)療質(zhì)量考核納入考核計劃。
（1）判斷要點：制定縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化考核實施方案，將分院醫(yī)療質(zhì)量考核納入考核計劃。
�。�2）佐證材料：相關(guān)文件。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
【 【A 】符合“B” ，并 1.總醫(yī)院與分院構(gòu)建完善系統(tǒng)化、規(guī)范化的院、科兩級的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，指導分院使用質(zhì)量管理工具，加強落實醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。
�。�1）判斷要點：使用質(zhì)量管理工具開展院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理，以達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。質(zhì)量管理責任人掌握 1 到 2 種質(zhì)量管理工具并能運用到日常管理工作中。
�。�2）佐證材料：查看院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理記錄，有持續(xù)改進成效。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.4.4 規(guī)范臨床診療
【 【C 】
1.開展臨床路徑及單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持
27 續(xù)改進的重點項目、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一。
�。�1）判斷要點：有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容，制定臨床路徑實施的相關(guān)制度。
�。�2）佐證材料：查看醫(yī)院臨床路徑管理組織及科室工作小組的名冊、工作職責及活動記錄，臨床路徑工作開展的相關(guān)制度、文件，組織落實情況。
�。�3）評價方法：查閱資料。
2.根據(jù)實際情況選擇進入臨床路徑病種目錄和文本，制定單病種管理要求和措施，開展培訓。
�。�1）判斷要點：根據(jù)實際情況進行臨床路徑病種的選擇，至少開展不少于 3 個病種的臨床路徑管理。
（2）佐證材料：查看臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標準。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
3.建立有臨床路徑及單病種質(zhì)量控制指標的監(jiān)測。
�。�1）判斷要點：建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對入徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用等質(zhì)量與安全指標進行統(tǒng)計分析。
（2）佐證材料：查看相關(guān)制度及統(tǒng)計資料。
（3）評價方法：查閱資料。
4.按照分院服務(wù)病種情況統(tǒng)一制定處方集。
（1）判斷要點：按照各分院服務(wù)病種制定處方集。
（2）佐證材料：相關(guān)文件。
28 （3）評價方法：查閱資料。
【 【B 】符合“C” ，并 1.科室對臨床路徑及單病種有管理和對存在的問題有整改。
�。�1）判斷要點：各科室對臨床路徑及單病種管理工作定期進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，提出整改意見。
（2）佐證材料：查看相關(guān)工作記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料。
2.職能部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標進行匯總與分析，問題及時反饋。
（1）判斷要點：職能部門定期對臨床路徑及單病種管理工作進行檢查，收集各項監(jiān)測指標，按季度進行匯總分析，對存在問題提出整改意見，并及時反饋到科室。
�。�2）佐證材料：查看職能部門檢查記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
3.定期統(tǒng)一開展處方、病歷點評，有監(jiān)管與分析。
�。�1）判斷要點：定期開展處方點評、病歷檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題以書面形式及時反饋到各分院各科室，提出整改措施，督促其落實整改。
�。�2）佐證材料：查看檢查反饋資料。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研 【 【A 】符合“B” ，并 1.臨床路徑實施病種數(shù)量和總數(shù)量及單病種管理達到衛(wèi)生行政主管部門要求，實行信息化管理。
29 （1）判斷要點：建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，至少按照衛(wèi)生行政主管部門要求，開展不少于 5 個病種的臨床路徑管理，并實行信息化管理。
�。�2）佐證材料：現(xiàn)場檢查利用信息平臺對臨床路徑與單病種進行質(zhì)量管理的情況，檢查臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標準。
（3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.5 藥械統(tǒng)一管理
2.5.1 藥械統(tǒng)一管理部門及組織★ ★
【 【C 】
1.總醫(yī)院設(shè)置專職藥械管理部門，職責明確。
（1）判斷要點：按要求設(shè)置專職藥械管理部門，制定部門工作職責。
�。�2）佐證材料：查看文件及工作職責。
（3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.建立健全藥械管理制度和崗位管理制度，有縣域醫(yī)共體藥械統(tǒng)一管理組織及架構(gòu)圖，能清楚反映藥械管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)總院長是第一責任人。
�。�1）判斷要點：健全藥械管理制度和崗位管理制度，藥械管理部門（可分設(shè)藥事管理和設(shè)備裝備管理），有縣域醫(yī)共體藥械統(tǒng)一管理組織及架構(gòu)圖，清楚反映藥械管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)總院長是第一責任人。
�。�2）佐證材料：查看文件，
30 （3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研 3.根據(jù)《廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體藥械統(tǒng)一管理指南》，建立健全藥械統(tǒng)一管理相關(guān)制度。
（1）判斷要點：依據(jù)《廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體藥械統(tǒng)一管理指南》，建立符合縣域醫(yī)共體實際的藥械統(tǒng)一管理相關(guān)制度。
�。�2）佐證材料：查看文件、制度。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
【 【B 】符合“C” ，并 1.總醫(yī)院領(lǐng)導分工負責監(jiān)督各職能部門、基層醫(yī)療機構(gòu)實施藥物、器械、耗材的目標管理與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進意見。
（1）判斷要點：總醫(yī)院對各職能部門、各分院實施藥物、器械、耗材的目標管理與要求相關(guān)文件，及督導記錄反饋意見等。
（2）佐證材料：查看文件及工作記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.定期開展藥械督查、評價以及持續(xù)改進工作。
�。�1）判斷要點：定期開展藥械督查，有督查記錄，及時發(fā)現(xiàn)存在問題并提出整改意見，整改有成效。
�。�2）佐證材料：查看督查工作記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
【A】符合“B”，并 1.縣域醫(yī)共體設(shè)立唯一藥械采購賬戶，統(tǒng)一用藥目錄，
31 優(yōu)先配備基本藥物，實行藥械統(tǒng)一采購和配送、藥款統(tǒng)一支付。藥品耗材在醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)籌使用，成員單位間采取內(nèi)部支付方式實現(xiàn)內(nèi)部購買。
�。�1）判斷要點：縣域醫(yī)共體有唯一藥械采購賬戶，查看醫(yī)共體內(nèi)用藥目錄是否統(tǒng)一，藥械是否統(tǒng)一采購及配送，藥款統(tǒng)一支付的依據(jù)等。
�。�2）佐證材料：現(xiàn)場查看采購賬戶，采購藥品清單目錄及配送記錄等。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)用藥銜接，保證農(nóng)村群眾用藥品規(guī)品種有保障。
�。�1）判斷要點：有醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)用藥銜接用藥目錄，保證農(nóng)村群眾用藥品規(guī)品種有保障。
（2）佐證材料：查看醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)用藥銜接用藥目錄的紅頭文件，查看藥事委員會會議記錄，查看廣東省藥品交易平臺訂單明細。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.5.2 藥品耗材評價
【 【C 】
1.基本藥物使用占比：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用品規(guī)數(shù)占比≥60%，使用金額占比≥50%，二級醫(yī)療機構(gòu)使用品規(guī)數(shù)占比≥50%，使用金額占比≥40%。
�。�1）判斷要點：基本藥物使用品規(guī)數(shù)、金額占比是否達標。
32 （2）佐證材料：查看醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本用藥目錄、廣東省醫(yī)療機構(gòu)陽光用藥信息管理系統(tǒng)及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)。
（3）評價方法：查閱資料。
備注：以醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)產(chǎn)生數(shù)據(jù)為準，廣東省醫(yī)療機構(gòu)陽光用藥信息管理系統(tǒng)為輔。
2.二級醫(yī)療機構(gòu)藥占比≤30%。
�。�1）判斷要點：縣域醫(yī)共體總院藥占比≤30%。
�。�2）佐證材料：查看財務(wù)報表。
�。�3）評價方法：查閱資料。
3.抗菌藥物使用率：二級以上醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率≤40%，門診抗菌藥物使用率≤9%。
�。�1）判斷要點：抗菌藥物使用率是否達標。
�。�2）佐證材料：查看廣東省醫(yī)療機構(gòu)陽光用藥信息管理系統(tǒng)及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)。
�。�3）評價方法：查閱資料。
備注：以醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)產(chǎn)生數(shù)據(jù)為準，廣東省醫(yī)療機構(gòu)陽光用藥信息管理系統(tǒng)為輔。
4.二級醫(yī)療機構(gòu)百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料費較上一年有下降。
（1）判斷要點：百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費逐年下降。
�。�2）佐證材料：查看財務(wù)報表。
�。�3）評價方法：查閱資料。
33 【Ｂ】符合“ Ｃ” ，并 1.基本藥物使用占比：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用占比及二級醫(yī)療機構(gòu)使用占比較上一年提升。
�。�1）判斷要點：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用占比及二級醫(yī)療機構(gòu)使用占比較上一年提升。
�。�2）佐證材料：查看廣東省醫(yī)療機構(gòu)陽光用藥信息管理系統(tǒng)及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)。
�。�3）評價方法：查閱資料。
備注：以醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)產(chǎn)生數(shù)據(jù)為準，廣東省醫(yī)療機構(gòu)陽光用藥信息管理系統(tǒng)為輔。
2.二級醫(yī)療機構(gòu)藥占比較上一年下降。
�。�1）判斷要點：二級醫(yī)療機構(gòu)藥占比逐年下降。
�。�2）佐證材料：查看財務(wù)報表。
�。�3）評價方法：查閱資料。
3.總醫(yī)院及半數(shù)以上分院抗菌藥物使用率較上一年下降。
（1）判斷要點：抗菌藥物使用率逐年下降。
�。�2）佐證材料：查看廣東省醫(yī)療機構(gòu)陽光用藥信息管理系統(tǒng)及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)。
（3）評價方法：查閱資料。
備注：以醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)產(chǎn)生數(shù)據(jù)為準，廣東省醫(yī)療機構(gòu)陽光用藥信息管理系統(tǒng)為輔。
4.二級醫(yī)療機構(gòu)百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料費≤20 元。
34 （1）判斷要點：百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費≤20 元。
�。�2）佐證材料：查看財務(wù)報表。
（3）評價方法：查閱資料。
【A】符合“B”，并 1.上述指標持續(xù)改進有成效。
（1）判斷要點：基本藥物使用占比、二級醫(yī)療機構(gòu)藥占比、抗菌藥物使用率、百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料費≤20 元等 4 個指標持續(xù)改進有成效。
�。�2）佐證材料：所有相關(guān)報表。
�。�3）評價方法：查閱資料。
2.6 信息統(tǒng)一管理
【 【C 】
1.總醫(yī)院設(shè)置專職信息管理部門及統(tǒng)一管理組織，建立健全信息系統(tǒng)管理制度和崗位管理制度。
（1）判斷要點：按要求設(shè)置專職信息管理部門及統(tǒng)一管理組織。管理制度和崗位管理制度健全。
�。�2）佐證材料：查看相關(guān)文件及組織架構(gòu)，查看相關(guān)制度。
（3）評價方法：查閱資料。
2.根據(jù)《廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)目標需求指南》，制度健全，職責明確。
�。�1）判斷要點：依據(jù)《廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)目標需求指南》制定信息系統(tǒng)管理制度及崗位管理制度，職責明確。
35 （2）佐證材料：查看相關(guān)制度。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
【 【B 】符合“C” ，并 1.信息管理部門有效運行。
�。�1）判斷要點：信息管理部門有效落實相關(guān)制度，履行崗位職責。
�。�2）佐證材料：查看信息管理部門工作記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.總醫(yī)院領(lǐng)導從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關(guān)委員會開展信息管理活動提供支持。
�。�1）判斷要點：總醫(yī)院制定對開展信息管理活動提供支持。
�。�2）佐證材料：開展信息管理活動產(chǎn)生的經(jīng)費撥付記錄及管理技能培訓記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
3.定期開展信息系統(tǒng)督查、評價以及持續(xù)改進工作。
（1）判斷要點：對信息系統(tǒng)平臺的運轉(zhuǎn)進行督查，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，提出整改措施，并落實整改。
（2）佐證材料：查看督查整改記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
【A】符合“B”，并 1.縣域醫(yī)共體內(nèi)只有一個信息平臺，實現(xiàn)所有醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，共享調(diào)閱電子病歷和健康檔案。
�。�1）判斷要點：縣域醫(yī)共體構(gòu)建一個信息平臺，醫(yī)共
36 體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)可實現(xiàn)信息系統(tǒng)互通，共享調(diào)閱電子病歷和健康檔案。
�。�2）佐證材料：現(xiàn)場查看信息系統(tǒng)。
（3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.縣域內(nèi)居民健康檔案和電子病歷實現(xiàn)自動整合、歸檔，縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療機構(gòu)居民的就診記錄連續(xù)、完整并可實時更新。
（1）判斷要點：實現(xiàn)縣域內(nèi)居民健康檔案和電子病歷自動整合、歸檔，縣域內(nèi)醫(yī)共體居民就診記錄連續(xù)、完整，且能實時更新。
�。�2）佐證材料：查看信息系統(tǒng)。
（3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.7 縣域分級診療★ ★
【 【C 】
1.根據(jù)《廣東省緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診運行指南》，設(shè)置縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診管理部門，制度健全，職責明確，建立分級診療服務(wù)病種目錄，確定雙向轉(zhuǎn)診指征、流程。
�。�1）判斷要點：設(shè)置縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診管理部門，制定相關(guān)制度及轉(zhuǎn)診指征、流程，明確職責分工，制定分級診療服務(wù)病種目錄。同時進行培訓，以達到一定的知曉率。
�。�2）佐證材料：查看雙向轉(zhuǎn)診管理部門成立的文件及相關(guān)制度、崗位職責等文件。部門工作人員知曉崗位職責，科室醫(yī)師了解轉(zhuǎn)診指征及流程。
37 （3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.雙向轉(zhuǎn)診指征、流程和分配機制執(zhí)行良好及評價。
�。�1）判斷要點：建立雙向轉(zhuǎn)診指征、流程和分配機制。
（2）佐證材料：抽查 10 份轉(zhuǎn)診患者的相關(guān)病歷資料，是否符合雙向轉(zhuǎn)診規(guī)定。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
3.建立非急診患者實行首診負責制和轉(zhuǎn)診審核責任制。
（1）判斷要點：建立非急診患者首診負責制和轉(zhuǎn)診審核責任制，并組織培訓。
�。�2）佐證材料：查看相關(guān)制度及培訓記錄。
（3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
4.縣域內(nèi)建立協(xié)同聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)合作機制。
�。�1）判斷要點：制定縣域內(nèi)協(xié)同聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)合作機制。
�。�2）佐證材料：查看相關(guān)文件。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
【Ｂ】符合“ Ｃ” ，并 1.縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診率、縣域內(nèi)基層住院占比、縣域住院率較上年度上升。
�。�1）判斷要點：有數(shù)據(jù)表明縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診率、縣域內(nèi)基層住院占比、縣域住院率較上年度上升。
（2）佐證材料：查看相關(guān)數(shù)據(jù)。
�。�3）評價方法：查閱資料。
2.總醫(yī)院下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者人次數(shù)占比較上
38 年度上升。
�。�1）判斷要點：有數(shù)據(jù)表明總醫(yī)院下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者人次數(shù)逐年上升。
（2）佐證材料：查看相關(guān)數(shù)據(jù)。
（3）評價方法：查閱資料。
【 【A 】符合“B” ，并 1.縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診率≥65%。
（1）判斷要點：縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診率≥65%。
（2）佐證材料：查看衛(wèi)生統(tǒng)計報表。
（3）評價方法：查閱資料。
2.縣域內(nèi)基層住院占比40%以上,縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位使用率≥65%。
�。�1）判斷要點：縣域內(nèi)基層住院占比≥40%，縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位使用率≥65%。
�。�2）佐證材料：查看衛(wèi)生統(tǒng)計報表。
（3）評價方法：查閱資料。
3.縣域內(nèi)住院率≥85%。
（1）判斷要點：縣域內(nèi)住院率≥85%。
（2）佐證材料：查看省衛(wèi)生健康委政務(wù)中心提供的數(shù)據(jù)。
�。�3）評價方法：查閱資料。
4.縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保資金占業(yè)務(wù)收入比例、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)�；鹫急扔猩仙�。
（1）判斷要點：縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保資金占業(yè)務(wù)收入比
39 例、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)�；鹫急扔猩仙�。
（2）佐證材料：查看衛(wèi)生財務(wù)報表或醫(yī)保系統(tǒng)有關(guān)數(shù)據(jù)。
（3）評價方法：查閱資料。
2.8 公共衛(wèi)生管理★ ★ 【 【C 】
1.總醫(yī)院設(shè)置公共衛(wèi)生管理部門，制度健全，職責明確。
�。�1）判斷要點：縣域醫(yī)共體總院設(shè)置公共衛(wèi)生管理部門，健全工作制度及崗位職責。
�。�2）佐證材料：查看部門設(shè)置的紅頭文件，相關(guān)工作制度及工作職責。
（3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
2.有公共衛(wèi)生管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)總院長是第一責任人。
�。�1）判斷要點：公共衛(wèi)生管理組織架構(gòu)圖能清楚反映縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)總院長是第一責任人。
（2）佐證材料：查看組織架構(gòu)相關(guān)文件。
（3）評價方法：查閱資料。
3.縣域醫(yī)共體總醫(yī)院、各分院、村衛(wèi)生站三級醫(yī)療機構(gòu)納入公共衛(wèi)生一體化管理，形成醫(yī)共體內(nèi)的公共衛(wèi)生管理體系。
�。�1）判斷要點：形成以縣域醫(yī)共體總醫(yī)院、各分院、村衛(wèi)生站公共衛(wèi)生一體化管理的公共衛(wèi)生管理體系。
40 （2）佐證材料：查看一體化管理工作記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料。
4.建立縣域醫(yī)共體與縣區(qū)疾控機構(gòu)之間協(xié)同工作、信息共享的常態(tài)化運行機制。
�。�1）判斷要點：縣域醫(yī)共體與縣區(qū)疾控機構(gòu)之間協(xié)同工作、信息共享是否常態(tài)化運轉(zhuǎn)。
�。�2）佐證材料：日常協(xié)同活動及會議記錄，信息共享。
�。�3）評價方法：查閱資料，訪談?wù){(diào)研。
【Ｂ】符合“ Ｃ” ，并 1.相關(guān)工作人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責。
�。�1）判斷要點：部門工作人員知曉相關(guān)工作制度及其崗位職責，并能有效落實相關(guān)制度，履行崗位職責。
�。�2）佐證材料：現(xiàn)場訪談 5 名部門工作人員，對制度及職責基本知曉。
�。�3）評價方法：訪談?wù){(diào)研。
2.醫(yī)共體內(nèi)管理部門建立協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，統(tǒng)籌管理，協(xié)同完成各項公共衛(wèi)生工作。
�。�1）判斷要點：有共同支持公共衛(wèi)生管理工作的協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程。
�。�2）佐證材料：查看文件。
（3）評價方法：查閱資料。
【A】符合“B”，并 1.醫(yī)共體內(nèi)職能部門定期開展公共衛(wèi)生管理督查、評價以及持續(xù)改進工作。
41 （1）判斷要點：醫(yī)共體內(nèi)職能部門定期開展公共衛(wèi)生管理督導檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改意見。
�。�2）佐證材料：查看督查記錄。
�。�3）評價方法：查閱資料。
42 三、服務(wù)共同體
3.1 縣域綜合服務(wù)能力★
【C】
1.縣域內(nèi)住院率＜85%的較上年度上升。
�。�1）判斷要點：縣域內(nèi)住院率未達 85%的較上年度有所上升。
�。�2）佐證材料：查看 2 年縣域內(nèi)住院率。
�。�3）評價方法：查閱資料。
備注：縣常住居民在縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院人次/本縣常住居民在全省醫(yī)療機構(gòu)住院人次之和×100%，住院人次數(shù)：報告期內(nèi)所有住院后出院的人次數(shù)。包括醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡及其他人數(shù)，不含家庭病床設(shè)床人數(shù)。數(shù)據(jù)來源：70 個縣（市、區(qū)）的數(shù)據(jù)...
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