應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)基地培訓(xùn)報名表 姓名

　性別

　年齡

　 照片 （加蓋醫(yī)院公章）

　身 份 證 號碼

　 工作單位 名稱

　工作單位 級別

　參加工作 時間

　專

　業(yè)

　最高學(xué)歷/學(xué)

　位

　最高職稱

　工作科室名稱

　所在科室是否開展該技術(shù)

　 醫(yī)師資格 證書編碼

　醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼

　單位通訊地址 郵編

　個人聯(lián)系 方式 手機：

　單位聯(lián)系電話

　郵箱：

　主要 工作 經(jīng)歷 時

　間 工 作 單 位 職稱/職務(wù)

　申報 單位 意見

�。ㄉw章）

　年

　 月

　 日

　培訓(xùn) 單位 審批 意見

�。ㄉw章）

　年

　 月

　 日 注：請認(rèn)真、完整、準(zhǔn)確地填寫相關(guān)信息，并打印、加蓋醫(yī)院公章后方有效；附件的 Word 電子版、加蓋公章掃描版及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書掃描版（圖片或 PDF）等發(fā)送到郵箱***************@*******。

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