項目編號：

　產(chǎn)權轉 讓 交易鑒證 申請書

　 （受讓方申請書）

　標的名稱：

　申請人：（受讓方蓋章）

　 法定代表人 或授權代表（簽字）：

　 申請日期：

　 年

　月

　日

　意向受讓方 基本情況

　貨幣單位：萬元 名

　稱

　 是否標的公司股東 是 □ 否 □

　是否涉及管理層 是 □ 否 □

　聯(lián)系信息

　聯(lián)系人

　電話

　傳真

　電子郵件

　基

　本

　情

　況

　法

　人 注冊地(住所)

　 注冊資本

　幣種

　法定代表人

　公司類型 （經(jīng)濟性質）

　組織機構代碼

　所屬行業(yè)

　企業(yè)規(guī)模

　經(jīng)營范圍

　自 然 人 身份證號碼

　職務

　工作單位

　資

　產(chǎn)

　狀

　況

　資產(chǎn)總計 負債總計 所有者權益

　受

　讓

　意

　向

　( ( 非管理層) )

　擬受讓 比例

　受讓價格

　受

　讓

　意 向

　( ( 管理層) )

　姓 名 所在單位 職 務 原持有比例 擬受讓比例

　受讓價格

　受 讓 資 金 來源

　是否改變標的企業(yè)主營業(yè)務 是□

　否□ 是否對標的企業(yè)進行重大重組

　 是□

　否□

　受讓方資料清單

　附件類型

　資料名稱

　備注

　申請類資料 產(chǎn)權轉讓交易鑒證申請書（受讓方）

　 產(chǎn)權受讓委托合同

　主體資格類資料 法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)法人證書等

　 組織機構代碼證

　 自然人身份證明

　 公司章程

　 決議及批準類資料 總經(jīng)理辦公會決議

　 集團或主管部門批復

　 股東會決議

　 董事會決議

　 產(chǎn)權交易合同

　財務狀況類資料

　企業(yè)近期財務報表

　其他資料

　交易

　服務

　會員

　核實

　意見

　本交易服務會員接受受讓方委托，向貴所提出受讓申請，并已對受讓方提供的受讓材料進行了核實。

　經(jīng)核實，受讓方提供的材料真實、完整、有效，無誤導和重大遺漏。受讓方的產(chǎn)權受讓行為符合相關規(guī)定。

　 交易服務會員（蓋章）：

　執(zhí)業(yè)經(jīng)紀人（簽字）：____ ______

　日

　 期：______年____月____日

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