消費品缺陷調查信息表

　1. 生產者信息 生產者名稱

　地址

　郵編

　法定代表人

　組織機構代碼 （統(tǒng)一社會信用代碼）

　聯(lián)系電話

　傳真

　電子郵箱

　網(wǎng)址

　聯(lián)系人

　職務

　手機

　2．所涉產品信息 產品名稱

　商標

　型號/規(guī)格

　生產起止日期

　生產批號/批次

　生產數(shù)量

　銷售數(shù)量

　3．產品疑似缺陷情況 （1）疑似缺陷描述（不符合相關產品安全標準的情況說明；或者符合標準但仍有安全隱患情況的說明）

　 （2）疑似缺陷產生的原因（從設計、制造、標識等方面詳細說明）

�。�3）疑似缺陷可能導致的后果（說明可能產生的危險及其嚴重程度）

　4．疑似缺陷產品生產記錄（如生產臺賬、入庫單等等）和銷售記錄（如出庫單、提貨單、銷售臺賬、銷售合同/協(xié)議或銷售流向記錄等等）。

�。ㄖ涣星鍐�，詳細資料需另附頁，且加蓋企業(yè)公章）

　5．相關投訴、傷害事故糾紛及國外召回情況（詳細資料需另附頁，且加蓋企業(yè)公章。無則不填）

　 6．其他情況（如企業(yè)異議情況）

　調查人員（簽字）：

　 生產者（簽字、蓋章）：

　日

　期：

　年

　月

　日

　 日

　期：

　年 月 日

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