疫情防控承諾書 ：

　基 本 情 況 ：

　姓 名

　 ， 身 份 證 號(hào)碼：

　，戶籍地：

　， 居住地：

　 ，聯(lián)系電話：

　。

　承諾：

　以下幾種情況請(qǐng)勾選符合本人的選項(xiàng)

　□1、本人為浙江省湖州市內(nèi)考生，近 14 天內(nèi)無疫情重點(diǎn)地區(qū)活動(dòng)軌跡，無疫情重點(diǎn)地區(qū)人群接觸史。

　□2、本人為浙江省湖州市內(nèi)考生，近 14 天內(nèi)有疫情重點(diǎn)地區(qū)活動(dòng)軌跡，且近 7 天內(nèi)核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性、既往血清特異性IgG 抗體檢測(cè)結(jié)果為陽性。

　□3、本人為浙江省湖州市外考生，近 14 天內(nèi)無疫情重點(diǎn)地區(qū)活動(dòng)軌跡，無疫情重點(diǎn)地區(qū)人群接觸史，近 7 天內(nèi)核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性（既往血清特異性 IgG 抗體檢測(cè)結(jié)果為陽性）。

　□4、本人為浙江省湖州市外考生，近 14 天內(nèi)有疫情重點(diǎn)地區(qū)活動(dòng)軌跡，已提前 3 天來安吉在定點(diǎn)服務(wù)點(diǎn)接受新冠肺炎核酸和血清學(xué)檢測(cè)，且核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性、既往血清特異性 IgG 抗體檢測(cè)結(jié)果為陽性。

　□5、本人為浙江省湖州市外考生，且為疫情重點(diǎn)地區(qū)來安考生，已提前 3 天來安吉在定點(diǎn)服務(wù)點(diǎn)接受新冠肺炎核酸和血清學(xué)檢測(cè)，且核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性、既往血清特異性 IgG 抗體檢測(cè)結(jié)果為陽性。

　本人承諾 以上第

　種情況符合本人實(shí)際情況，如有虛假，造成疫情失防， 愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

　 承諾人：

　 年

　 月

　日

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