九、 導(dǎo)管室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

　（一）安全管理

　1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。

　2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，無(wú)“四害”，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。

　3、用水用電：無(wú)漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，檢查記錄完整 4.設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，使用及維修記錄完整。

　5.放射防護(hù)：放射防護(hù)符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，記錄完整，個(gè)人防護(hù)用品符合規(guī)范。

　6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。

�。ǘ┙槿朐\療規(guī)范 1.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率 100%。

　2.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率 100%。

　3.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程，相關(guān)人員知曉率 100%。

　4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率 100%。

　5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率 100%。

　6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，填寫完整，核查率 100%。

　7.護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率≥100%。

�。ㄈ┫靖綦x

　1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。

　2.每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物檢測(cè)，記錄完整。

　3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率 100%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率 100%。

　4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記，登記完整。

　5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處理流程知曉率 100%。

�。ㄋ模┘本裙芾�

　1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率 100%。

　2.急救設(shè)備及藥品做到五定“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修”。

　3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率 100%。

　（五）耗材管理

　1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。

　2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。

　3.一次性介入材料使用后立即銷毀并登記完整。

　4.每一例介入診療病例中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。

�。I(yè)務(wù)素質(zhì)

　1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核，每月培訓(xùn)考核至少 1-2 次，技術(shù)操作規(guī)范考核合格率 100%。

　2.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。

　3.加強(qiáng)三基三嚴(yán)的培訓(xùn)。

　（七）主要技術(shù)指標(biāo)

　1.無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染爆發(fā)。

　2.介入手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥低于 0.5%。

　3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于 0.5%。

　4.患者滿意度 100%，零投訴。

　5.無(wú)輻射安全事件。

　6.影像資料完整率 100%。

　7.患者滿意度 100%，零投訴。

�。ò耍┎∪斯芾�

　1.術(shù)后病人除因病情危重轉(zhuǎn)入 ICU 者除外，均收入 CCU 監(jiān)護(hù)；術(shù)后均由導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)入 CCU 或 ICU，途中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，交接清楚。

　2.擇期介入手術(shù)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論（擇期冠脈支架植入術(shù)者）、術(shù)后首次病程記錄記錄完整。

　3.術(shù)前履行知情同意，內(nèi)容完整。

　4.做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)因藥品、器械、敷料、介入材料、準(zhǔn)備問(wèn)題等發(fā)生停止或延后手術(shù)情況。

　5.手術(shù)相關(guān)記錄記錄完整、準(zhǔn)確。

�。ň牛┛剖夜芾�

　每月開展評(píng)價(jià)，對(duì)上月介入工作總結(jié)、評(píng)價(jià)、找出問(wèn)題、針對(duì)問(wèn)題提出整改措施。

相關(guān)熱詞搜索：導(dǎo)管 安全管理 措施