表 應征公民政治審查表

　 姓 姓 名

　×××

　 國防部征兵辦公室制發(fā) 發(fā)

　說 明 明 一、本表一律用規(guī)定的漢子簡化字填寫，用鋼筆（藍黑色或黑色墨水）書寫，字跡要工整。表內的年、月、日一律用阿拉伯數(shù)字填寫。欄目內填寫不下的可填寫在附頁上。貼本人近期免冠正面一寸照片。

　二、“家庭主要成員和主要社會關系成員姓名、工作單位、職業(yè)、政治面貌”欄以及之前各項，由本人如實填寫，其中：“戶籍情況”指本人是農(nóng)業(yè)或非農(nóng)業(yè)戶口（城鎮(zhèn)居民或農(nóng)村居民）；“何時、何地、何人介紹加入何種組織、擔任何種職務”指本人曾加入過何種社會團體、宗教組織等并在其中任何職務。

　三、“家庭成員和社會關系成員姓名、工作單位、職業(yè)、政治面貌”欄，用于“對政治條件有特別要求單位征集的新兵”的政治審查，由指定負責政審調查的人員填寫，縣（市、區(qū)）人民政府征兵辦公室政審組進行復查，負責人簽字。

　四、“就讀學校對本人在校期間表現(xiàn)及文化程度鑒定意見”欄，由應征公民最后就讀學校的原班主任或指定負責審查的人員填寫，并加蓋學校印章；在外地就學，其學校無法直接填寫本欄目的，應附原就讀學校的證明材料。對全日制高等院校自愿入伍的在校學生，由學生所在院（系）負責填寫。

　五、“村（居）委會或企業(yè)事業(yè)單位鑒定意見”欄，凡本人有工作單位的由所在單位負責審查的人員填寫；本人沒有工作單位的由居住地的村（居）委會負責審查的人員填寫，并加蓋本單位印章。對全日制高等院校自愿入伍的在校學生，由學校分管部門負責人填寫。

　六、“常住戶口所在地公安派出所審查意見”欄，由本人常住戶口所在的公安派出所負責審查的人員填寫，并加蓋派出所印章。未設公安派出所的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）由駐鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）民警負責審查填寫，并加蓋戶口登記機關專用章。對全日制高等院校自愿入伍的在校學生，由學校所在地公安派出所負責填寫。

　七、“常住戶口所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）綜合審查意見”欄，由應征公民常住戶口所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）負責綜合審查的人員填寫，并加蓋鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）印章。對全日制高等學校自愿入伍的在校學生、有學校負責填寫。

　八、“縣（市、區(qū)）征兵辦公室政審結論意見”欄，由縣（市、區(qū)）人民政府征兵辦公室政治審查組對各方面審查情況進行復查核定，作出政審結論意見，由負責人簽字并加蓋政審專用章。

　姓

　 名 ××× 曾 用 名 ×××

　出生日期 ××× 性

　別

　民

　 族

　宗教信仰

　文化程度

　政治面貌 （加入年份）

　戶籍 情況 非農(nóng)業(yè)戶

　口 籍

　 貫

　公民身份 號

　 碼

　常住戶口 所 在 地

　xx 縣 xx 社區(qū)

　婚姻 狀況

　現(xiàn)工作單位或就讀學校 就讀于阜新高等�？茖W校 職務

　家庭住址

　何時、何 地、何人 介紹加入 何組、擔任何種職務 ×年×月

　在XX中學就讀期間由XXX同志介紹加入中國共產(chǎn)主義青年團組織

　何時、何 單位、何 原因受過 何種獎懲

　受過何種 軍事或專 業(yè)訓練、 有何特長

　本人簡歷

　 及證明人 ×年×月至×年×月

　在 XX 小學讀書，證明人：XX ×年×月至×年×月

　在 XX 中學讀書，證明人：XX ×年×月至×年×月

　在 XX 中學讀書，證明人：XX ×年×月至×年×月

　在 XX 大學讀書，證明人：XX

　 家庭主要 成員和主 要社會關 系成員姓 名、工作單 位、職業(yè)、政治面貌

　 （普通條 件兵填寫）

　祖父：

　XXX 在 xx 村

　 于 89 年病故 祖母：

　XXX 在 xx 村

　 年老在家 父親：

　XXX XXX 公司職員 中共黨員 母親：

　外祖父：

　外祖母：

　舅父：

　舅母：

　姑父：

　姑母：

　家庭成員 和社會關 系成員姓 名、工作 單位、職 業(yè)、政治 面

　貌

　 (對政治條件特別要求單位征集的新兵填寫) 調查人簽名：

　 年

　月

　日 調查人簽名：

　 年

　月

　日 責任人簽名：

　 年

　月

　日

　 就讀學校 對本人在 校期間表 現(xiàn)及文化 程度鑒定 意

　見 學生 XXX 與 2004 年 9 月之 2008 年 7 月在本校 xxx 系學校，期間表現(xiàn)良好，學習認真，工作負責，順利完成全部課程并畢業(yè)，無違法違紀行為，未參與任何與“法輪功”有關的組織和活動。

　 責任人簽名：

　班主任簽名

　 單位蓋章：

　年

　月

　日

　 村(居)委 會或企業(yè) 事業(yè)單位 鑒定意見 該青年在本社區(qū)生活期間，經(jīng)審查現(xiàn)實表現(xiàn)良好，無違法違紀行為。

　 責任人簽名：

　 單位蓋章：

　年

　 月

　日 常住人口 所在地公 安派出所 審查意見

　 經(jīng)審查該同志在本轄區(qū)范圍內，無違法犯罪記錄，也沒有參加任何反動團體組織。

　責任人簽名：

　 單位蓋章：

　年

　 月

　日 常住戶口 所 在 地 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街 道）綜合 審查意見 經(jīng)審查該青年現(xiàn)實表現(xiàn)較好，又無違法違紀行為，符合應征即現(xiàn)役條件。

　 責任人簽名：

　 單位蓋章：

　年

　 月

　日

　縣(市、區(qū)) 人民政府 征兵辦公 室政審結 論 意 見

　責任人簽名：

　政審專用章：

　年

　 月

　日

　附 頁 頁

　遼寧省 人民政府征兵辦公室印制

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