一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

　2019 年 1 月 14 日，四川華昆建設(shè)有限公司組織明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段外架搭設(shè)施工過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 120 萬。

　2019 年 1 月 21 日，依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》精神和《成都市溫江區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)成都市溫江區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)全區(qū)生產(chǎn)安全事故進(jìn)行調(diào)查的通知》（溫府發(fā)〔2008〕90 號(hào)）授權(quán)，區(qū)應(yīng)急局（原區(qū)安監(jiān)局）牽頭成立了事故調(diào)查組，事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建局有關(guān)人員組成。

　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析等工作，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議、事故防范及整改措施建議。

　一、事故基本情況 （一）事故相關(guān)單位情況 四川華昆建設(shè)有限公司，明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段施工總承包單位，法定代表人王方軍，注冊(cè)資本 10060 萬元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為 91510000716077169G，注冊(cè)住所為成都市武侯區(qū)廣福路 99 號(hào) 4 棟 8 層 801 號(hào)，持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號(hào)：D151085735，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包一級(jí)），持有《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)：（川）JZ 安許證字[2004]000531）。

　四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段監(jiān)理單位，法定代表人羅明勇，注冊(cè)資金 1500 萬元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為 91510000201870344J，注冊(cè)住所為中國(guó)（四川）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)成都市高新區(qū)益州大道北段 777 號(hào) 1 棟 1 單元 15樓 1504 號(hào)，持有《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》（編號(hào)：E151001903，資質(zhì)項(xiàng)：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)）。

　（二）事故相關(guān)人員基本情況

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　1.劉德海，男，死者，四川華昆建設(shè)有限公司架子工，身份證號(hào)為*************，戶籍地址為*************。

　2.馮志斌，四川華昆建設(shè)有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，身份證號(hào)為***********，戶籍地址為*************。

　3.劉同金，男，四川華昆建設(shè)有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目安全員，身份證號(hào)為*************，戶籍地址為**************。

　4.莫長(zhǎng)茂，四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，身份證號(hào)為**************，戶籍地址為*****************。

　（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況 事故發(fā)生地點(diǎn)位于溫江區(qū)明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段 18 號(hào)樓 31 層。事故發(fā)生時(shí)，該 18 號(hào)樓主體樓正在修建第 32 層，主體樓外的外腳手架搭設(shè)至 31 層、32 層樓面之間，此高度處的外腳手架還未鋪設(shè)腳手板、掛設(shè)水平安全網(wǎng)，橫向水平桿（內(nèi)外側(cè)各一根橫向水平桿，內(nèi)側(cè)橫向水平桿靠近主樓面，外側(cè)橫向水平桿臨空）、縱向水平桿均已安裝完畢，立桿只剩下外側(cè)橫向水平桿上有 1 處未安裝完畢，在未安裝立桿處遺留有一個(gè)未擰緊螺栓的扣件。從此扣件周邊外腳手架鋼管上附著灰塵保留情況來看，鋼管上均無曾掛有安全帶并滑脫的痕跡。該 18 號(hào)樓東北方向 2 樓為一大平臺(tái)，平臺(tái)上堆放有搭設(shè)外腳手架所用鋼管以及密目式安全立網(wǎng)等物品，在此平臺(tái)中間空地部分有一灘血跡和殘留的人體腦組織，血跡旁邊還有破碎的電動(dòng)扳手（用于擰固扣件螺栓）部件。該 18號(hào)樓正前方 1 樓地面有一根長(zhǎng)約 6 米的外腳手架鋼管，此鋼管一端已因高處墜地出現(xiàn)缺口，且緊鄰此端出現(xiàn)彎折。距離此鋼管不遠(yuǎn)處有一堆長(zhǎng)短不一的鋼筋條，在這堆鋼筋條上有一個(gè)黃色安全帽。

　二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2019 年 1 月 14 日上午 8 時(shí) 30 分許，架子工劉德海到達(dá) 18 號(hào)樓 31 層開始上班，其當(dāng)天工作內(nèi)容是搭設(shè)外腳手架（此時(shí)外腳手架已搭設(shè)至 31 層、32 層樓面之間）。當(dāng)日上午 10 時(shí) 50 分左右，在未將其所背安全帶另外一端固定的情況下，劉德海雙腳分別站在外腳手架內(nèi)外側(cè)橫向水平桿上，身體斜站、重心在外側(cè)橫向水平桿，其用一只手

　 扶著一端已插入扣件接頭部位的約 6 米長(zhǎng)立桿，另一只手操作電動(dòng)扳手?jǐn)Q緊扣件上的固定螺栓，因劉德海未站穩(wěn)，隨同正在安裝的立桿一起向外側(cè)墜出，劉德海最終墜落至18 號(hào)樓 2 層平臺(tái)地面。

�。ǘ�）事故救援及善后情況 事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打 120，經(jīng) 120 救護(hù)人員確認(rèn)，劉德海已當(dāng)場(chǎng)死亡。區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住建局、區(qū)公安分局等相關(guān)部門接到事故報(bào)告后，立即派員赴事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理。目前，死者劉德海的善后事宜已得到妥善處理。

　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) （一）直接原因 劉德海安全意識(shí)淡薄，無證從事建筑架子工特種作業(yè)，且高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定系掛好安全帶，導(dǎo)致其缺失防護(hù)直接墜落至地面后當(dāng)場(chǎng)死亡。

�。ǘ�）間接原因 四川華昆建設(shè)有限公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特種作業(yè)管控不嚴(yán)，違規(guī)安排未取得建筑架子工特種作業(yè)資格證書的劉德海從事外腳手架搭設(shè)，未遵守《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》第四條“建筑施工特種作業(yè)人員必須經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格，取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書（以下簡(jiǎn)稱“資格證書”），方可上崗從事相應(yīng)作業(yè)。”；安全施工方案缺失，未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案，未遵守《建筑工程預(yù)防高處墜落事故若干規(guī)定》第三條第二款“……。項(xiàng)目經(jīng)理部應(yīng)結(jié)合施工組織設(shè)計(jì)，根據(jù)建筑工程特點(diǎn)編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案，并組織實(shí)施”；高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位，未安排專人對(duì)劉德海的高處作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，未能及時(shí)督促劉德海按規(guī)定佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品安全帶，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第三十五條第一款“從事起重、爆破、登高架設(shè)、基坑開挖、邊坡砌筑、鉆探等危險(xiǎn)作業(yè)應(yīng)當(dāng)事先制定安全措施，并由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安排專人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，確保遵守操作安全規(guī)程和落實(shí)安全措施”。

　四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司履行安全監(jiān)理職責(zé)不到位，特種作業(yè)人員資質(zhì)審查不嚴(yán)，未審查實(shí)際從事建筑架子工特種作業(yè)人員劉德海的持證情況，未遵守《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》5.5.2“項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)審查施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實(shí)施

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　情況，并應(yīng)審查施工單位安全生產(chǎn)許可證及施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員的資格，同時(shí)應(yīng)核查施工機(jī)械和設(shè)施的安全許可驗(yàn)收手續(xù)”；安全事故隱患處理不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)施工總承包單位未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案的安全事故隱患后，未簽發(fā)監(jiān)理通知單要求施工單位整改，未遵守《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》5.5.6 “項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)工程存在安全事故隱患時(shí)，應(yīng)簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位整改；……”。

�。ㄈ�）事故性質(zhì) 一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　四、對(duì)事故有關(guān)單位及其有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 （一）對(duì)有關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 四川華昆建設(shè)有限公司，違規(guī)安排未取得建筑架子工特種作業(yè)資格證書的劉德海從事外腳手架搭設(shè)；未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案；未安排專人對(duì)劉德海的高處作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，未能及時(shí)督促劉德海按規(guī)定佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品安全帶，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

　四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，未審查實(shí)際從事建筑架子工特種作業(yè)人員劉德海的持證情況，發(fā)現(xiàn)施工總承包單位未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案的安全事故隱患后，未簽發(fā)監(jiān)理通知單要求施工總承包單位整改，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

�。ǘ�）對(duì)有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 劉德海，四川華昆建設(shè)有限公司建筑架子工，無證從事建筑架子工特種作業(yè)，且高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定系掛好安全帶，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

　馮志斌，四川華昆建設(shè)有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，未依法履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除該公司建筑架子工劉德海無證上崗、預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案缺失等事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

　劉同金，四川華昆建設(shè)有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目安全員，未履行安

　 全生產(chǎn)管理職責(zé)，事故隱患整治不力，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)并消除該公司建筑架子工劉德海無證上崗、預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案缺失等事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

　莫長(zhǎng)茂，四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，未對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的四川華昆建設(shè)有限公司未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案的安全事故隱患下達(dá)監(jiān)理通知單，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

　彭斌武，四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目安全專業(yè)監(jiān)理工程師，未審查公司建筑架子工劉德海持證情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

　五、事故防范和整改措施 四川華昆建設(shè)有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要加強(qiáng)特種作業(yè)人員管控，針對(duì)實(shí)際從事特種作業(yè)的人員資質(zhì)進(jìn)行逐一核定，確保全部持證上崗；嚴(yán)格執(zhí)行《建筑工程預(yù)防高處墜落事故若干規(guī)定》，按規(guī)定編制并落實(shí)好預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案；加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管控，落實(shí)專人對(duì)高處作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，確保從業(yè)人員按規(guī)定佩戴使用安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品和落實(shí)相關(guān)安全措施；強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理人員履職，特別是項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人、專職安全員要認(rèn)真履行自身職責(zé)，做好事故隱患排查整治，確保安全施工。

　四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，要嚴(yán)格執(zhí)行《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》等規(guī)范、《監(jiān)理規(guī)劃》以及相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則實(shí)施監(jiān)理，做細(xì)做實(shí)安全監(jiān)理工作，及時(shí)督促施工單位報(bào)送相關(guān)安全專項(xiàng)方案，并嚴(yán)格審查方案合規(guī)性、可操作性和監(jiān)督方案的落實(shí)；要嚴(yán)格審查特種作業(yè)人員資質(zhì)，不僅僅審查施工單位報(bào)送的特種作業(yè)人員，更要加強(qiáng)施工過程中實(shí)際從事特種作業(yè)的從業(yè)人員資質(zhì)審查，確保特種作業(yè)人員持證上崗；對(duì)施工中存在的安全隱患要及時(shí)下達(dá)建立監(jiān)理通知單等文書，督促施工單位進(jìn)行整改，發(fā)現(xiàn)存在重大安全隱患的，要下達(dá)停工指令，絕不能放任事故隱患存在，確保施工安全。

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