中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知 （銀保監(jiān)辦發(fā)〔2020〕83 號(hào)）

　各銀保監(jiān)局，各保險(xiǎn)公司，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)：

　 為進(jìn)一步落實(shí)《健康保險(xiǎn)管理辦法》（銀保監(jiān)會(huì)令 2019 年第 3 號(hào)）有關(guān)要求，規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)行為，切實(shí)提升專(zhuān)業(yè)化服務(wù)水平，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)穩(wěn)健發(fā)展，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　 一、明確服務(wù)要求

　 （一）保險(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)，是指對(duì)客戶(hù)健康進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，控制疾病發(fā)生、發(fā)展，保持健康狀態(tài)的行為，包括健康體檢、健康咨詢(xún)、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等。

　 （二）保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)的目的，是通過(guò)預(yù)防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、促進(jìn)疾病康復(fù)，降低疾病發(fā)生率、提升健康水平；豐富健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)涵，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理專(zhuān)業(yè)能力；促進(jìn)健康服務(wù)資源的合理使用，優(yōu)化健康服務(wù)資源的配置與整合。

　 （三）保險(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)應(yīng)當(dāng)在遵守國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定的前提下，符合科學(xué)、安全、有效的要求，不得開(kāi)展涉及以下情形的服務(wù)：

　 1.自行開(kāi)展屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)的服務(wù)；

　 2.安全性不確切或明確存在安全性問(wèn)題；

　 3.涉及倫理風(fēng)險(xiǎn)或存在倫理問(wèn)題；

　 4.未經(jīng)醫(yī)學(xué)證實(shí)的技術(shù)和方法或已被證實(shí)無(wú)效的技術(shù)和方法；

　 5.無(wú)法客觀評(píng)價(jià)或結(jié)果不可靠的檢測(cè)方法；

　6.與客戶(hù)健康需求明顯不相關(guān)聯(lián)的服務(wù)；

　 7.其他不適合開(kāi)展的服務(wù)。

　 （四）保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)應(yīng)遵循以下要求：

　 1.根據(jù)公司自身服務(wù)能力、客戶(hù)需求和健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)特性，科學(xué)合理設(shè)定健康管理服務(wù)內(nèi)容、確定服務(wù)價(jià)格；

　 2.主動(dòng)告知客戶(hù)健康管理服務(wù)的內(nèi)容、流程、標(biāo)準(zhǔn)、期限以及注意事項(xiàng)和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并獲得客戶(hù)的知情同意。如有第三方服務(wù)合作機(jī)構(gòu)參與，須一并告知；

　 3.獲取客戶(hù)健康數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)獲得客戶(hù)授權(quán)同意；

　 4.未經(jīng)客戶(hù)授權(quán)不得對(duì)外提供客戶(hù)個(gè)人信息或任何健康數(shù)據(jù)，依法保證數(shù)據(jù)安全和保護(hù)個(gè)人隱私；

　 5.建立客戶(hù)健康管理服務(wù)評(píng)價(jià)反饋及投訴處理機(jī)制；

　 6.其他要求。

　 （五）保險(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)包含在保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任條款中的，其分?jǐn)偝杀静坏贸^(guò)凈保險(xiǎn)費(fèi)的 20%，并應(yīng)在條款中明確健康管理服務(wù)的主要內(nèi)容，同時(shí)在精算報(bào)告中說(shuō)明其定價(jià)依據(jù)。

　 保險(xiǎn)公司單獨(dú)提供健康管理服務(wù)的，應(yīng)簽訂健康管理服務(wù)合同并在合同中注明服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)價(jià)格。

　 單獨(dú)提供健康管理服務(wù)的，不得與保險(xiǎn)產(chǎn)品捆綁強(qiáng)制銷(xiāo)售，不得強(qiáng)制要求購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品的客戶(hù)購(gòu)買(mǎi)健康管理服務(wù)。

　二、規(guī)范業(yè)務(wù)運(yùn)行

　 （六）保險(xiǎn)公司應(yīng)建立覆蓋健康管理服務(wù)全流程的相關(guān)管理制度，指定專(zhuān)門(mén)的部門(mén)和人員負(fù)責(zé)健康管理服務(wù)的管理和實(shí)施。

　 （七）從事健康管理服務(wù)的人員應(yīng)具有保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、相關(guān)醫(yī)學(xué)教育背景

　或者取得健康管理師職業(yè)資格證書(shū)。

　 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健康管理人才隊(duì)伍培養(yǎng)體系，并對(duì)健康管理服務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。

　 （八）保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健康管理服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)客戶(hù)健康信息變化和健康管理服務(wù)的記錄和管理功能。

　 保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)信息應(yīng)與客戶(hù)投保、理賠等信息實(shí)現(xiàn)共享。

　 （九）保險(xiǎn)公司不能自行開(kāi)展的健康管理服務(wù)，可根據(jù)需要與健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，滿(mǎn)足客戶(hù)多樣化、個(gè)性化的健康需求。

　 （十）保險(xiǎn)公司應(yīng)選擇具備其服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)執(zhí)業(yè)許可或經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的健康管理服務(wù)合作機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作。

　 保險(xiǎn)公司應(yīng)充分運(yùn)用衛(wèi)生健康部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)、民政部門(mén)、信用評(píng)估機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)等的公開(kāi)信息，對(duì)健康管理服務(wù)合作機(jī)構(gòu)進(jìn)行遴選。

　 （十一）保險(xiǎn)公司應(yīng)在與健康管理服務(wù)合作機(jī)構(gòu)的合作協(xié)議中增加服務(wù)質(zhì)量的約定內(nèi)容、違約條款以及違約中止合作相關(guān)條款，明確服務(wù)責(zé)任，保護(hù)客戶(hù)合法權(quán)益。發(fā)生違約中止合作的，依照合作協(xié)議解約后，將相關(guān)情況報(bào)送保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)。

　 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)健康管理服務(wù)合作機(jī)構(gòu)的定期評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用，督促服務(wù)機(jī)構(gòu)改善服務(wù)質(zhì)量，提升服務(wù)水平。

　 （十二）保險(xiǎn)公司應(yīng)向社會(huì)公眾披露其健康管理服務(wù)相關(guān)信息，在公司官網(wǎng)上對(duì)包含健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品或單獨(dú)提供的健康管理服務(wù)項(xiàng)目、合作機(jī)構(gòu)名單等進(jìn)行信息披露。披露信息應(yīng)當(dāng)遵循真實(shí)、完整、及時(shí)、有效的原則，不得有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述和重大遺漏。

　（十三）保險(xiǎn)公司應(yīng)規(guī)范開(kāi)展和提供健康管理服務(wù)。保險(xiǎn)公司總公司對(duì)分支機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任。總公司應(yīng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理業(yè)務(wù)情況進(jìn)行定期檢查，并將檢查結(jié)果報(bào)送銀保監(jiān)會(huì)及其所在地派出機(jī)構(gòu)。

�。ㄊ模┍ｋU(xiǎn)公司應(yīng)建立完善內(nèi)部問(wèn)責(zé)機(jī)制，針對(duì)出現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題或重大風(fēng)險(xiǎn)事件，對(duì)相關(guān)責(zé)任人予以?xún)?nèi)部問(wèn)責(zé)，并將問(wèn)責(zé)情況報(bào)送銀保監(jiān)會(huì)及其所在地派出機(jī)構(gòu)。

　 三、強(qiáng)化監(jiān)督管理

　 （十五）健康管理業(yè)務(wù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息每半年報(bào)送一次。每年 7 月 31 日之前報(bào)送本年度上半年業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)情況；每年 1 月 31 日之前報(bào)送前一年度業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)情況和健康管理業(yè)務(wù)開(kāi)展情況報(bào)告，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、有據(jù)可查。

　 （十六）健康管理服務(wù)中發(fā)生重大事故和突發(fā)群體事件的，保險(xiǎn)公司應(yīng)第一時(shí)間啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急工作預(yù)案，組織開(kāi)展處置工作并及時(shí)向銀保監(jiān)會(huì)及其所在地派出機(jī)構(gòu)報(bào)告有關(guān)情況。

　 （十七）銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)依法采取多種形式，對(duì)保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。對(duì)保險(xiǎn)公司違規(guī)開(kāi)展健康管理服務(wù)損害客戶(hù)合法權(quán)益、出現(xiàn)重大風(fēng)險(xiǎn)或產(chǎn)生惡劣影響的，依法采取相應(yīng)監(jiān)管措施，并可依法進(jìn)行行政處罰；涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)。

　 （十八）支持保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)積極開(kāi)展行業(yè)自律，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司依法、合規(guī)開(kāi)展健康管理服務(wù)。支持行業(yè)協(xié)會(huì)按照公開(kāi)透明的工作原則，探索建立健康管理服務(wù)合作機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系。支持行業(yè)協(xié)會(huì)建立保險(xiǎn)公司健康管理業(yè)務(wù)交流平臺(tái)，牽頭組織行業(yè)共同制定服務(wù)、技術(shù)、數(shù)據(jù)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，建立相關(guān)信息共享機(jī)制。

　 本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行�！蛾P(guān)于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕73 號(hào)）同時(shí)廢止。

　附件 保險(xiǎn)公司健康管理業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)表

　2020 年 9 月 6 日

　附件

　 保險(xiǎn)公司健康管理業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)表

　 統(tǒng)計(jì)區(qū)間：

　 填報(bào)公司：

　 填報(bào)人及電話：

　服務(wù)類(lèi)別注 1

　服務(wù)內(nèi)容注 2

　服務(wù)提供方注 3

　服務(wù)覆蓋人數(shù)注 4

　服務(wù)覆蓋人數(shù)占比（%）注 5

　服務(wù)使用人次注 6

　服務(wù)費(fèi)支出（元）注 7

　服務(wù)提供方式注 8

　健康保險(xiǎn)產(chǎn)品類(lèi)別注 9

　 填報(bào)說(shuō)明

　 注 1.服務(wù)類(lèi)別：健康體檢、健康咨詢(xún)、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、康復(fù)護(hù)理。

　 注 2.服務(wù)內(nèi)容：健康管理服務(wù)具體內(nèi)容。

　 注 3.服務(wù)提供方：保險(xiǎn)公司直接提供、服務(wù)供應(yīng)商提供。

　 注 4.服務(wù)覆蓋人數(shù)：保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)所覆蓋的客戶(hù)總?cè)藬?shù)。

　 注 5.服務(wù)覆蓋人數(shù)占比：指服務(wù)覆蓋人數(shù)占公司客戶(hù)總數(shù)的比例。

　 注 6.服務(wù)使用人次：客戶(hù)主動(dòng)提出服務(wù)需求或被動(dòng)使用服務(wù)的合計(jì)人次。

　 注 7.服務(wù)費(fèi)支出：保險(xiǎn)公司向服務(wù)供應(yīng)商支付的服務(wù)費(fèi)。

　 注 8.服務(wù)提供方式：保險(xiǎn)產(chǎn)品、單獨(dú)提供健康管理服務(wù)、健康保障委托管理服務(wù)內(nèi)容、增值服務(wù)

　 注 9.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品類(lèi)別：通過(guò)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品方式提供健康管理服務(wù)，應(yīng)該填寫(xiě)相應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品類(lèi)別，包括個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)，若涉及多類(lèi)別保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)一并填寫(xiě)。

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