景區(qū)管理中心高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

　2020 年 1 月 8 日 16 時(shí) 25 分許，縣景區(qū)一人行天橋裝飾工程一名施工人員施工過程中從腳手架上墜落身亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第 493 號(hào)）、《省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省人民政府令第 232 號(hào)）規(guī)定，縣人民政府成立了由縣監(jiān)察委、縣應(yīng)急管理局、縣住建局、縣總工會(huì)、縣公安局、縣招投標(biāo)服務(wù)中心、鎮(zhèn)政府有關(guān)人員組成的縣景區(qū)管理中心“2020?1?8”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組）”，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。

　 事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過勘察事故現(xiàn)場、調(diào)閱相關(guān)單位檔案材料、調(diào)取事發(fā)現(xiàn)場監(jiān)控視頻資料、詢問有關(guān)人員等調(diào)查方式，查明了事故經(jīng)過、原因和人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出了處理意見，提出了事故防范措施建議，經(jīng)事故調(diào)查組全體會(huì)議討論，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：

　 一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

　 （一）事故發(fā)生相關(guān)單位概況

　 1.建設(shè)單位：縣旅游開發(fā)有限公司(以下簡稱“旅發(fā)公司”)成立于 2017 年 8 月 17 日，為國有獨(dú)資法人企業(yè)，法定代表人，注冊資本 5000 萬元整。公司主管單位為景區(qū)管理中心。景區(qū)管理中心系縣政府直屬事業(yè)單位，目前景區(qū)管理中心與旅發(fā)公司實(shí)為一套人馬，兩塊牌子，主要職責(zé)是負(fù)責(zé)景區(qū)開發(fā)經(jīng)營管理。

　 2.施工單位：縣第一建筑安裝工程有限公司(以下簡稱“一建公司”)成立于 2002 年 8月 12 日，由原縣建筑安裝工程公司經(jīng)企業(yè)改制，置換職工身份，通過先出售后入股的方式，由職工自愿購股和項(xiàng)目經(jīng)理共同出資購股組建而成。法定代表人，注冊資本 2515 萬元整，經(jīng)營范圍有房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、公路工程施工、建筑裝飾裝修工程施工等。具有建筑工程施工總承包貳級(jí)、市政公用工程施工總承包叁級(jí)、公路工程施工總承包叁級(jí)資質(zhì)。公司于 2019 年 12 月 2 日換領(lǐng)安全生產(chǎn)許可證，有效期至 2023 年 1 月 9 日。

　 3.監(jiān)理單位:天健建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱“天健監(jiān)理公司”）成立于 2000 年 3月 27 日，法定代表人余平安，注冊資本 100 萬元整，經(jīng)營范圍有建設(shè)工程監(jiān)理、市政工程監(jiān)理等。天健監(jiān)理公司分公司系天健監(jiān)理公司分公司，汪宏斌為分公司經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)分公司的工作。

�。ǘ�）事發(fā)工程項(xiàng)目情況

　 1.項(xiàng)目由來：2019 年 3 月，為解決景區(qū)茶園人行跨路交通安全隱患，旅發(fā)公司在景區(qū)大山驗(yàn)票點(diǎn)前 200 米處建設(shè)了人行天橋項(xiàng)目。2019 年 5 月，人行天橋項(xiàng)目主體基本完工。旅發(fā)公司考慮到人行天橋與景區(qū)的景觀協(xié)調(diào)，本著節(jié)約和美觀的原則實(shí)施了人行天橋裝飾工程（以下簡稱“工程”），分別委托了當(dāng)時(shí)正在景區(qū)施工的 3 家施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人結(jié)合景區(qū)景觀建設(shè)對(duì)工程進(jìn)行初步設(shè)計(jì)并制作了人行天橋裝飾效果圖，后經(jīng)景區(qū)管理中心主任辦公會(huì)議研究同意按徐戰(zhàn)設(shè)計(jì)的效果圖實(shí)施工程。2019 年 7 月 10 日，根據(jù)《縣政府投資小額項(xiàng)目招標(biāo)暫行辦法》第五條的規(guī)定，旅發(fā)公司委托鑫政元項(xiàng)目管理有限公司通過邀請(qǐng)招標(biāo)方式對(duì)外招標(biāo)，邀請(qǐng)參加竟標(biāo)的公司有一建公司、宏達(dá)建設(shè)工程有限公司、縣第二建筑安裝工程有限公司，一建公司以 190848.66 元中標(biāo)。2019 年 7 月 15 日，旅發(fā)公司和一建公司簽定工程施工合同，合同價(jià) 190848.66 元，工期 45 天。2019 年 7 月 18 日，旅發(fā)公司和天健監(jiān)理公司簽訂工程監(jiān)理合同。工程于 2019 年 7 月 19 日正式開工。

　 2.工程施工情況：一建公司成立了工程項(xiàng)目部，項(xiàng)目經(jīng)理為劉觀成，工程施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為徐戰(zhàn)。因 7 至 9 月為景區(qū)旅游旺季，加之工程施工組織不力，施工人員不足等問題，導(dǎo)致工程進(jìn)度滯后。2020 年 1 月 6 日施工現(xiàn)場開始拆除固定腳手架，施工單位開始組織材料擬進(jìn)行工程報(bào)驗(yàn)，1 月 8 日事發(fā)當(dāng)日工程實(shí)際已進(jìn)入掃尾清掃衛(wèi)生階段。

　 3.工程監(jiān)理情況：工程總監(jiān)理工程師為，專業(yè)監(jiān)理人員。天健監(jiān)理公司分公司對(duì)工程項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)、專項(xiàng)施工方案等進(jìn)行了審查，下達(dá)了項(xiàng)目開工令，日常由趙春秋進(jìn)行工程現(xiàn)場監(jiān)理，日常監(jiān)理通過施工現(xiàn)場監(jiān)理、下達(dá)監(jiān)理通知單、召開監(jiān)理例會(huì)等方式實(shí)施。

　 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處置情況

　 （一）事故發(fā)生經(jīng)過。1 月 8 日，油漆工自行前往事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行人行天橋噴漆修補(bǔ)作業(yè)，當(dāng)日現(xiàn)場還有項(xiàng)目工人在實(shí)施施工場地清掃作業(yè)。16 時(shí) 25 分，一腳踏空，自移動(dòng)腳手架上墜落，后經(jīng)趕到的 120 救護(hù)車隨車醫(yī)生現(xiàn)場確認(rèn)死亡。

　 （二）事故救援情況。事故發(fā)生后，景區(qū)管理中心、旅發(fā)公司、鎮(zhèn)黨委政府、鎮(zhèn)派出所相關(guān)負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場開展事故救援。接到事故報(bào)告后，縣委、縣政府負(fù)責(zé)同志立即帶領(lǐng)縣應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場開展事故救援。一建公司、天健監(jiān)理公司分公司負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員均趕赴事發(fā)現(xiàn)場開展事故救援。

　 （三）事故善后情況。2020 年 1 月 10 日，死者家屬與一建公司簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》（民調(diào)[2020]1 號(hào)），雙方自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議，同日受害人家屬與一建公司申請(qǐng)縣人民法院對(duì)調(diào)解協(xié)議進(jìn)行了司法確認(rèn)（省縣人民法院民事裁定書（2020）皖 1722 民特 1 號(hào)）。事故善后

　工作結(jié)束。

　 三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

　 事故造成 1 人死亡。死者，，男，45 歲，東至縣鎮(zhèn)某某村某某組人。

　 事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約 50 萬元（包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金、精神撫慰金等，不包括事故罰款）。

　 四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

　 （一）事故原因

　 1、直接原因

　 油漆工安全意識(shí)淡薄，登高作業(yè)未佩戴安全帽，未系安全繩，違規(guī)使用移動(dòng)腳手架且腳手架上部無防護(hù)措施，在噴漆過程中疏于作業(yè)環(huán)境觀察，自移動(dòng)腳手架上踏空墜落傷重不治身亡。

　 2、間接原因

　 一建公司未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，雖成立了項(xiàng)目部，明確了項(xiàng)目經(jīng)理等工作人員，但在項(xiàng)目施工過程中違規(guī)指定非公司人員徐戰(zhàn)為實(shí)際現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人，導(dǎo)致工程施工管理混亂，員工進(jìn)場管理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，員工違章作業(yè)不能得到及時(shí)有效制止，是造成本起事故發(fā)生的間接原因。

　 （二）事故性質(zhì)

　 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，縣景區(qū)管理中心“2020·1·8”高處墜落事故是一起事故死者習(xí)慣性違章作業(yè)，施工現(xiàn)場安全管理不到位而造成的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　 五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　 （一），工程油漆工，未按規(guī)定使用移動(dòng)腳手架，登高作業(yè)未佩戴安全帽，未系安全繩，違章作業(yè)致其本人身亡，是該起事故的直接責(zé)任者，也是受害者，鑒于其已死亡，建議免于追責(zé)。

　 （二）李國偉，一建公司工程項(xiàng)目安全員，未認(rèn)真履行項(xiàng)目安全員安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全檢查、員工安全教育培訓(xùn)及工程現(xiàn)場安全防護(hù)措施督促落實(shí)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十二條第三款的規(guī)定，責(zé)成一建公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局。

　 （三）劉觀成，一建公司工程項(xiàng)目經(jīng)理，未認(rèn)真履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全檢查、員工安全教育培訓(xùn)及工程現(xiàn)場安全防護(hù)措施督促落實(shí)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十二條第三款的規(guī)定，責(zé)成一建公司

　按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局。

　 （四），一建公司法定代表人，作為公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（四）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，給予其本人 2019 年年收入 30%的罰款。

　 （五）一建公司未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，工程施工現(xiàn)場安全管理不到位，未對(duì)事故死者進(jìn)行安全教育培訓(xùn)考核，事故隱患排查整治不力，對(duì)員工違章作業(yè)不能采取切實(shí)有效措施督促整改，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和第四款、第四十一條之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，依法給予 20 萬元罰款。

　 （六）天健監(jiān)理公司未認(rèn)真落實(shí)工程監(jiān)理職責(zé)，對(duì)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理履職不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。建議由縣住建局約談天健監(jiān)理公司主要負(fù)責(zé)人，督促天健監(jiān)理公司加強(qiáng)后續(xù)項(xiàng)目管理。

　 （七）景區(qū)管理中心和旅發(fā)公司雖為兩塊牌子，但實(shí)為一套人馬，未能認(rèn)真履行景區(qū)建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管職責(zé)，標(biāo)后監(jiān)管履職不到位，對(duì)工程施工單位安全生產(chǎn)檢查及督促整改落實(shí)不力。建議景區(qū)管理中心向縣縣委、縣政府做出深刻書面檢查。建議景區(qū)管理中心對(duì)相關(guān)責(zé)任人員給予相應(yīng)的教育談話，避免今后類似事件發(fā)生。

　 （八）對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的景區(qū)管理中心（旅發(fā)公司）涉嫌行政干預(yù)導(dǎo)致一建公司違規(guī)安排非公司人員作為現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人的問題，作為問題線索移送縣紀(jì)委監(jiān)委。

　 六、事故防范和整改措施建議

　 （一）一建公司要從此次事故中深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)工程項(xiàng)目安全管理，扎實(shí)做好從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)考核和安全技術(shù)交底，特別是農(nóng)民工和臨時(shí)工的安全教育培訓(xùn)考核和安全技術(shù)交底，增強(qiáng)從業(yè)人員安全意識(shí)和崗位操作技能。嚴(yán)格施工現(xiàn)場安全隱患排查治理，落實(shí)施工現(xiàn)場安全防范措施，采取切實(shí)有效措施整治施工“三違”現(xiàn)象，保障安全生產(chǎn)。

　 （二）景區(qū)管理中心和旅發(fā)公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析安全生產(chǎn)管理存在的問題，補(bǔ)足短板，進(jìn)一步強(qiáng)化景區(qū)安全監(jiān)管。要對(duì)景區(qū)建設(shè)項(xiàng)目開展一次全面系統(tǒng)的安全生產(chǎn)隱患排查治理，督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)施工單位現(xiàn)場管理不到位、安全條件不落實(shí)、違章指揮、違章作業(yè)多發(fā)等現(xiàn)象，及時(shí)督促施工單位切實(shí)整改到位，堅(jiān)決防范事故發(fā)生。

　 （三）全縣建設(shè)領(lǐng)域主管部門要將此次事故通報(bào)至全縣所有施工單位和監(jiān)理單位，加強(qiáng)

　事故警示教育，強(qiáng)化以案示警。通報(bào)要指出事故發(fā)生的原因、存在的問題，對(duì)全縣施工單位和監(jiān)理單位提出明確具體的工作要求，督促施工單位和監(jiān)理單位嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化工程承包、發(fā)包管理，堅(jiān)決防止無資質(zhì)、租借掛靠資質(zhì)和以包代管、包而不管等現(xiàn)象發(fā)生。

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