縣域衛(wèi)生綜合改革問題芻議

　分級就診

　現(xiàn)實版的縣域醫(yī)療是上下級醫(yī)院爭飯吃，特別是鎮(zhèn)村兩級更為嚴(yán)重，其中最主要原因是受利益的驅(qū)動，鎮(zhèn)級醫(yī)院為了求發(fā)展，擴(kuò)大業(yè)務(wù)。村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了求生存，熱衷開展公共衛(wèi)生服務(wù)，只要有患者就轉(zhuǎn)走。

　縣域衛(wèi)生綜合改革應(yīng)該根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)力量量體裁衣。大重病轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，小病轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院，哪一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能處理就在哪里處理。這樣做的好處是：第一方便了農(nóng)民就醫(yī)；第二緩解了上級醫(yī)院的擁擠；第三填補(bǔ)了衛(wèi)生室門可羅雀的門診量。

　計號考核

　為了提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，國家提出對醫(yī)務(wù)人員施行績效工資管理，但在縣域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻因此而衍生出許多“怪招”。某地衛(wèi)生院以醫(yī)生看了多少患者來計算工資，醫(yī)生最終選擇分解患者處方；另外一家衛(wèi)生院以患者的藥費來計算，醫(yī)生便多開藥、多檢查。

　醫(yī)生的筆尖雖小量卻無限，筆者認(rèn)為縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效工資可以計號不計費。計號必須做到：①一人一日一診制，一天中一人重復(fù)處方不計號；②堅決杜絕借用身份證；③對于醫(yī)生每季度進(jìn)行評獎，誰的病號多，號評藥費最低，給予一定獎勵；④各科室之間不能等同。

　封頂限額

　近幾年來，國家對新農(nóng)合的投入力度越來越大，農(nóng)民的自付比例

　越來越少，可縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥費卻在不斷上長。筆者認(rèn)為，為了控制藥費的不斷增長，必須要實行大病封頂處方限額。大病封頂：除特殊情況外，按病種定價，由專家醫(yī)師根據(jù)多年的經(jīng)驗總結(jié)，對各級醫(yī)院各種大病制定出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

　處方限額：依據(jù)病種限定醫(yī)生給患者開處方的金額。同時，還需要嚴(yán)格規(guī)定患者的開藥天數(shù)。例如，目前北京市實施的規(guī)定，慢性病最多開 5 天藥，常見病只能開 3 天藥。

　國家審計署數(shù)據(jù)顯示，截至 2011 年底，全國有 112.42 萬人重復(fù)參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險、新農(nóng)�；虺蔷颖＃�1 086.11 萬人重復(fù)參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。究其原因：一方面，我國社保相關(guān)制度銜接不夠，各種類型保險管理部門不同。如城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險歸省級社保局管理，而農(nóng)村養(yǎng)老保險是歸地方財政部門管理，給轉(zhuǎn)移接續(xù)增加困難。

　另一方面，制度上缺乏明確銜接辦法。原有的《城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險制度》雖規(guī)定，“參保人員跨省流動就業(yè)的，由原參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具參保繳費憑證，其基本養(yǎng)老保險關(guān)系應(yīng)隨同轉(zhuǎn)移到新參保地”。但是，沒有強(qiáng)制性要求，原參保地轉(zhuǎn)出社保基金的積極性不高，甚至常常以各種理由推諉，大部分人最后都因為耗不起時間和精力選擇不了了之。

　為了解決這些問題，《暫行辦法》規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險、新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險或城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險，參加過≥2 種的人員，可銜接轉(zhuǎn)換養(yǎng)老保險，這無疑是件好事，不但能從根本上解決重

　復(fù)參保問題。發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保者，還可按照規(guī)定退還相關(guān)費用，減少因額外繳費帶來的負(fù)擔(dān)。而且，參保人還可以自由選擇是銜接轉(zhuǎn)換職保，還是新農(nóng)保，亦或是城居保。但筆者認(rèn)為，三大養(yǎng)老保險銜接轉(zhuǎn)換說來容易做來難。

　第一，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的社保水平比城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險和新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險高，銜接互轉(zhuǎn)時多數(shù)人都會選擇城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險，這在一定程度上會加重城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的支付壓力。

　第二，新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險及城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險僅是基本的養(yǎng)老保險缺乏吸引力，尤其是新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險每月僅僅發(fā)放50~60 元錢，根本無法滿足老年人每個月的生活費用。

　當(dāng)然，實現(xiàn)城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險制度銜接的確是社會的巨大進(jìn)步，但要把好事做好，不僅要打破城鄉(xiāng)二元分化的格局，避免城鄉(xiāng)乃至地區(qū)之間養(yǎng)老保險繳費比例、養(yǎng)老待遇差距過大，還要打破養(yǎng)老保險“雙軌制”，即行政事業(yè)單位的工作人員是人民的公仆，單獨游離于社保體系之外，成為有擁有高額養(yǎng)老保險特權(quán)的人。

　本文作者：沈興根 單位：江蘇省泰州市興化市永豐鎮(zhèn)棒徐村衛(wèi)生服務(wù)站

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