表 應(yīng)征公民政治審查表

　 姓 姓 名

　×××

　 國(guó)防部征兵辦公室制發(fā) 發(fā)

　說(shuō) 明 明 一、本表一律用規(guī)定的漢子簡(jiǎn)化字填寫(xiě)，用鋼筆（藍(lán)黑色或黑色墨水）書(shū)寫(xiě)，字跡要工整。表內(nèi)的年、月、日一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)不下的可填寫(xiě)在附頁(yè)上。貼本人近期免冠正面一寸照片。

　二、“家庭主要成員和主要社會(huì)關(guān)系成員姓名、工作單位、職業(yè)、政治面貌”欄以及之前各項(xiàng)，由本人如實(shí)填寫(xiě)，其中：“戶(hù)籍情況”指本人是農(nóng)業(yè)或非農(nóng)業(yè)戶(hù)口（城鎮(zhèn)居民或農(nóng)村居民）；“何時(shí)、何地、何人介紹加入何種組織、擔(dān)任何種職務(wù)”指本人曾加入過(guò)何種社會(huì)團(tuán)體、宗教組織等并在其中任何職務(wù)。

　三、“家庭成員和社會(huì)關(guān)系成員姓名、工作單位、職業(yè)、政治面貌”欄，用于“對(duì)政治條件有特別要求單位征集的新兵”的政治審查，由指定負(fù)責(zé)政審調(diào)查的人員填寫(xiě)，縣（市、區(qū)）人民政府征兵辦公室政審組進(jìn)行復(fù)查，負(fù)責(zé)人簽字。

　四、“就讀學(xué)校對(duì)本人在校期間表現(xiàn)及文化程度鑒定意見(jiàn)”欄，由應(yīng)征公民最后就讀學(xué)校的原班主任或指定負(fù)責(zé)審查的人員填寫(xiě)，并加蓋學(xué)校印章；在外地就學(xué)，其學(xué)校無(wú)法直接填寫(xiě)本欄目的，應(yīng)附原就讀學(xué)校的證明材料。對(duì)全日制高等院校自愿入伍的在校學(xué)生，由學(xué)生所在院（系）負(fù)責(zé)填寫(xiě)。

　五、“村（居）委會(huì)或企業(yè)事業(yè)單位鑒定意見(jiàn)”欄，凡本人有工作單位的由所在單位負(fù)責(zé)審查的人員填寫(xiě)；本人沒(méi)有工作單位的由居住地的村（居）委會(huì)負(fù)責(zé)審查的人員填寫(xiě)，并加蓋本單位印章。對(duì)全日制高等院校自愿入伍的在校學(xué)生，由學(xué)校分管部門(mén)負(fù)責(zé)人填寫(xiě)。

　六、“常住戶(hù)口所在地公安派出所審查意見(jiàn)”欄，由本人常住戶(hù)口所在的公安派出所負(fù)責(zé)審查的人員填寫(xiě)，并加蓋派出所印章。未設(shè)公安派出所的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）由駐鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）民警負(fù)責(zé)審查填寫(xiě)，并加蓋戶(hù)口登記機(jī)關(guān)專(zhuān)用章。對(duì)全日制高等院校自愿入伍的在校學(xué)生，由學(xué)校所在地公安派出所負(fù)責(zé)填寫(xiě)。

　七、“常住戶(hù)口所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）綜合審查意見(jiàn)”欄，由應(yīng)征公民常住戶(hù)口所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）負(fù)責(zé)綜合審查的人員填寫(xiě)，并加蓋鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）印章。對(duì)全日制高等學(xué)校自愿入伍的在校學(xué)生、有學(xué)校負(fù)責(zé)填寫(xiě)。

　八、“縣（市、區(qū)）征兵辦公室政審結(jié)論意見(jiàn)”欄，由縣（市、區(qū)）人民政府征兵辦公室政治審查組對(duì)各方面審查情況進(jìn)行復(fù)查核定，作出政審結(jié)論意見(jiàn)，由負(fù)責(zé)人簽字并加蓋政審專(zhuān)用章。

　姓

　 名 ××× 曾 用 名 ×××

　出生日期 ××× 性

　別

　民

　 族

　宗教信仰

　文化程度

　政治面貌 （加入年份）

　戶(hù)籍 情況 非農(nóng)業(yè)戶(hù)

　口 籍

　 貫

　公民身份 號(hào)

　 碼

　常住戶(hù)口 所 在 地

　xx 縣 xx 社區(qū)

　婚姻 狀況

　現(xiàn)工作單位或就讀學(xué)校 就讀于阜新高等專(zhuān)科學(xué)校 職務(wù)

　家庭住址

　何時(shí)、何 地、何人 介紹加入 何組、擔(dān)任何種職務(wù) ×年×月

　在XX中學(xué)就讀期間由XXX同志介紹加入中國(guó)共產(chǎn)主義青年團(tuán)組織

　何時(shí)、何 單位、何 原因受過(guò) 何種獎(jiǎng)懲

　受過(guò)何種 軍事或?qū)?業(yè)訓(xùn)練、 有何特長(zhǎng)

　本人簡(jiǎn)歷

　 及證明人 ×年×月至×年×月

　在 XX 小學(xué)讀書(shū)，證明人：XX ×年×月至×年×月

　在 XX 中學(xué)讀書(shū)，證明人：XX ×年×月至×年×月

　在 XX 中學(xué)讀書(shū)，證明人：XX ×年×月至×年×月

　在 XX 大學(xué)讀書(shū)，證明人：XX

　 家庭主要 成員和主 要社會(huì)關(guān) 系成員姓 名、工作單 位、職業(yè)、政治面貌

　 （普通條 件兵填寫(xiě)）

　祖父：

　XXX 在 xx 村

　 于 89 年病故 祖母：

　XXX 在 xx 村

　 年老在家 父親：

　XXX XXX 公司職員 中共黨員 母親：

　外祖父：

　外祖母：

　舅父：

　舅母：

　姑父：

　姑母：

　家庭成員 和社會(huì)關(guān) 系成員姓 名、工作 單位、職 業(yè)、政治 面

　貌

　 (對(duì)政治條件特別要求單位征集的新兵填寫(xiě)) 調(diào)查人簽名：

　 年

　月

　日 調(diào)查人簽名：

　 年

　月

　日 責(zé)任人簽名：

　 年

　月

　日

　 就讀學(xué)校 對(duì)本人在 校期間表 現(xiàn)及文化 程度鑒定 意

　見(jiàn) 學(xué)生 XXX 與 2004 年 9 月之 2008 年 7 月在本校 xxx 系學(xué)校，期間表現(xiàn)良好，學(xué)習(xí)認(rèn)真，工作負(fù)責(zé)，順利完成全部課程并畢業(yè)，無(wú)違法違紀(jì)行為，未參與任何與“法輪功”有關(guān)的組織和活動(dòng)。

　 責(zé)任人簽名：

　班主任簽名

　 單位蓋章：

　年

　月

　日

　 村(居)委 會(huì)或企業(yè) 事業(yè)單位 鑒定意見(jiàn) 該青年在本社區(qū)生活期間，經(jīng)審查現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)良好，無(wú)違法違紀(jì)行為。

　 責(zé)任人簽名：

　 單位蓋章：

　年

　 月

　日 常住人口 所在地公 安派出所 審查意見(jiàn)

　 經(jīng)審查該同志在本轄區(qū)范圍內(nèi)，無(wú)違法犯罪記錄，也沒(méi)有參加任何反動(dòng)團(tuán)體組織。

　責(zé)任人簽名：

　 單位蓋章：

　年

　 月

　日 常住戶(hù)口 所 在 地 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街 道）綜合 審查意見(jiàn) 經(jīng)審查該青年現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)較好，又無(wú)違法違紀(jì)行為，符合應(yīng)征即現(xiàn)役條件。

　 責(zé)任人簽名：

　 單位蓋章：

　年

　 月

　日

　縣(市、區(qū)) 人民政府 征兵辦公 室政審結(jié) 論 意 見(jiàn)

　責(zé)任人簽名：

　政審專(zhuān)用章：

　年

　 月

　日

　附 頁(yè) 頁(yè)

　遼寧省 人民政府征兵辦公室印制

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