事故調(diào)查報(bào)告

　一、事故經(jīng)過(guò)

　2012 年 8 月 29 日，四川省攀枝花市西區(qū)正金工貿(mào)有限責(zé)任公司肖家灣煤礦各采煤隊(duì)分別召開(kāi)班前會(huì)后，153 名工人從下午三點(diǎn)到下午 5 點(diǎn)逐漸進(jìn)入井內(nèi)，到非法的區(qū)域進(jìn)行工作。事故發(fā)生時(shí)，16 個(gè)早班工人沒(méi)有出井，4 名中班工人提前從井中出來(lái)，共有 165 人在井下作業(yè)。帶班的安全副礦長(zhǎng)礦工，并沒(méi)有出現(xiàn)。10 號(hào)煤層在因?yàn)闆](méi)有風(fēng)的狀態(tài)中，因此造成瓦斯積聚，在 17:38 時(shí)，作業(yè)人員在操作的升降機(jī)信號(hào)裝置的過(guò)程中，因產(chǎn)生火花，使得瓦斯爆炸發(fā)生，兩名工人當(dāng)場(chǎng)死亡。爆炸沖擊波導(dǎo)致+1220 米平巷下部 8 號(hào)和 9 號(hào)煤層部分采掘作業(yè)點(diǎn)積聚的高濃度瓦斯發(fā)生爆炸。爆炸波及到 10 號(hào)煤層提升下山及上口附近、12 號(hào)煤層下山、5、6 個(gè)煤層開(kāi)采作業(yè)點(diǎn)附近，有+1220 m 平巷、8 號(hào)和 9 號(hào)煤層被波及。此次爆炸造成 48 人死亡，54 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失為 4980 萬(wàn)元。

　事故發(fā)生后，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)決定建立職業(yè)健康安全管理體系，引入現(xiàn)代管理理念和科學(xué)管理方法，以提高企業(yè)的整體安全管理水平。

　二、事故的等級(jí)和類別

　（一）級(jí)別 該事故已經(jīng)屬于特大傷亡事故。（該事故導(dǎo)致 48 人死亡，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，造成死亡 10 人以上死亡即屬于特大傷亡事故）

　（二）類別

　 該事故類別屬于有毒氣體傷害。(根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》) 三、 事故報(bào)告的 經(jīng)過(guò)

　(一)事故現(xiàn)場(chǎng)人員: 煤礦的安全人員在日常檢查中，聽(tīng)到爆炸的聲音，然后立即向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

　(二)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人: 煤礦接到報(bào)告后，啟動(dòng)了煤礦的應(yīng)急救援計(jì)劃，并及時(shí)向人民政府和負(fù)責(zé)生產(chǎn)安全監(jiān)督管理的有關(guān)部門如實(shí)報(bào)告了肖家灣生產(chǎn)安全監(jiān)督管理部門。

　(三)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)責(zé)生產(chǎn)安全監(jiān)督管理的有關(guān)部門: 接到報(bào)告后，部門立即對(duì)我進(jìn)行集體事故搶救工作，并立即報(bào)告事故現(xiàn)場(chǎng)，逐步參與事故調(diào)查和處理，定期統(tǒng)計(jì)人員傷亡，及時(shí)向社會(huì)公布社會(huì)。

　四、事故調(diào)查權(quán)限

　該煤礦事故屬于特大傷亡事故，事故調(diào)查權(quán)應(yīng)由四川省一級(jí)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)調(diào)查。

　五、事故調(diào)查組的組成

　調(diào)查組應(yīng)由由省一級(jí)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門牽頭，省一級(jí)的住建部門、公安部門、工會(huì)、檢察、勞動(dòng)、監(jiān)察等部門配合進(jìn)行調(diào)查處理。為調(diào)查組成員單位。

　六、事故的原因分析

　博德的因果鏈分析有四個(gè)因素: (1)管理的缺陷。對(duì)于大多數(shù)公司來(lái)說(shuō)，由于各種原因，完全依靠工程和技術(shù)措施來(lái)預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不實(shí)際，只有通過(guò)加強(qiáng)安全管理工作，通過(guò)更大的努力來(lái)防止事故發(fā)生。企業(yè)管理必須認(rèn)識(shí)到，只要生產(chǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)基本的安全，就有可能發(fā)生事故和傷害，因此安全管理是企業(yè)管理的重要組成部分。

　在本案例中，管理原因如下: 非法區(qū)域通風(fēng)管理的區(qū)域是混亂的。沒(méi)有穩(wěn)定可靠的通風(fēng)系統(tǒng)，局部通風(fēng)機(jī)是用來(lái)供給風(fēng)的，而且經(jīng)常停電，還存在一個(gè)風(fēng)機(jī)給許多人提供風(fēng)的問(wèn)題。采礦作業(yè)點(diǎn)之間有一個(gè)大的串聯(lián)，有循環(huán)的風(fēng)，也與周圍的礦井相連，導(dǎo)致風(fēng)量不足，一些采礦作業(yè)沒(méi)有微風(fēng)。沒(méi)有安裝氣體監(jiān)測(cè)傳感器。當(dāng)氣體超過(guò)限值時(shí)，不需要報(bào)警、斷電和氣體檢查系統(tǒng)。

　缺乏技術(shù)管理。該礦的技術(shù)資料不足，沒(méi)有采礦設(shè)計(jì)，沒(méi)有操作規(guī)程，沒(méi)有安全技術(shù)措施，沒(méi)有符合實(shí)際開(kāi)采條件的圖紙。

　現(xiàn)場(chǎng)的管理混亂不堪。起重絞車的信號(hào)裝置不用于綜合保護(hù)。機(jī)電設(shè)備維修不及時(shí)，使用明令禁止的淘汰設(shè)備;未使用的煙火不分青紅皂白地亂扔;在井里的人不帶自救器;不嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入的登記管理制度，在事故發(fā)生后難以核實(shí)地下人員的實(shí)際人數(shù);不要在制度下進(jìn)行采礦領(lǐng)導(dǎo)，在沒(méi)有采礦領(lǐng)導(dǎo)的情況下發(fā)生事故。

　安全管理體系應(yīng)隨著生產(chǎn)的發(fā)展而調(diào)整和完善，完善的管理制度是不可能存在的。由于安全管理方面的缺陷，可能會(huì)發(fā)生其他事故。

　(二)個(gè)人和工作條件的原因。造成這一現(xiàn)象的原因是管理上的缺陷。個(gè)人原因包括缺乏安全知識(shí)或技能，不當(dāng)行為動(dòng)機(jī)、身體或心理問(wèn)題，等工作條件的原因包括安全操作規(guī)程，設(shè)備，材料，有溫度、濕度、灰塵、氣體、噪音、照明、

　工作地點(diǎn)條件(如滑的地面，障礙，不可靠的支持)和其他有害因素的工作環(huán)境。只有通過(guò)識(shí)別和控制這些原因，才能有效地預(yù)防以下原因，從而防止事故的發(fā)生。

　在本案例中，個(gè)人和工作條件的原因是: 超功率，超定員，超強(qiáng)力生產(chǎn)。該礦的礦山設(shè)計(jì)和生產(chǎn)能力為 90000 噸/年，2011 年礦山實(shí)際生產(chǎn)能力為 141，700 噸，2012 年 3 月和 7 月為 84000 噸。共有274 人參與了礦山設(shè)計(jì)，753 名員工參與了這次事故，其中包括 661 名從事采礦作業(yè)的員工。

　非法組織生產(chǎn)，超一級(jí)非法開(kāi)采。該礦批準(zhǔn)地區(qū)以外的組織越界非法采礦獲得非法煤炭產(chǎn)量 211400 噸，和采用暫時(shí)封閉開(kāi)采道路，掩蓋真實(shí)的非法采礦區(qū)域，避免政府監(jiān)管和相關(guān)部門的監(jiān)督。

　(3)直接原因。人的不安全行為或不安全狀態(tài)是造成事故的直接原因。這是安全管理中必須研究的原因。然而，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，這是深層次原因的表征。在實(shí)際工作中，不能停留在表面上，對(duì)其隱藏的缺陷進(jìn)行理性的管理，并采取有效的控制措施，從根本上防止事故發(fā)生。

　在本案例中，直接原因是: 肖家灣非法非法開(kāi)采煤礦礦區(qū)。10 煤層沿山嶺采礦基地和+ 1220 m 平巷、8號(hào) 9 號(hào)煤層開(kāi)采基地作業(yè)無(wú)風(fēng)，瓦斯積聚至能夠爆炸的濃度;10 號(hào)煤層提升采礦作業(yè)點(diǎn)，提升絞車的信號(hào)裝置，產(chǎn)生電火花，并引爆瓦斯。在爆炸沖擊波的高溫下，在煤層中積聚的瓦斯爆炸。引發(fā)了二次爆炸，在+1220 米以下的煤層造成了事故的擴(kuò)大。

　(4)事故。在這里發(fā)生的事故被看作是人體或物體之間的接觸，以及超出其閾值的物質(zhì)，或者身體接觸到干擾正常身體活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。因此，預(yù)防事故就是防止接觸。通過(guò)改進(jìn)設(shè)備、材料、工藝等，可以防止能量的釋放，或者操作人員可以提高識(shí)別和避免危險(xiǎn)的能力，并穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備以防止接觸。

　在本案例中，事故因素是: 瓦斯氣體的積累，由于火花的點(diǎn)燃，瓦斯爆炸，釋放一種強(qiáng)大的爆炸沖擊波。

　七、事故的責(zé)任分析

�。ㄒ唬┦鹿市再|(zhì)

　 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，肖家灣煤礦“7.22”特大傷害事故是一起責(zé)任事故。

　（二）處理決定 （1）煤礦領(lǐng)導(dǎo)缺乏對(duì)職工的安全上崗教育，違反五大規(guī)程“關(guān)于安全教育”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，法人代表?xiàng)钅�，給予撤職處分；分管安全生產(chǎn)的副經(jīng)理金某，給予罰款的處分。

�。�2）非法違法區(qū)域通風(fēng)管理混亂。沒(méi)有形成穩(wěn)定可靠的通風(fēng)系統(tǒng)，顧某對(duì)本次事故負(fù)有重要責(zé)任，給予行政警告和罰款的處分。

�。�3）應(yīng)帶班的安全副礦長(zhǎng)陽(yáng)益友未按規(guī)定下井帶班，對(duì)本次事故中負(fù)有主要責(zé)任，鑒已死亡，故免于追究。

　八、損失

　人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等。

　在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減小。例如，對(duì)受傷人員進(jìn)行迅速正確地?fù)尵�，�?duì)設(shè)備進(jìn)行搶修以及平時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。

　本案例中，損失是：

　本次事故造成 48 人死亡、54 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 4980 萬(wàn)元。

　九、 事故的預(yù)防措施

　9.1 加強(qiáng)通風(fēng)管理 (1)井下必須有完全獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，在更換通風(fēng)系統(tǒng)時(shí)必須按照煤礦安全規(guī)程的規(guī)定執(zhí)行。

　(2)對(duì)采煤工作面進(jìn)行通風(fēng)，采用獨(dú)立通風(fēng)。在串聯(lián)通風(fēng)時(shí)，必須遵守煤礦安全規(guī)程的有關(guān)規(guī)定。

　(3)為了實(shí)現(xiàn)風(fēng)和風(fēng)的人數(shù)，必須按照規(guī)定進(jìn)行各采煤工作面和采場(chǎng)的空氣分配，不允許產(chǎn)生風(fēng)。

　(4)井下節(jié)流閥、氣橋、氣密、沖壓式通風(fēng)設(shè)施不應(yīng)任意損壞、拆或開(kāi)，人員通過(guò)節(jié)流閥，必須隨時(shí)關(guān)閉，通風(fēng)必須檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，嚴(yán)格執(zhí)行通風(fēng)管理系統(tǒng)。

　(5)通風(fēng)部將改善風(fēng)的系統(tǒng)，每 5 天為井下使用風(fēng)點(diǎn)風(fēng)，隧道掘進(jìn)工作面或通風(fēng)系統(tǒng)的變化，在任何時(shí)候風(fēng)，發(fā)現(xiàn)氣量不足，立即采取措施。

　(6)風(fēng)井主風(fēng)機(jī)不得任意停止行駛，通風(fēng)、機(jī)電、機(jī)械部門必須開(kāi)發(fā)管理系

　統(tǒng)、主要運(yùn)行報(bào)告系統(tǒng)和主風(fēng)機(jī)電源故障、停止風(fēng)的措施，并嚴(yán)格執(zhí)行。

　(7)為了加強(qiáng)對(duì)道路暢通的管理，熟悉通風(fēng)團(tuán)隊(duì)，做好前期的風(fēng)干調(diào)整，有團(tuán)隊(duì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指揮，在調(diào)整后立即調(diào)整風(fēng)的流動(dòng)，以防止混亂。

　(8)執(zhí)法檢驗(yàn)部門特別注意日常小窯檢查工作，及時(shí)把握小窯生產(chǎn)情況，嚴(yán)禁跨國(guó)礦業(yè)、互相斗爭(zhēng)，通過(guò)通風(fēng)必須發(fā)揮我的工作區(qū)域必須關(guān)閉，消除小窯漏風(fēng)和有害氣體，確保礦井通風(fēng)系統(tǒng)是穩(wěn)定和安全生產(chǎn)。

　(9)加強(qiáng)回風(fēng)巷道的檢查和維護(hù)，回風(fēng)巷道修復(fù)率不應(yīng)超過(guò) 7%，嚴(yán)重故障率不應(yīng)超過(guò) 3%。

　(10)必須嚴(yán)格按照煤礦安全規(guī)程的規(guī)定，安裝和使用當(dāng)?shù)赝�風(fēng)機(jī)。風(fēng)機(jī)必須配備雙電源自動(dòng)開(kāi)關(guān)，風(fēng)機(jī)不得停止，風(fēng)筒不得斷開(kāi)，風(fēng)機(jī)不得傳風(fēng)。

　(11)采區(qū)和開(kāi)挖面必須通風(fēng)，并經(jīng)總工程師批準(zhǔn)。

　(12)主要風(fēng)機(jī)和抗風(fēng)設(shè)施必須定期由采礦組進(jìn)行檢查，并進(jìn)行年度礦井抗風(fēng)演習(xí)。

　9.2 加強(qiáng)瓦斯管理。

　(1)通風(fēng)部門建立一個(gè)嚴(yán)格的氣體檢測(cè)系統(tǒng)，礦業(yè)面臨每班至少檢查兩次，其他地方每個(gè)班至少檢查一次，發(fā)現(xiàn)瓦斯超限嚴(yán)格按照“煤礦安全條例”規(guī)定，采取有效措施進(jìn)行處理和報(bào)告。

　(2)通風(fēng)組必須準(zhǔn)備好檢查計(jì)劃，嚴(yán)格按照?qǐng)D紙要求，檢查人員檢查，檢查結(jié)果必須及時(shí)填寫在瓦片檢查表上，并檢查現(xiàn)場(chǎng)記錄卡板，并通知現(xiàn)場(chǎng)工作人員。氣體異�；蜻^(guò)量時(shí)限制檢查員有權(quán)停止現(xiàn)場(chǎng)工作，疏散人員，切斷電源，并向通風(fēng)調(diào)度和礦井調(diào)度室報(bào)告。

　(3)嚴(yán)格執(zhí)行的報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)重大問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告。通風(fēng)小組應(yīng)填寫每日通風(fēng)和燃?xì)庹{(diào)度報(bào)告，并每天向礦山經(jīng)理和總工程師匯報(bào)。

　(4)根據(jù)《煤礦安全條例》的規(guī)定，礦山、礦山、技術(shù)主管、爆破工程、采礦區(qū)隊(duì)長(zhǎng)、工程技術(shù)人員、監(jiān)事、移動(dòng)電氣設(shè)備人員必須按照規(guī)定，如攜帶數(shù)瓦計(jì)。

　(5)采購(gòu)或燃?xì)獗O(jiān)測(cè)設(shè)備、氣體監(jiān)測(cè)、基于微處理器的專業(yè)特種任務(wù)、全機(jī)械化工作面角、回風(fēng)、掘進(jìn)工作面和漂移氣體監(jiān)測(cè)傳感器必須安裝，實(shí)行 24 小時(shí)燃?xì)獗O(jiān)測(cè)。

　(6)臨時(shí)停工不得停止，否則，應(yīng)切斷電源，柵欄和警示語(yǔ)應(yīng)當(dāng)設(shè)置任何人員不得進(jìn)入，和長(zhǎng)期關(guān)閉的網(wǎng)站必須在 24 小時(shí)內(nèi)密封。

　(7)停止風(fēng)區(qū)恢復(fù)通風(fēng)，必須進(jìn)行氣體檢查，當(dāng)瓦斯?jié)舛冗_(dá)到 1%或 1.5%時(shí)，必須制定排放氣體安全措施，并在現(xiàn)場(chǎng)指揮瓦斯抽放，封閉采區(qū)或采掘。在工作面和舊空巷道開(kāi)挖時(shí)，通風(fēng)組應(yīng)制定氣體排放措施，通風(fēng)組人員應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。

　(8)采空區(qū)管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行煤礦安全管理規(guī)定。在礦區(qū)結(jié)束后的 45 天內(nèi)，必須在與礦區(qū)有關(guān)的所有道路上設(shè)置防火墻，關(guān)閉所有封閉的礦區(qū)。停止后，必須在 15 天之內(nèi)。拆卸所有設(shè)備材料，并永久關(guān)閉。采區(qū)關(guān)閉后，應(yīng)根據(jù)防火墻的標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)造，并在密封前檢查有害氣體的變化，特別是對(duì)一氧化碳的監(jiān)測(cè)。

　(9)在采煤工作面上下角處，氣體容易積聚，上下角必須與切割線保持同步。當(dāng)上角不夠好時(shí)，應(yīng)該采取人工強(qiáng)制放頂。

　0 10 結(jié)論

　事故調(diào)查在安全管理中是極為重要的。事故調(diào)查所得到的事故信息在危險(xiǎn)識(shí)別和事故控制中起著非常重要的作用。此外，事故的調(diào)查和處理，尤其是重大事故的調(diào)查和處理，將會(huì)在一定范圍內(nèi)產(chǎn)生巨大的影響。因此，事故調(diào)查是一個(gè)確認(rèn)事故的過(guò)程，并且及時(shí)找出事故的原因。這是安全管理工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是提出預(yù)防對(duì)策的前提。

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