泰州東聯(lián)化工有限公司“5 5 · 22 ”火災(zāi)事故調(diào)查報告

　 信息來源：市應(yīng)急管理局

　發(fā)布日期：2019-08-30 16:00

　2019 年 5 月 22 日 4 時 33 分左右，泰州東聯(lián)化工有限公司年產(chǎn) 30萬噸氣體分餾裝置脫丙烷塔回流罐發(fā)生一起火災(zāi)事故。事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟損失 13.61 萬元。

　按照泰州市人民政府授權(quán)，2019 年 5 月 22 日，泰州市應(yīng)急管理局牽頭成立了由市公安局、消防救援支隊及醫(yī)藥高新區(qū)管委會等部門組成的事故調(diào)查組，對這起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組聘請 3 位專家組成專家組對事故原因進行分析。

　調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，初步查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　一、基本情況

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　泰州東聯(lián)化工有限公司（以下簡稱：東聯(lián)化工）略。

�。ǘ�）事故裝置及現(xiàn)場勘驗情況

　事故發(fā)生在化工車間 30 萬噸/年氣體分餾裝置，該裝置分為脫丙烷、脫乙烷、丙烯精餾等部分，主要原料為重油制烯烴液化石油氣，產(chǎn)品為丙烯、丙烷、干氣及碳四。

　脫丙烷系統(tǒng)基本工藝：略。

　事故點為氣分裝置脫丙烷塔頂回流罐（V402）罐底的排水口。由于脫丙烷塔中的物料中含有水分，需要通過打開罐底脫水閥的方式排出水分（脫水操作）。脫水操作時，自動控制系統(tǒng)（DCS）操作人員根據(jù)監(jiān)測的水份含量數(shù)據(jù)下達脫水操作指令，由外操人員到現(xiàn)場打開脫水閥門。罐底脫水閥為雙閥（根部閥、遠端閥），外操人員從內(nèi)往外逐個微開閥門，《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》要求，脫水至出現(xiàn)氣態(tài)物質(zhì)（主要成分為碳三）時立即關(guān)閉閥門。

　 二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

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　2019 年 5 月 22 日 4:30 左右，東聯(lián)化工車間氣分崗位當(dāng)班操作工陳某，按照內(nèi)主操郭某安排，先到氣分裝置二層 V401 罐進行脫水操作，完成后至三層 V402 罐（操作壓力 1.82Mpa）進行脫水操作。陳某用“F”型鐵質(zhì)扳手打開靠近 V402 罐體的根部閥，開度約一半，再開遠端閥，先旋開兩圈左右，在看到 V402 罐底部脫水管口有水排出后，又旋開了一圈。在水已排凈，碳三氣體從脫水管道噴出后，陳某未能及時關(guān)閉遠

　端閥，噴出的氣體遇靜電起火，隨即陳某用“F”型鐵質(zhì)扳手關(guān)閉遠端閥，旋關(guān)了 1 圈半后，由于此時火勢加大，未完全關(guān)閉，隨后陳某又嘗試關(guān)閉靠近 V402 罐體的根部閥，但因火勢較大，已無法控制。陳某雙手被灼傷。

　（二）應(yīng)急處置情況

　事故發(fā)生后，企業(yè)立即組織現(xiàn)場人員使用滅火器和消防水炮進行救援，并向“119”、中海油氣消防隊報警，同時向上級部門匯報。接到報告后，市長史立軍、市委常委、常務(wù)副市長楊杰、市委常委、醫(yī)藥高新區(qū)黨工委書記張小兵、副市長、公安局局長杜榮良以及消防、應(yīng)急、公安、環(huán)保等部門立即趕赴現(xiàn)場處置，并采取緊急停車、關(guān)閉上下游系統(tǒng)切斷閥、系統(tǒng)泄壓等措施。至 6 時左右，火勢已得到控制，為確保不因可燃物料泄漏引發(fā)閃爆事故，造成重大人員傷亡，救援人員控制火勢燃燒，至 7 時 36 分明火完全撲滅。現(xiàn)場水、氣持續(xù)監(jiān)測顯示，未對周邊環(huán)境造成影響。

�。ㄈ�）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

　本次事故造成操作工陳某手部灼傷，其他無人員傷亡。

　事故造成直接經(jīng)濟損失 13.61 萬元。

　三、事故原因和性質(zhì)

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　操作工打開 V402 罐底閥門進行脫水作業(yè)時，在出現(xiàn)碳三氣體排放后，未及時關(guān)閉閥門，罐內(nèi)液態(tài)碳三通過脫水管道和閥門高速噴出，產(chǎn)生靜電，點燃泄漏的易燃物質(zhì)（碳三）著火蔓延。

�。ǘ�）事故間接原因

　1．脫水作業(yè)風(fēng)險防范措施不到位。企業(yè)現(xiàn)狀安全評價報告中明確指出，脫水作業(yè)過程中，一旦發(fā)生易燃易爆氣體泄漏，有起火爆炸的風(fēng)險，但東聯(lián)化工重視程度不足，未能制定詳細安全管理規(guī)定和采取可靠防范措施。

　2．操作規(guī)程有缺陷。《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》的可操作性不強，機械的規(guī)定每班必須進行脫水作業(yè)，未明確規(guī)定需要進行脫水作業(yè)的水份含量；脫水作業(yè)終點判定不可行，未能留有可靠的安全余量，只規(guī)定作業(yè)人員見氣關(guān)閥，有極大誤操作風(fēng)險。

　3．隱患排查整改不徹底。雖然在隱患排查過程中，發(fā)現(xiàn)氣分裝置脫水作業(yè)存在易燃易爆氣體泄漏的安全風(fēng)險，且在 4 月份制定了《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》，但未經(jīng)專業(yè)技術(shù)人員評估審核，未能徹底消除事故隱患；操作人員在涉及易燃易爆介質(zhì)的裝置附近使用 F 扳手等鐵質(zhì)工具，長期未能得到糾正。

　4．安全教育培訓(xùn)不到位�；�工車間制定的《化工車間脫水作業(yè)安

　全規(guī)定》雖然下發(fā)到班組，但未組織操作人員及時培訓(xùn)學(xué)習(xí)，公司也未能進行有效督促。

　5．安全管理規(guī)章制度未有效落實。未能有效督促操作人員在進行脫水操作時，按照《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》執(zhí)行。

�。ㄈ�）事故性質(zhì)

　經(jīng)調(diào)查認定，泰州東聯(lián)化工有限公司“5·22”火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　四、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任人員和單位的處理建議

　該起事故發(fā)生在鹽城響水天嘉宜“3·21”特別重大事故后，處于全市百日安全整治專項行動期間，社會影響較大，應(yīng)從嚴查處。

�。ㄒ唬┦鹿守�(zé)任單位及處理建議

　東聯(lián)化工，對脫水作業(yè)風(fēng)險防范措施不到位，隱患排查治理不徹底，工藝操作規(guī)程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理規(guī)章制度未有效落實，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對東聯(lián)化工處以罰款。

�。ǘ�）事故責(zé)任人及處理建議

　1．湯某某，東聯(lián)化工法定代表人、總經(jīng)理，作為企業(yè)主要負責(zé)人，

　日常安全管理不嚴格，未能督促相關(guān)人員徹底排查脫水作業(yè)事故風(fēng)險隱患、制定切實可行的操作規(guī)程、及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其處以 2018 年收入 30%的罰款。

　2．韓某某，東聯(lián)化工生產(chǎn)副總經(jīng)理，負責(zé)公司日常生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)工作，未能安排技術(shù)運行部對化工車間制定的《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》進行審核評估，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由東聯(lián)化工按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。

　3．吳某某，化工車間分管生產(chǎn)副主任，對本車間制定的《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》未認真審核，對脫水作業(yè)中存在的安全隱患整改不徹底，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由東聯(lián)化工按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。

　4．陳某，化工車間氣分崗位操作工，未嚴格按照《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》中“待見氣后關(guān)閉脫水閥”的規(guī)定進行脫水作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由公安機關(guān)依法處理。

　五、事故防范和整改措施建議

�。ㄒ唬〇|聯(lián)化工應(yīng)從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，一是聘請具備相應(yīng)資質(zhì)的第三方機構(gòu)，對氣分裝置進行風(fēng)險辨識和隱患排查，不達安全條件不允許恢復(fù)生產(chǎn)；二是聘請甲級資質(zhì)設(shè)計單位按照最新規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對全廠進行設(shè)計復(fù)核，同時對全廠各裝置和作業(yè)環(huán)節(jié)進行全面風(fēng)險辨識和隱

　患排查整改，嚴格落實安全防范措施，認真完善操作規(guī)程，及時消除事故隱患，對不能保證安全的，要采取停產(chǎn)整改等措施，確保整改期間安全；三是重新修訂完善脫水作業(yè)的相關(guān)操作規(guī)程，明確操作參數(shù)，強化內(nèi)操人員對脫水作業(yè)的監(jiān)控監(jiān)護，提高安全余量，并組織相關(guān)人員進行安全教育和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)。

�。ǘ�）泰州醫(yī)藥高新區(qū)濱江工業(yè)園區(qū)管委會要切實履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，督促園區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品企業(yè)認真吸取事故教訓(xùn)，加大隱患排查力度，強化安全管理，落實企業(yè)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。

　“5·22”火災(zāi)事故調(diào)查組

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