疫情防控個(gè)人健康信息承諾書 姓名：

　 身份證號(hào)：

　近 14 天內(nèi)是否有發(fā)熱癥狀（≥37.3℃）；

　 是□否□ 近 14 天 內(nèi)是否有咳嗽、咽痛、胸悶等癥狀；

　是□否□

　是否曾與確診病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染者有密切接觸；

　 是□否□ 是否為國(guó)（境）外來(lái)京人員；

　是□否□

　 若是，是否完成隔離醫(yī)學(xué)觀察（21 天）；

　 是□否□

　隔離醫(yī)學(xué)觀察結(jié)束后若進(jìn)行核酸檢測(cè)，測(cè)試結(jié)果：

　 陰 性 □ 陽(yáng) 性 □ 出發(fā)地是否為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)；

　是□否□ 若是，是否完成隔離醫(yī)學(xué)觀察（14 天）；

　 是□否□ 是否為烏魯木齊或大連來(lái)京人員；

　 是□否□ 7 日內(nèi)核酸檢測(cè)結(jié)果：

　 陰性□陽(yáng)性□ 是否存在其他需要說(shuō)明的與新冠肺炎相關(guān)的健康問(wèn)題； 是□否□

　本人承諾：

　以上內(nèi)容屬實(shí)， 如隱瞞或謊報(bào)重點(diǎn)信息，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。面試期間 主動(dòng)。

　做好個(gè)人防護(hù)，如有不適癥狀及時(shí)報(bào)告。

　承諾人：

　 時(shí)

　間：

　月

　 日 （以疫情響應(yīng)級(jí)別調(diào)整為準(zhǔn)）

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