房顫與甲亢（臨床）診治體會(huì)

　說起心房顫動(dòng)（房顫）和甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢），很多人會(huì)覺得有些疑惑，一個(gè)是心律失常，一個(gè)是內(nèi)分泌疾病，這兩者之間有什么聯(lián)系？下面我們就來聊聊房顫與甲亢的那些事。

　一甲亢是房顫的高危因素

　房顫是一種常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之快速無序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。它是除竇性心動(dòng)過速之外最常見的心律失常之一，其患病率和病死率隨著年齡增長而逐漸升高，已經(jīng)成為威脅公眾健康的重要問題。

　甲亢是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、進(jìn)食及便次增多、體重減輕、突眼等一系列病癥。Chaker L 等通過檢測甲亢患者的甲狀腺激素水平及觀察房顫的發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，血清游離甲狀腺素（FT4）濃度越高，其房顫發(fā)生率越高，并建議將 FT4 濃度作為房顫發(fā)生的預(yù)測因子。

　甲亢患者中房顫的患病率達(dá) 20%~30%。甲亢患者更易合并房顫，是房顫的高危因素，臨床甲亢人群中的房顫發(fā)病率可達(dá) 13.8%，而 70 歲以上甲亢人群中的房顫發(fā)病率達(dá)到 15%以上。有研究報(bào)道，促甲狀腺激素（TSH）≤0.1 mU/L是 60 歲以上患者發(fā)生房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　二甲亢協(xié)同房顫增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)

　研究顯示，甲亢患者異常的凝血通路包括凝血因子 II、VII 及 X 的更新加速，纖維蛋白原、纖維蛋白肽 A、血栓調(diào)節(jié)蛋白及凝血因子 VIII、IX 等濃度增加，

　纖維蛋白溶解活性減低。甲亢患者體內(nèi)的這種高凝狀態(tài)與房顫有協(xié)同作用，可增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于所有甲亢患者，一旦新發(fā)房顫，尤其是持續(xù)性房顫、合并其他缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行抗凝治療。

　三 P 波離散度預(yù)測甲亢合并陣發(fā)性房顫的價(jià)值

　P 波離散度增加可以反映心房肌不同部位電活動(dòng)的不均一程度加重，其空間向量差異增加，原因是甲亢伴陣發(fā)性房顫患者的心房有效不應(yīng)期縮短和傳導(dǎo)延遲，這有利于在心房內(nèi)維持多個(gè)折返環(huán)，可能是甲亢患者容易發(fā)生房顫的電生理基礎(chǔ)之一。

　P 波離散度可能是甲亢患者并發(fā)陣發(fā)性房顫的一種無創(chuàng)、較特異的預(yù)測指標(biāo)。P 波離散度增大可作為甲亢患者發(fā)生陣發(fā)性房顫的獨(dú)立預(yù)測因子，P 波離散度≥37.5 ms 可作為預(yù)測甲亢患者陣發(fā)性房顫的切點(diǎn)值。

　四發(fā)病機(jī)制

　首先，甲亢患者交感神經(jīng)作用加強(qiáng)，副交感神經(jīng)作用減弱。甲亢時(shí)，心房肌細(xì)胞有效不應(yīng)期縮短和局部傳導(dǎo)延遲，易形成折返，有利于房顫的發(fā)生與維持，而植物神經(jīng)張力改變又可通過對(duì)離子通道特性的影響，改變心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期與傳導(dǎo)性。

　其次，心房內(nèi)存在傳導(dǎo)延遲區(qū)。有證據(jù)表明，孤立性房顫與甲亢伴房顫患者有心房傳導(dǎo)延遲區(qū)存在，且最大傳導(dǎo)延遲時(shí)間延長與陣發(fā)性房顫發(fā)生有關(guān)。

　另外，甲亢時(shí)心肌細(xì)胞 Na-K-ATP 酶活性增強(qiáng)，促進(jìn)鈉外流增多，鉀內(nèi)流增多，使心肌細(xì)胞電生理改變，單個(gè)心房肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)間縮短。心房的電興奮性增高，從而出現(xiàn)房顫。

　Stavrakis 等認(rèn)為，激活β1 腎上腺素能受體和 M2 膽堿能受體抗體可促進(jìn)甲亢患者房顫的發(fā)展。

　五治療

　首先，治療原發(fā)病。甲亢有三種治療方法，即抗甲狀腺藥物治療、放射碘治療和手術(shù)治療�？辜谞钕偎幬镉袃煞N，即咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶。藥物治療適合兒童、孕婦、甲狀腺輕度腫大的患者。藥物治療的副作用包括粒細(xì)胞減少、藥物過敏、肝功能受損等。

　放射碘治療和手術(shù)治療都屬于破壞性治療，治療后甲亢不容易復(fù)發(fā)。放射碘治療對(duì)孕婦和哺乳期婦女是絕對(duì)禁忌證。手術(shù)治療適用于高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤、甲狀腺腫大顯著者，或甲狀腺腫大有壓迫氣管引起呼吸困難者。

　房顫的治療，對(duì)于慢性房顫心室率的控制，常用β受體阻滯劑和地高辛，效果不滿意可改用維拉帕米。胺碘酮可以加重甲亢，不宜采用。對(duì)于房顫合并心衰的患者，應(yīng)用西地蘭靜推或地高辛口服；如果血壓穩(wěn)定，可給予利尿劑及血管擴(kuò)張劑等綜合治療。當(dāng)房顫導(dǎo)致急性心衰、心室率難以控制、心絞痛惡化、低血壓等，應(yīng)立即實(shí)施電復(fù)律。

　本文前面已提到甲亢協(xié)同房顫可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，一旦血栓脫落可導(dǎo)致腦栓塞，輕者致殘，重者危及生命。預(yù)防血栓栓塞，應(yīng)使用華法林或新型口服抗凝藥物。新型口服抗凝藥物作用于凝血因子，口服起效快，與華法林相比半衰期更短，與食物或藥物之間很少相互作用，口服使用無需監(jiān)測凝血指標(biāo)，且劑量個(gè)體差異小，能有效用于非瓣膜性房顫患者的卒中預(yù)防、深靜脈血栓的預(yù)防與治療等。

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