·目錄 一、事故概況................................................................................ 錯誤! 未定義書簽。

　1、1 事故簡介........................................................................ 錯誤! 未定義書簽。

　二、事故發(fā)生經(jīng)過誤錯? 錯誤! 未定義書簽。

�。病ⅲ睂氃簇S禽業(yè)公司簡介誤錯? 錯誤! 未定義書簽。

　２、2 事故得經(jīng)過誤錯? 錯誤! 未定義書簽。

　三、 事故原因分析...................................................................... 錯誤! 未定義書簽。

�。场�1 現(xiàn)場勘查誤錯? 錯誤! 未定義書簽。

�。�、２起火點得確定誤錯? 錯誤! 未定義書簽。

　3、3 起火時間得確定............................................................ 錯誤! 未定義書簽。

　3、4 起火及爆炸確定與分析誤錯? 錯誤! 未定義書簽。

�。�、4、１直接原因誤錯? 錯誤! 未定義書簽。

　3、4、2 間接原因........................................................... 錯誤! 未定義書簽。

　3、4、3 建設(shè)部門在工程項目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失誤錯? 錯誤! 未定義書簽。

　3、4、4 安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位誤錯? 錯誤! 未定義書簽。

　四、 結(jié)論...................................................................................................................... 6 4、1 原因................................................................................ 錯誤! 未定義書簽。

　4、2 措施誤錯? 錯誤! 未定義書簽。

　4、３損失估算....................................................................... 錯誤! 未定義書簽。

　參考文獻(xiàn)誤錯? 錯誤! 未定義書簽。

　附件................................................................................................ 錯誤! 未定義書簽。

　附件一 相關(guān)照片誤錯? 錯誤! 未定義書簽。

　附件二 問詢記錄................................................................. 錯誤! 未定義書簽。

　附件３ 起火點得確定誤錯? 錯誤! 未定義書簽。

　附件 4 公安部門文件............................................................ 錯誤! 未定義書簽。

　附 件 ５ 氣 象 局 氣 象 證 明

　誤 錯? 錯 誤 ! 未 定 義 書 簽 。

　長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·３”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告 一、事故概況

　1、1 事故簡介 ２0１3 年 6 月 3 日６時 10 分許,位于吉林省長春市德惠市得吉林寶源豐禽業(yè)有限公司(以下簡稱寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故,共造成12１人死亡、76 人受傷，1723４平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失 1、82 億元。

　二、事故發(fā)生經(jīng)過 2、1 寶源豐禽業(yè)公司簡介 寶源豐公司為個人獨(dú)資企業(yè)，位于德惠市米沙子鎮(zhèn),成立于 2０08 年５月 9日,法定代表人賈玉山。該公司資產(chǎn)總額６２27 萬元，經(jīng)營范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售,現(xiàn)有員工 4３0 人，年生產(chǎn)肉雞３60００噸,年均銷售收入約 3 億元。該企業(yè)于 20０９年１０月 1 日取得德惠市肉品管理委員會辦公室核發(fā)得《畜禽屠宰加工許可證》。2012 年 9 月 1８日取得德惠市畜牧業(yè)管理局核發(fā)得《動物防疫條件合格證》。

　2、2 事故得經(jīng)過 6 月 3 日 5 時 20 分至５0 分左右,寶源豐公司員工陸續(xù)進(jìn)廠工作（受運(yùn)輸與天氣溫度得影響,該企業(yè)通常于早 6 時上班），當(dāng)日計劃屠宰加工肉雞 3、７9 萬只,當(dāng)日在車間現(xiàn)場人數(shù) 395 人(其中一車間 11３人,二車間１9２人,掛雞臺２0人,冷庫 70 人)。

　6 時 10 分左右,部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火,主廠房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進(jìn)行了初期撲救，但火勢未得到有效控制�；饎葜饾u在吊頂內(nèi)由南向北蔓延,同時向下蔓延到整個附屬區(qū),并由附屬區(qū)向北面得主車間、速凍

　車間與冷庫方向蔓延。燃燒產(chǎn)生得高溫導(dǎo)致主廠房西北部得 1 號冷庫與１號螺旋速凍機(jī)得液氨輸送與氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸,致使該區(qū)域上方屋頂卷開,大量氨氣泄漏,介入了燃燒,火勢蔓延至主廠房得其余區(qū)域。

　圖 2、2“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告事故模型 三、 事故原因分析 ３、1 現(xiàn)場勘查 事故發(fā)生以后,我們立刻組成勘查小組前往現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)得勘查工作。首先我們應(yīng)該尋找起火點。根據(jù)現(xiàn)場正人問話得知,首先瞧見火與煙得地方就是更衣室及其附近區(qū)域（詳見附錄一）,我們對更衣室與其附近進(jìn)行了仔細(xì)查勘認(rèn)定: 事故發(fā)生得直接原因就是：寶源豐公司主廠房部分電氣線路短路，引燃周圍可燃物，燃燒產(chǎn)生得高溫導(dǎo)致氨設(shè)備與氨管道發(fā)生物理爆炸。管理上得原因就是:寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實,地方消防部門安全監(jiān)督管理不力,建設(shè)部門在工程項目建設(shè)監(jiān)管缺失,安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管不到位,地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不力 。

　3、2 起火點得確定 通過對在場工作人員得詢問,許多工作人人員都統(tǒng)一說就是最先起火得地方就是更衣室與配電室。通過我們得仔細(xì)調(diào)查確定寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面與毗連得二車間配電室得上部電氣線路短路,引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備與氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生得高溫導(dǎo)致氨設(shè)備與氨管道發(fā)生物理爆炸,大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

　圖３、1 主廠房一車間女更衣室西面與毗連得二車間配電室

　圖 3、2 火勢蔓延簡略結(jié)構(gòu) 德惠市消防大隊第一時間調(diào)集力量趕赴處置

　氨氣泄漏,介入了燃燒,火勢蔓延至主廠房得其余區(qū)域向 下 蔓 延到 整 個 附屬區(qū) 發(fā) 現(xiàn) 火 情人 員 進(jìn) 初期撲救,火未控制主 廠 房 南側(cè) 中 間 上層 窗 戶 冒出黑煙女 更 衣 室及 附 近 區(qū)域 上 部 有煙、火 管道區(qū)域 女更衣室與配電室 氨設(shè)備

　3、３起火時間得確定 由于整個火災(zāi)都有人員在場,火災(zāi)時間可以直接確定為２0１３年 6 月３日清晨,吉林寶源豐禽業(yè)公司發(fā)生火災(zāi),到上午１0 時火勢基本被控制住,但現(xiàn)場仍有大量濃煙冒出。

　3、4 起火及爆炸確定與分析 3、4、1 直接原因 寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面與毗連得二車間配電室得上部電氣線路短路,引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備與氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生得高溫導(dǎo)致氨設(shè)備與氨管道發(fā)生物理爆炸,大量氨氣泄漏,介入了燃燒。

　造成火勢迅速蔓延得主要原因:一就是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料與聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快,聚苯乙烯夾芯板燃燒得滴落物具有引燃性)。二就是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)得衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多,且與人員密集得主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三就是吊頂內(nèi)得空間大部分連通,火災(zāi)發(fā)生后,火勢由南向北迅速蔓延。四就是當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備與氨管道區(qū)域,燃燒產(chǎn)生得高溫導(dǎo)致氨設(shè)備與氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏,介入了燃燒。

　造成重大人員傷亡得主要原因:一就是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒,產(chǎn)生高溫有毒煙氣,同時伴有泄漏得氨氣等毒害物質(zhì)。二就是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口與二車間西側(cè)直通室外得安全出口被鎖閉,火災(zāi)發(fā)生時人員無法及時逃生。三就是主廠房內(nèi)沒有報警裝置,部分人員對火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火得人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域得人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機(jī)。四就是寶源豐公司未對員工進(jìn)行安全培訓(xùn),未組織應(yīng)急疏散演練,員工缺乏逃生自救互救知識與能力。

　3、４、2 間接原因

�。睂氃簇S公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實。

　(1）企業(yè)出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一得意識,嚴(yán)重違反黨得安全生產(chǎn)方針與安全生產(chǎn)法律法規(guī),重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益,要錢不要安全,為了企業(yè)與自己得利益而無視員工生命。

　(２）企業(yè)廠房建設(shè)過程中,為了達(dá)到少花錢得目得,未按照原設(shè)計施工,違規(guī)將保溫材料由不燃得巖棉換成易燃得聚氨酯泡沫,導(dǎo)致起火后火勢迅速蔓延,產(chǎn)生大量有毒氣體,造成大量人員傷亡。

　(3)企業(yè)從未組織開展過安全宣傳教育,從未對員工進(jìn)行安全知識培訓(xùn)，企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識與撲救初期火災(zāi)得能力；雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案,但從未組織開展過應(yīng)急演練;違規(guī)將南部主通道西側(cè)得安全出口與二車間西側(cè)外墻設(shè)置得直通室外得安全出口鎖閉,使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無法逃生。

　(4）企業(yè)沒有建立健全、更沒有落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程,主要就是為了應(yīng)付檢查與檔案建設(shè)需要,沒有公布、執(zhí)行與落實；總經(jīng)理、廠長、車間班組長不知道有規(guī)章制度,更談不上執(zhí)行;管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機(jī)安排;投產(chǎn)以來沒有組織開展過全廠性得安全檢查（見附錄２)。

　(5)未逐級明確安全管理責(zé)任,沒有逐級簽訂包括消防在內(nèi)得安全責(zé)任書,企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、綜合辦公室主任及車間、班組負(fù)責(zé)人都不知道自己得安全職責(zé)與責(zé)任。

　(6)企業(yè)違規(guī)安裝布設(shè)電氣設(shè)備及線路，主廠房內(nèi)電纜明敷,二車間得電線未使用橋架、槽盒,也未穿安全防護(hù)管，埋下重大事故隱患。

�。�7）未按照有關(guān)規(guī)定對重大危險源進(jìn)行監(jiān)控,未對存在得重大隱患進(jìn)行排查整改消除。尤其就是 2010 年發(fā)生多起火災(zāi)事故后,沒有認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全工作與徹底整改存在得事故隱患。

　2、公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。

　(1）米沙子鎮(zhèn)派出所未能認(rèn)真履行負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作得職責(zé),發(fā)現(xiàn)寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)》后,未將寶源豐公司作為二級消防安全重點單位向德惠市公安消防大隊上報,未進(jìn)行盯防與監(jiān)控;對勞動密集型生產(chǎn)加工企業(yè)等人員密集場所監(jiān)督檢查不力,疏于日常消防安全監(jiān)管,未對該公司進(jìn)行實地檢查,未及時發(fā)現(xiàn)其存在得重大事故隱患并下達(dá)《整改通知書》督促整改。尤其就是對 2０10 年寶源豐公司多次發(fā)生得火災(zāi)事故沒有會同德惠市消防大隊進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)肅地查處,致使該企業(yè)沒有吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)消防安全管理。事故發(fā)生后,與企業(yè)有關(guān)人員共同對消防檢查記錄進(jìn)行作假。

　(２)德惠市公安消防大隊違規(guī)將寶源豐公司申請消防設(shè)計審核作為備案抽查項目,在沒有進(jìn)行消防設(shè)計審核、消防驗收得前提下,違法出具《建設(shè)工程消防驗收合格意見書》;未發(fā)現(xiàn)與督促糾正建設(shè)單位擅自更換不符合防火標(biāo)準(zhǔn)得建筑材料得問題;未按照《吉林省消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)》將寶源豐公司列為二級消防安全重點單位，實施重點監(jiān)控;未指導(dǎo)米沙子鎮(zhèn)派出所對寶源豐公司定期進(jìn)行消防安全教育培訓(xùn);對 20１0 年寶源豐公司多次發(fā)生得火災(zāi)事故沒有認(rèn)真嚴(yán)肅地查處，致使該企業(yè)沒有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)消防安全工作與對重大事故隱患進(jìn)行整改消除。

　3、４、３建設(shè)部門在工程項目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失 (1)米沙子鎮(zhèn)建設(shè)分局監(jiān)管人員責(zé)任心不強(qiáng)、監(jiān)管水平低。工作嚴(yán)重失職，放松安全質(zhì)量監(jiān)管甚至根本不監(jiān)管;對寶源豐公司項目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格審查不嚴(yán)。工程建設(shè)中,未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建筑設(shè)計、更換阻燃材料等問題。

　(2)德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站對寶源豐公司工程建設(shè)監(jiān)管工作嚴(yán)重失職。該站沒有按照國家規(guī)定對寶源豐公司項目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格進(jìn)行審查。寶源豐公司項目檢查時,未發(fā)現(xiàn)與查處建設(shè)施工方擅改建筑設(shè)計更換建筑材料等問題；對竣工驗收環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán),在寶源豐公司項目工程建設(shè)資料不全、工程各方質(zhì)量行為不清得情況下，違規(guī)辦理竣工驗收手續(xù),致使存在重大安全隱患得建筑投入使用；對轄區(qū)內(nèi)工程建設(shè)得日常監(jiān)管不扎實、不落實,現(xiàn)場質(zhì)量檢查不認(rèn)真、不深入、不全面，站負(fù)責(zé)人工作極不盡責(zé),參與現(xiàn)場檢查得次數(shù)少,對

　所負(fù)責(zé)項目得監(jiān)管內(nèi)容與進(jìn)度不清楚且工作缺乏計劃、隨意性大。

　3、４、４安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位 (１)米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站工作人員對安全生產(chǎn)工作職責(zé)不清,日常監(jiān)管隨意,檢查記錄殘缺不全;對寶源豐公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質(zhì)與工作情況進(jìn)行檢查，未認(rèn)真督促企業(yè)與鎮(zhèn)消防部門對消防安全隱患進(jìn)行深入排查治理;督促鎮(zhèn)有關(guān)部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動工作不力,且發(fā)現(xiàn)寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)得問題后未認(rèn)真督促整改。

　（２)德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對特種作業(yè)人員持證上崗工作監(jiān)管缺失;發(fā)現(xiàn)寶源豐公司使用存儲液氨后,未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進(jìn)行檢查與查處;對重大危險源監(jiān)控工作監(jiān)管不力;督促指導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)與消防部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動與隱患排查治理工作不認(rèn)真、不扎實；監(jiān)督指導(dǎo)市屬有關(guān)部門履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)工作不到位。

　四、 結(jié)論 4、１原因

　這次事故發(fā)生得根本原因就在于企業(yè)建設(shè)不合理、工作人員缺乏消防意識、企業(yè)消防措施不完善以及廠房建筑時相關(guān)單位及部門為了金錢而就是喪失了良心。造成這么多人員傷亡得直接原因有兩點,一就是起火后,火勢從起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣,同時伴有泄漏得氨氣等毒害物質(zhì)。二就是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口與二車間西側(cè)直通室外得安全出口被鎖閉,火災(zāi)發(fā)生時人員無法及時逃生。要想更好得防止本次事故再次發(fā)生，嚴(yán)格限制企業(yè)得生產(chǎn)加工車間中易燃、可燃保溫材料得使用,保證建筑材料得防火性能；要合理設(shè)置疏散通道與安全出口,完善應(yīng)急標(biāo)志標(biāo)識與報警系統(tǒng),為作業(yè)人員提供充足得安全保障;要對全省類似企業(yè)尤其就是使用此種保溫材料得單位、場所進(jìn)行全面排查、徹底整改并完善強(qiáng)化防控措施。同時，要層層落實特別就是基層得消防安全責(zé)任制，全面深入地開展公眾尤其就是從業(yè)人員消防能力得提升工作,全面深

　入地開展消防安全專項整治,全面深入地加強(qiáng)人員密集場所與易燃易爆物品生產(chǎn)、銷售、運(yùn)輸、儲存等各環(huán)節(jié)得安全管理與監(jiān)督。

　4、2 措施 (1)加強(qiáng)安全管理 吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司具有企業(yè)大、燃?xì)怏w多、工作人員密集得特點。行之有效得安全管理措施很重要,此次事故就就是沒有做好安全預(yù)防,最終釀成大禍。區(qū)域與大廈得管理首先要以安全為目得,進(jìn)行有計劃得組織,安排以及協(xié)調(diào)控制,并且定期對居民進(jìn)行安全教育與培訓(xùn)。人員得安全素質(zhì)與意識得提高，都可以降低事故發(fā)生得可能性。

　(２)提高消防設(shè)施水平,消防部門監(jiān)督力度 對于這樣得重點企業(yè)單位,一定要加強(qiáng)消防大隊得防火監(jiān)督力度,并且詳細(xì)記錄。對消防重點單位拖延不改得火險隱患,公安消防監(jiān)督機(jī)構(gòu)要依法予以處罰并定期公告，依靠政府與社會力量監(jiān)督整改。配備更加先進(jìn)完善得消防措施，為預(yù)防火災(zāi),應(yīng)急救援提供及時與必備得幫助。

　(3)規(guī)范建筑物防火設(shè)計

　對于車間與車間之間一定要設(shè)置頂級得防火墻，這樣在單個得車間發(fā)生火災(zāi)后就不會蔓延到其她車間，這樣可以有效得控制火勢蔓延;車間得建筑要采用耐火材料。

　4、3 損失估算 火災(zāi)直接損失就是直接被燒毀,燒損,煙熏,輻射與在滅火中破拆,碰撞，水漬以及因火災(zāi)引起得污染造成得損失,就是重建造成或重新購置財產(chǎn)時所需要得全部費(fèi)用,可計算財產(chǎn)燒損后得殘值,得出直接損失。共造成 1２1 人死亡、７6人受傷,172３4 平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀,直接經(jīng)濟(jì)損失１、82億元。

　間接損失包括后續(xù)得環(huán)境治理，燒毀得財務(wù)更換投入,人員支出費(fèi)用，因為

　停業(yè)帶來得損失等等。此次燒毀廠房、設(shè)備大約 1、5 億元左右,后續(xù)修復(fù)以及人員支出大約需要兩億元,本次一共損失 3、5 億元左右 調(diào)查人:宋金鵬 調(diào)查日期:20１3 年 6 月 3 日 參考文獻(xiàn) [1] 侯遵澤，楊瑞、 基于層次分析方法得城市火災(zāi)風(fēng)險評估研究[J]、 火災(zāi)科學(xué)， ２004,（04）

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　附件 附件一 相關(guān)照片

　圖 1、 燃燒后整體圖

　圖２、大火燃燒后得廢墟

　圖３、現(xiàn)場又發(fā)現(xiàn)一具遇難尸體

　 圖 4、大火現(xiàn)場狀態(tài)

　圖 5、引起爆炸得液氨

　圖６、起火點配電室線路短路

　 圖 7、大火燃燒后得外圍墻體

　圖 8、企業(yè)六個大門卻只開一個

　 附件二 問詢記錄

　附件 3 起火點得確定

　圖 1、發(fā)生短路得配電室

　 問詢記錄 1

　被詢問人:企業(yè)員工 XXX

　詢問人:XX

　記錄人:XX „„„ 問:您就是什么時候發(fā)現(xiàn)著火得？ 答:大概早上 6 點 10 分。

　問詢記錄 2 被詢問人:企業(yè)電工 XXX

　 詢問人:XX

　 記錄人 XXX 問:請您如實回答為什么配電室會發(fā)生短路？ 問詢記錄 3

　被詢問人:業(yè)內(nèi)專業(yè)人員 XX

　 詢問人:XX

　記錄人 XXX 問:您好,請問您從專業(yè)得角度告訴我們,為什么線路短路會造成這么大得火災(zāi)與人員傷亡？ 答:一就是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料與聚苯乙烯夾芯

　 圖 2、起火得女更衣室 附件 4 公安部門文件

　附件５ 氣象局氣象證明 人為縱火嫌疑排除證明

　 根據(jù)事故調(diào)查組得相關(guān)調(diào)查研究表明,起火得原因就是因為配電室得線路短路造成起火點,由于房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料與聚苯乙烯夾芯板,促使火勢變大,再加上隔壁得女更衣室全就是衣服等可燃物,造成火勢一發(fā)不可收拾,最終蔓延到液化氨氣引起爆炸。

　因此,排除她人縱火原因。

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