科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本-普外科
發(fā)布時間:2020-07-13 來源: 實習(xí)報告 點擊： 
呼吸 科質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本
(2012)
目 目
錄 第一部分：呼吸 科 質(zhì)量與安全管理小組成員組成
1、 、 醫(yī)療人員組成
2、 、 護理人員組成 第二部分：呼吸 科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 第三部分：呼吸 科 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 第四部分：呼吸 科 疾病診療指南和臨床操作規(guī)范 第五部分：呼吸 科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 第六部分：呼吸 科質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄
1、 、 病案質(zhì)量
2、 、 處方追蹤
3、 、過 重點病人（住院超過 30 天、15 天再入院）
4、 、 手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范
（1 ）手術(shù)分級授權(quán)與再授權(quán) （ （2 ）手術(shù)標記 （ （3 ）安全核查 （ （4 ）重大手術(shù)申報 （ （5 ）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用 （ （6）
�。�
�、� 類切口預(yù)防性抗生素使用 （ （7 ）重點住院病人質(zhì)量控制分析( 住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù))
第七部分：呼吸 科 抗菌藥物使用 一、 指標控制要求：每季度匯總一次 1. 2. 3. 單病種控制：
：
第一部分 呼吸 科 質(zhì)量與安全管理小組成員組成
組 組 長：
張春玲 成 成 員：
孫榮麗、徐峰、李黎、韓小島、武曉、林曉燕
醫(yī) 醫(yī) 生 基 本 情 況 登 記
姓
名 政治 面貌 文化 程度 畢業(yè) 學(xué)校 技術(shù) 職稱 職務(wù) 張春玲
黨員 研究生 山東大學(xué) 主任醫(yī)師 科主任
孫榮麗
黨員 研究生 青島大學(xué) 副主任醫(yī)師 副主任
張建軍
群眾 大學(xué)本科 濰坊醫(yī)學(xué)院 副主任醫(yī)師
李
黎
黨員 研究生 青島大學(xué) 副主任醫(yī)師
王立生
黨員 研究生 青島大學(xué) 主治醫(yī)師
徐德祥
黨員 研究生 中國醫(yī)科大學(xué) 主治醫(yī)師
武曉
群眾 大學(xué)本科 濟寧醫(yī)學(xué)院 住院醫(yī)師
王鵬飛
群眾 大學(xué)本科 濰坊醫(yī)學(xué)院 住院醫(yī)師
陳霞
黨員 研究生 青島大學(xué) 住院醫(yī)師
王麗麗
群眾 博士 同濟醫(yī)科大學(xué) 住院醫(yī)師
曲斌斌
黨員 研究生 青島大學(xué) 住院醫(yī)師
護 護 士 基 本 情 況 登 記 姓
名 出生 年月 參加工 作時間 政治 面貌 文化 程度 畢業(yè) 學(xué)校 畢業(yè) 時間 技術(shù) 職稱 職務(wù) 備
注 徐峰
黨員
主管 護士長
團員
護士
團員 中專
護士
團員 大專
護士
群眾 大專
護士
團員 大專
護士
團員 大專
護士
團員 大專
護士
團員 大專
護士
質(zhì)量與安全管理組下設(shè)以下管理小組：
1. 呼吸科醫(yī)院感染管理組 組長：孫榮麗
成員：曲斌斌、陳霞 2. 呼吸科病案管理組 組長：孫榮麗
成員：王立生、王麗麗 3. 呼吸科疫情管理組 組長：李黎
成員：武曉、徐德祥 4. 呼吸科應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理組 組長：孫榮麗
成員：王鵬飛、張建軍 5. 呼吸科醫(yī)療分組 組長：張春玲
第一組：孫榮麗、武曉、曲斌斌、王鵬飛 第二組：李黎、王立生、徐德祥、王麗麗
6. 呼吸科護理質(zhì)量管理組 組長：徐峰
成員：韓小島、林曉燕、王梅 7. 呼吸科“三基三嚴”培訓(xùn)及考核管理組 組長：徐德祥
成員：武曉、王立生 8. 呼吸科查房及危重病例討論制度 1.科主任查房及危重病例討論：時間每周四上午，參加人員全科醫(yī)療人員、護士長及相關(guān)人員（研究生、進修、實習(xí)醫(yī)師）
2.醫(yī)療組長查房：時間每周一、二、三、五上午，參加人員各醫(yī)療組成員 3.主治及住院醫(yī)師查房：時間每天上下午各一次 4.護理查房：每季度一次 9. 呼吸科行政管理組 科主任：張春玲
副主任：孫榮麗
護士長：徐峰
副護士長
韓小島
教學(xué)秘書：王立生
科研秘書：徐德祥
住院總醫(yī)師：武曉 10. 呼吸科門診安排表 周一：孫榮麗（上午）、 周二：張春玲（上午）
周三：張建軍（全天）
周四：韓宗美（全天）
周五：李黎（上午）
周六：劉瑞貞（全天）
周日：韓宗美（全天）
11. 呼吸科物價管理組 組長：徐峰
成員：韓小島
林曉燕
12. 藥事管理組 組長：張春玲
成員：孫榮麗
李黎
第二部分：呼吸 科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)
1. 貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度； 2. 對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負責(zé)，應(yīng)進行實時監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；
3. 制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實； 4. 本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管理； 5. 建立風(fēng) 險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系； 6. 科室醫(yī)師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核； 7. 研究制定科室單病種質(zhì)控實施辦法，做好單病種質(zhì)控管理工作； 8. 定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關(guān)制度的責(zé)任人進行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。
第三部分：呼吸 科 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
1. 青島市中心 醫(yī)院醫(yī)療制度匯編（版）
2. 青島市中心 醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動相關(guān)知識（版）
3. 青島市中心 醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)選編（版）
4. 青島市中心 醫(yī)院 醫(yī)院管理制度（行政管理分冊 版）
5. 青 青 島市中心 醫(yī)院 醫(yī)院管理制度（護理管理分冊 版）
6. 青島市中心 醫(yī)院 醫(yī)院管理制度（工作人員崗位職責(zé)版）
7. 青島市中心 醫(yī)院 醫(yī)院員工手冊（版）
第四部分：呼吸 科 疾病診療指南和臨床操作規(guī)范
1. 實用內(nèi) 科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社 第七版）
2. 內(nèi) 內(nèi) 科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社 第七版）
3. 2010 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)生部 2010 版）
4. 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南（中華醫(yī)學(xué)會 外科學(xué)分會）
5. 抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南（中華醫(yī)學(xué)會 外科學(xué)分會）
6. 普通外科 Ⅰ 類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理實施細則（ 中華醫(yī)學(xué)會）
7. 外科預(yù)防性使用抗生素指南（中華醫(yī)學(xué)會）
8. 外科疾病診療流程（中華醫(yī)學(xué)會）
9.
臨床技術(shù)操作規(guī)范 普通外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會）
10.
美國 CDC 外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南（1999 版）
11. 醫(yī)院感染管理指南 （山東大學(xué)第二醫(yī)院 2007 版）
12. 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編（山東大學(xué)第二醫(yī)院 2011 版）
第五部分：呼吸 科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃（2011 年）
1. 抗生素使用工作 2. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作 3. 科室消防安全 及建立無煙病房工作 4. 臨床路徑工作 5. 手術(shù)質(zhì)量與安全管理 6. 病案質(zhì)量檢查 7. 迎接等級評審工作部署 8. 加強科室 優(yōu)勢專長工作計劃 9. 腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)及授權(quán)工作 10. 加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系 11. 呼吸 科科研工作、副主任醫(yī)師選定特長方向工作計劃
12. 年終工作總結(jié)，制定下一年度工作計劃
1、 、 抗生素使用工作
會議時間：2011-01-10 星期一
8:00-8:30 會議地點：普外科醫(yī)師辦公室 參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫(yī)師、劉佳寧主治醫(yī)師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治醫(yī)師、紀志鵬主治醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師、藥學(xué)部于金龍醫(yī)師
會議內(nèi)容：討論普外科Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用原則；并結(jié)合本科室情 況進行分析總結(jié)； 1、 、 普外科Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用原則：
1) Ⅰ類切口一般不預(yù)防使用，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。
2) 前 給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前 0.5-2 小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥； 3) 手術(shù)時間超過 3 小時或量大于 1500ml ，術(shù)中可給予第二劑； 4) 總預(yù)防用藥時間一般不超過 24 小時，個別情況可延長至 48 小時。
2 、結(jié)合我科室應(yīng)用情況對我科室 Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用 進行分析總結(jié)、動態(tài)評估及改進措施； 我科 Ⅰ類為 切口預(yù)防性應(yīng)用抗生素比例高于標準（標準為 30%）
）
，分析原因：
1) 目前腹股溝疝均采用無張力疝修補術(shù)，補片為植入異物，相應(yīng)應(yīng)用抗生素時間有所延長；
2) 甲狀腺手術(shù)防止引流及創(chuàng)面防止止血紗布，亦需延長抗生素使用時間； 3) 多數(shù)體表腫物切除僅術(shù)中應(yīng)用抗生素一次； 總結(jié)以上數(shù)據(jù)分析，我科需要進一步加強 Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素 使用規(guī)范，爭取控制在衛(wèi)生部要求使用比例。
2、 、 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 工作
會議時間：2011-02-14 星期一 8:30-9:00 會議地點：普外科醫(yī)師辦公室 參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫(yī)師、劉佳寧主治醫(yī)師 、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治 醫(yī)師、紀志鵬主治醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師、人事 部 及醫(yī)務(wù)部相關(guān)人員；
會議內(nèi)容：
對我科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)工作進行綜述； ； 一、培訓(xùn)階段劃分：
。
按衛(wèi)生部近年頒布的《臨床規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，培訓(xùn)分二個階段。
第一階段 ：
三年，在二級學(xué)科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學(xué)科各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練。
第二階段 ：
兩年，進一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步以三級學(xué)科為主進行專業(yè)訓(xùn)練，深入學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識，最后一年應(yīng)安排一定時間擔任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院管理工作。
二、 規(guī)范化培訓(xùn) 的基本做法
1. 以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi)容，要求住院醫(yī)師在二個階段分別通過考試取得相應(yīng)課程學(xué)分。
2 ．培訓(xùn)的方法：臨床實踐以在崗培訓(xùn)為主，由科室集體指導(dǎo)。外語及專業(yè)必修課主要通過自學(xué)完成，部分公共必修課和選修課則通過業(yè)余辦班面授完成，也可通過自學(xué)、參加該課水平測試獲得學(xué)分。
3.滿 對工作滿 5 年，學(xué)分符合要求者，經(jīng)臨床能力考核合格，發(fā)給住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書，作為申報高一級任職資格的必備條件。為部分在職臨床醫(yī)師申請學(xué)作 位所需，對從事臨床工作 3 年以上，完成住院醫(yī)師第一階 段規(guī)范培訓(xùn)并通過考核者，可發(fā)給《初年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。
在實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)根據(jù) “ 知識寬、基本厚 ” 的要求，注重醫(yī)德培養(yǎng)，強調(diào)三基訓(xùn)練，先寬后專，循序漸進，加強臨床實踐，以為原則。制度中注意：
�、� 培訓(xùn) —— 考核 —— 晉升相結(jié)合，以利于調(diào)動培訓(xùn)的積極性； ② 實行以實踐為主、技能為主，自學(xué)為主，業(yè)余為主的在崗培訓(xùn)，以利于改變輕實踐的傾
向； ③ 知識結(jié)構(gòu)力求合理，注重醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研相結(jié)合，以打好扎實的基礎(chǔ)。
三、考核與評估 住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核必須規(guī)范，并逐漸達到標準化的要求�？己朔制綍r考評和階段考試、各 醫(yī)院自行組織考核和省、市高等學(xué)校統(tǒng)一組織的理論考試、計算圖 機考試等不同方式，其考核內(nèi)容和程序如圖 3 所示。
1. 科室考評
每一科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束，由科主任組織考評小組人員，以無記名投票方法對住院醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床技能、教學(xué)能力作出綜合評價，記入輪轉(zhuǎn)手冊。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的內(nèi)容包括：
�、� 對工作的責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度，遵紀守法、勞動紀律的評定； ② 醫(yī)療作風(fēng)的評定； ③ 有否差錯、事故； ④ 團結(jié)互助、顧大局、識大體的表現(xiàn)。評為優(yōu)或良者為合格，如醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不合格者，則該年該輪轉(zhuǎn)中臨床實踐均不記學(xué)分。對臨床技能如病史采集能力、全面體檢能力、操 作及手術(shù)技能，采取面對面考核的辦法，并須達到規(guī)定的學(xué)分。
2. 外文水平測試
選用英文版克氏外科學(xué)和希氏內(nèi)科學(xué)內(nèi)容。水平測試每年舉行一次，住院醫(yī)師進入第二階段起均可參加外文水平測試，形式為英譯中，要求達到２小時完成4000 印刷符號的翻譯量。
3. 專業(yè)理論考試
即將結(jié)束第二階段培訓(xùn)的住院醫(yī)師必須參加統(tǒng)一組織的專業(yè)理論考試。以達到各專業(yè)低年資主治醫(yī)師的基本要求。
4. 臨床能力測定
包括專業(yè)技術(shù)及臨床決策能力兩方面，前者由專家對住院醫(yī)師的病史采集、體檢能力、醫(yī)療操作技能、手術(shù)操作技能等進行面對面考核 ；而后者則分別在第一階段與第一階段培訓(xùn)結(jié)束時進行�？刹捎妹鎸γ娌±治龅目荚嚪椒�，也可使用計算機輔助考試系統(tǒng)進行測試，使臨床決策能力測試向更加科學(xué)的方向發(fā)展。為了在培訓(xùn)中加強和鞏固住院醫(yī)師的問診和體檢的臨床技能，還可引入標準化 病 人 的 考 核 方 式 。
3 、科 室消防安全工作 作
會議時間：2011-03-15
星期二
8:00-8:30 會議地點：普外科醫(yī)師辦公室 參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫(yī)師、劉佳寧主治醫(yī)師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治 醫(yī)師、紀志鵬主治醫(yī)師、趙鴻鵬 主治醫(yī)師、保衛(wèi)處董傳國部長；
會議內(nèi)容：
對我科消防安全工作進行普及及宣教； ；
一、四懂 1. 懂本崗位生產(chǎn)過程中火災(zāi)的危險性； 2. 懂本崗位生產(chǎn)過程中的預(yù)防措施； 3. 懂本崗位生產(chǎn)過程中滅火方法； 4. 懂組織疏散逃生方法。
二、四會 1. 會報火警； 2. 會使用消防器材； 3. 會撲救初起火災(zāi)； 4. 會自救逃生。
碼 報警方法：首先要撥打火警電話號碼 119 ，講明起火的單位及所屬的區(qū)域街道，如果是小區(qū)要講清幾號樓幾單元幾層，左右方向，燃燒的物質(zhì)類型、火勢的大小( 初起、發(fā)展、猛烈燃燒、下降、熄滅) ，報警人的姓名和報警 電話。如大火發(fā)生在晚上，報警的同時，還要派人到大門口或十字路口迎接消防車，與此同時進行自救滅火和疏散。
三、滅火器知識及使用方法 （一）滅火器知識 （ 干粉滅火器有手提式、貯壓式。其性能有普通（BC ）和通用（ABC ）干粉之分。干粉滅火器筒體內(nèi)裝的干粉，使用時在壓力的驅(qū)動下從噴嘴內(nèi)向外噴出。干粉滅火器適用撲救液體火災(zāi)、帶電設(shè)備火災(zāi)，特別適用于撲救氣體火災(zāi)。這是其他滅火器所難比擬的。它也能撲救儀器火災(zāi)，但撲救后要留下粉末，對精密儀器火災(zāi)是不適宜的。
（二）滅火器使用方法及注意事項 干粉滅火器使用方法：干粉滅火器的使 用方法：當發(fā)生火情時，消防人員應(yīng)迅速手提或肩扛滅火器快速奔赴火場，在距離燃燒處五米左右，操作者應(yīng)先將開啟把上的保險銷拔下；然后握住噴射軟管前端噴嘴部，另一只手將開啟壓把壓下進行滅火。滅火時要由遠而近，左右橫向掃射；在使用滅火器時，一只手應(yīng)始終壓下壓把，不能放開，否則會中斷噴射。
干粉滅火器使用注意事項：
1. 手提式干粉滅火器使用時，一種是將拉環(huán)拉起，一種是下壓把，我們現(xiàn)在使用的是下壓把式，壓下壓把，這時便有干粉噴出。但應(yīng)注意，必須首先拔掉保險銷，否則不會有干粉噴出。
2. 手提式干粉滅火器噴射時間很短，所 以使用前要把噴粉膠管對準火焰后，才可打開閥門。手提式干粉滅火器噴射距離也很短，所以使用時，操作人員在保證自身安全的情況下應(yīng)盡量接近火源。并要根據(jù)燃燒范圍選擇合適規(guī)格的滅火器，如果燃燒范圍大，滅火器規(guī)格小，就會前功盡棄。
3. 手提式干粉滅火器不需要顛倒過來使用，但如在使用前將筒體上下顛動幾次，使干粉松動，噴射效果會更好。
4. 干粉噴射沒有集中的射流，噴出后容易散開，所以噴射時，操作人員應(yīng)站在火源的上風(fēng)方向。
5. 干粉滅火器不能從上面對著火焰噴射，而應(yīng)對著火焰的根部平射，由近及遠， 向前平推，左右橫掃，不讓火焰竄回。
6. 在撲救液體火災(zāi)時，因干粉滅火器具有較大的沖擊力，不可將干粉直接沖擊液面，以防把燃燒的液體濺出，擴大火勢。
7. 干粉滅火器在正常情況下，有效期可達 3-5 年，但中間每年應(yīng)檢查一次。
8. 干粉滅火器要放在取用方便、通風(fēng)、陰涼、干燥的地方，防止筒體受潮，干粉結(jié)塊。干粉滅火器不可接觸高溫，不能放在陽光下曝曬，也不能放在溫度低于-10 攝氏度以下的地方。
的 三、火災(zāi)的 4 種常見死亡 1. 有毒氣體（特別是一氧化碳）�；馂�(zāi)中，一般認為最有毒的氣體是一氧化碳。
在死者身上，雖然也能檢查出氫氰酸以及其它有毒氣體，但這些對導(dǎo)致死亡幾乎沒有直接影響。
2. 缺氧。由于燃燒氧氣被消耗，因而火災(zāi)中的煙有時呈低氧狀態(tài)，由于吸入這種煙而造成缺氧，有時可致人死亡。
3. 燒傷。由于火焰或熱氣流損傷大面積皮膚，引起各種并發(fā)癥而致人死亡。
4. 吸入熱氣。如果在火災(zāi)中受到火焰的直接烘烤，就會吸入高溫的熱氣，從而導(dǎo)致氣管炎癥和肺水腫等而窒息死亡。
4 、臨 床路徑工作 作
會議時間：2011-04-01
星期五 8:00-8:30 會議地點：普外科醫(yī)師辦公室 參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、 醫(yī)務(wù)部周慶博副主任、 李波副主任醫(yī)師、劉佳寧主治醫(yī)師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治 醫(yī)師、紀志鵬主治醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師；
會議內(nèi)容：
對我科臨床路徑工作進行部署； ；
一、近期我科室從衛(wèi)生部所列臨床路徑病種中挑選出三種疾病進入臨床路徑分別是：
1 、急性單純性闌尾炎 2 、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 3 、門靜脈高壓癥 二、新近工作要求：
1 、進入臨床路徑標準要適當放寬（各科室具體把握）； 2 、評測項目：入徑率、平均住院日 期、非計劃再次手術(shù)率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、率 感染率、平均花費、藥品比例、變異率、退出率、三線抗生素使用率 4 、六個月醫(yī)院組織專家開分析評估會，好的科室給予獎勵； 5 、一年再次評估，好的獎勵，差的罰（與經(jīng)濟、崗位、職稱掛鉤）； 三、表單制作 1 、表單制作要細致，細致到每種藥品及手術(shù)； 2 、要有會議記錄，培訓(xùn)會議記錄（主持人簽字，可請醫(yī)務(wù)部參加）； 3 、建立臨床路徑登記本； 四、執(zhí)行 1 、所有臨床醫(yī)師必須按照表單執(zhí)行； 2 、三個月開展一次科主任主持的評估會（會議要有分析、總結(jié)）； 五、聯(lián)絡(luò)員工作 要增強認識，增強責(zé)任 感，加強溝通和交流 六、提高執(zhí)行力 定期檢查并加強獎懲措施； 七、工作進程 1 、4 月 月 5 日前將表單交至醫(yī)務(wù)部，包括電子版和紙質(zhì)版；其中紙質(zhì)版需要聯(lián)絡(luò)員，科主任簽字； 2 、5 月中旬路徑模板形成； 3 、臨床路徑工作本年 6 月地前全面推出，6 月初新聞媒體跟進；
第六部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄
1 、 病案質(zhì)量（見附件 1 ）
2 、 處方追蹤 普外科病區(qū)2011 年1 月-6 月抗菌藥物醫(yī)囑單分析 1. 制定計劃 P(Plan)
1.1 外科抗菌藥物使用中存在的主要問題 2010 圖 年度抗菌藥物點評結(jié)果（圖 1 ）表明：外科圍手 術(shù)期抗菌藥物使用過程中的問題集中在：預(yù)防用藥時機不當、術(shù)后用藥時間過長、抗菌藥物品種選擇不當、I 類切口無指征用藥等。
圖 圖 1
2010 年度抗菌藥物點評結(jié)果
1.2 分析原因 1.2.1 部 未認真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部 38 號文件等重要文件。
1.2.2 對合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度執(zhí)行力度不夠，臨床科室與管理科室之間缺乏有效的反饋與溝通。
1.2.3 患者認為動手術(shù)就必須使用消炎藥的慣性思維也影響到了藥物的合理應(yīng)用。部分醫(yī)師為保險起見，擴大預(yù)防性用藥的范圍。
1.3 制定目標 通過對抗菌藥物的合理部 應(yīng)用進行監(jiān)管，達到衛(wèi)生部 2011 年抗菌藥物專項整治活動的目標要求；達到使醫(yī)生具備合理、正確應(yīng)用抗菌藥物的意識，并能夠做到合理、正確地應(yīng)用抗菌藥物；節(jié)約醫(yī)藥資源，減緩耐藥菌株的產(chǎn)生和擴散，控。
制醫(yī)院感染，避免用藥的盲目性和隨意性，避免抗菌藥物的不良反應(yīng)。
2. 實施管理 D （Do ）
2011 年 年 1-6 月醫(yī)院采取的行政干預(yù)措施有：
2011 年 年 3 月 月 31 日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會 2011 年 年 4 月 月 2 日下發(fā)了關(guān)于科室加強抗菌藥物使用管理的通知 2011 年 年 4 月 月 25 日傳達落實衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治視頻會議內(nèi)容 2011 年 年 4 月 月 28 日組 織學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編》和《山東大學(xué)第二醫(yī)院處方集》 2011 年 年 5 月 月 13 日抗菌藥物管理工作組 2011 年度第一次會議 2011 年 年 5 月 月 20 日公示了近期抗菌藥物點評結(jié)果 2011 年 年 5 月 月 23 日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會 2011 年 年 5 月 月 24 日抗菌藥物管理工作組問責(zé)會 2011 年 年 5 月 月 26 日院長辦公會通過了《山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物專項整治工作實施方案》等 2011 年 年 5 月 月 31 日下發(fā)關(guān)于上報科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單的通知 3.C(Check) －檢查落實 醫(yī)院 處方點評工作小組結(jié)合衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)上報數(shù)據(jù) ，每月對病區(qū)醫(yī)囑單是 圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計，重點是 I 類切口手術(shù)，每月上報藥事管理委員會，醫(yī)務(wù)部依據(jù)情況進行干預(yù)。
4. 總結(jié)評價 A(Action) 4.1 由于 2011 年抗菌藥物的行政干預(yù)措施集中在 4 月、5 月，通過對比 1-4 月和5-6 月 月 2 科 個時間段的抗菌藥物點評數(shù)據(jù)可見，普外科 I 類切口抗菌藥物使用合理表 性有所提高（見表 2圖 、圖 2從 ）。其中，抗菌藥物品種選擇合格率從 14% 上升至88% ，術(shù)后平均用藥天數(shù)從 4.32 天下降至 2.94 天：
表 表 2
I 類切口手術(shù)抗菌藥物使用合格率變化 的 調(diào)查的 I 類 類切口手術(shù)病歷數(shù) 品種選擇合 格率 術(shù)前給藥合格率 術(shù)中給藥合格率 術(shù)后給藥合格率 術(shù)后平均用藥天數(shù) 22 0.14 0.68 1.00 0.14 4.32 16 0.88 0.75 1.00 0.31 2.94
圖 圖 2 干預(yù)前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率
4.2 遺留問題及下一步目標 圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率有待于進一步提高。應(yīng)按照衛(wèi)生部要求，加強網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)，對抗菌藥物實行開具權(quán)限、品種選擇、使用時機、使用時限等進行限制，已達到精確化、精細化管理。
區(qū) 普外科病區(qū) 2011 年 年 1 月-6 月門診處方追蹤 自 自 2011 年 年 1 月 月 1 日 日 ——2011 年 年 6 月 月 30 日普外科門診共診治病人 668 例，處方病是 人數(shù)是 150 數(shù) 例，占診治患者數(shù) 22.4%為 。處方總費用為 48928.13 元，費用總額為252383.21 為 元，藥品比例為 16.24%為 ，其中不合格處方數(shù)為 0.00%,, 單張?zhí)幏酱笥?00 元的為 3 張，均為感染患者 3 日用藥量�？股靥幏綖� 25 張，抗生素處方量例 占總處方比例 16.7% ，均有明確應(yīng)用指征。
3 、 重點病人（住院超過 30 天、15 天再入院）
2011 年第二季度普外科住院日期超過 30 天病例匯總和分析
一、2011 年第二季度普外科住院病人總數(shù)：240 于 人，其中住院天數(shù)大于 30 天的病人總數(shù)：2 人 ，比例：1/120 。
二、病例具體情況：
1 ．病歷號：174158
姓名：張福河
入院時間：2011.05.06 17:03 性別：男
出院時間：2011.06.21 14:00 年齡：50 歲
住院天數(shù)：46 天 患者因“反復(fù)上腹痛10 余天，惡心、嘔吐4 天”入院 診斷：1. 急性膽源性胰腺炎 2. 腹膜炎 3. 膽囊結(jié)石并急性膽囊炎
4. 膽管結(jié)石 5. 急性梗阻性化膿性膽管炎 6. 感染性休克 7. 梗阻性黃疸 8.2 型糖尿病 患者于2011.05.06 在全麻下急癥行膽囊切除+ 膽總管切開探查取石+T管 管引流術(shù)+ 胰腺被膜切開減張引流、壞死組織清除+ 腹腔引流+ 盆腔引流+ 胃造瘺+空 空腸造瘺術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后考慮患者病情危重，下病重，給予抗炎、抑酸、抗凝、換藥、空腸造瘺口及靜脈補液營養(yǎng)支持治療�；颊咦≡浩陂g，出現(xiàn)嗜麥芽黃單胞菌感染，體溫偏高 出院情況常規(guī)病理結(jié)果（20082011 ）示：膽石癥并慢性膽囊炎。大網(wǎng)膜。
變性伴出血。另送小組織為變性壞死組織并脂肪結(jié)締組織變性及膿腫形成。
2 ．病歷號：173301 姓名：仇念各
入院時間：2011.04.24 11:04 性別：男
出院時間：2011-05-27 11:00
年齡：42 歲
住院天數(shù)：33 適 患者因“上腹隱痛不適 3 天，突發(fā)劇烈腹痛 3 小時”入院 診斷：1. 彌漫性腹膜炎 2 ．重癥胰腺炎 患者于2011.4.25 在全麻下行剖腹探查 胰腺被膜切開、胰周引流、胃造瘺、空腸造瘺術(shù)，術(shù)后給予抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、補液、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后恢復(fù)順利。
三、整改措施：
1 、病例一和病例二均為重癥壞死性胰腺炎，診斷及治療復(fù)雜，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，住院 時間長與疾病本身自然規(guī)律有關(guān)。
2 、加強圍手術(shù)期的處理，糾正心肺功能和全身的營養(yǎng)狀況。
3 、根據(jù)抗生素使用標準規(guī)范應(yīng)用抗生素，通過細菌培養(yǎng)和藥敏實驗針對性的應(yīng)用抗生素，避免抗生素濫用。
4 、積極預(yù)防和處理術(shù)后刀口感染，嚴格遵守?zé)o菌原則。
5 、積極預(yù)防和處理并發(fā)癥：手術(shù)操作輕柔、仔細，書中徹底止血，放置引流 管 。
4 、 手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范
（1）
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手術(shù)分級、授權(quán)及再授權(quán)制度
一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四 級：
( 一) 四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。
( 二) 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。
( 三) 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。
( 四) 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。
二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
( 一) 住院醫(yī)師 1作 、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗作 位工作 2 年以內(nèi)者。
2作 、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得碩士作 學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。
( 二) 主治醫(yī)師 1作 、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得臨床博作 士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。
2作 、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得臨床博作 士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。
( 三) 副主任醫(yī)師：
1作 、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或有博士作 后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。
2 、高年資副主任醫(yī)作 師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以上者。
( 四) 主任醫(yī)師: 受聘主任醫(yī)師崗位工作者。
三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 ( 一) 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。
( 二) 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。
( 三) 低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。
( 四) 高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。
( 五) 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。
( 六) 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指 導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。
( 七) 主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管
部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。
四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。
( 一) 常規(guī)手術(shù) 1 、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。
2 、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。
3 、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。
4 、一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手 術(shù)通知單。
�。ǘ└叨蕊L(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。
（三）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不 能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中。
如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。
（四）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) 1 、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。
2 、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會的手術(shù)項目還需按規(guī)定 上報衛(wèi)生行政主管部門。
�。ㄎ澹┩獬鰰\手術(shù)本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。
五、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定 （一）二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。
�。ǘ┮弧⒍壥中g(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。、醫(yī)務(wù)科負。
責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。
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外科 手術(shù)部位標記制度
1. 目的：確保手術(shù)部位標記工作有據(jù)可依，提升工作品質(zhì)。
2. 權(quán)責(zé)：
2.1 主刀或一助 醫(yī)生在病人手術(shù)部位皮膚做標記，特別是有左右區(qū)別的手術(shù)部位。
2.2 手術(shù)室護士：確認手術(shù)部位。
2.3 麻醉人員：再次確認手術(shù)部位。
3. 標記時間：
3.1 急診：由外科主刀或一助醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標記。
3.2 住院：手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或一助取得病人及家屬同意后做標記。
4. 標記原則：
4.1 手術(shù)部位的標記應(yīng)盡可能在清醒的狀態(tài)下進行，并征求病人的同意。當病。
人拒絕手術(shù)部位的標記時，醫(yī)生應(yīng)考慮采用書面的手術(shù)部位確認方式。
4.2 凡 凡 涉及有雙側(cè)（有左右側(cè)之分的肢體、器官、部位等）、多重結(jié) 構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)，對手術(shù)側(cè)或部位 均需做手術(shù)部位標記。
4.2.1 若病人拒絕標記部位，或標記部位在技術(shù)上或解剖學(xué)角度來說是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛門）時候，準備好一份書面的替代程序，即 在醫(yī)生術(shù)前談話單“術(shù)前準備”欄上注明“手術(shù)部位確認為-- 部位”并與家屬確定。
4.2.2 涉及替代程序的其他情況的實例包括：單器官手術(shù)，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等；事前沒有明確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)；牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射等特檢資料上做好記 號；不適合做皮膚標記的嬰幼兒。
5. 標記方式：
5.1 手術(shù)標記方式以記號筆標示手術(shù)切開線或以直徑 2-3 厘米空心圓標示并注明為“左”、“右”側(cè)（或以 L ’t 、R"t 標注）。如下圖所示。
5.2 患處已有紗布、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標記于包扎物上方 4-5cm 處，以空心圓標示且注明為“左”、“右”側(cè)（或以 L"t 、R"t 標注）。
5.3 無法標示手術(shù)部位，如口腔、眼睛等，以空心圓標注于手術(shù)部位旁邊。
6. 手術(shù)部位辨識及標記說明：
6.1 醫(yī)師確認病人之手術(shù)部位后，以不掉色油性記號筆標記。
6.2 病 病 區(qū)護士在病人送手術(shù)室前核對標記，標記有疑問時，聯(lián)絡(luò)醫(yī)生，完成手術(shù)部位標記。
6.3 病人送至手術(shù)室護理站，護理站工作人員確認手術(shù)部位：
6.3.1 意識清醒之病人，請病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記是否正確。
6.3.2 未成年人、老年人或意識不清者，請家屬說出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記是否正確。
6.3.3 標記有疑問時，聯(lián)絡(luò)醫(yī)師至手術(shù)室等候區(qū)，完成手術(shù)部位標記。
6.4 手術(shù)室巡回 護士再次確認手術(shù)部位：
6.4.1 意識清醒之病人，請病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記 是否正確。
6.4.2 未成年人、老年人或意識不清者，請家屬說出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記是否正確。
6.5 醫(yī)師劃刀前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉人員、手術(shù)護理人員一起再次確認手術(shù)部位。
7. 注意事項：手術(shù)標記采用不掉色的油性記號筆。
8. 使用單位：各手術(shù)科室、 麻醉科、 手術(shù)室等。
9. 手術(shù)標記流程圖（附后）
手術(shù)部位標記流程圖 （ （3）
）手 手 術(shù) 安 全 核 查
手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
病人住院后準備手術(shù) 手術(shù)醫(yī)生于病房做手術(shù)標記 病區(qū)護士核對標記 病人接到手術(shù)室等候區(qū) 手術(shù)室護理人員核查標記 手術(shù)部位標記是否完整 確 認未 完成 項目 手術(shù)部位是否雙側(cè) 請醫(yī)生補齊標記 將病人接入開刀房 進行手術(shù)
三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。
五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
�。ㄒ唬┞樽韺嵤┣埃喝桨础妒中g(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查 皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。
�。ㄋ模┤酱_認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。
九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的人。
十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部 門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
（4）
重大手術(shù)報告審批制度 為降低手術(shù)風(fēng)險保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實行重大手術(shù)報告。
審 批 制 度 。
本 制 度 適 用 于 大 手 術(shù) 以 上 類 型 。
度 重 大 手 術(shù) 報 告 審 批 制 度
限 一 、 重 大 手 術(shù) 界 定 及 手 術(shù) 權(quán) 限
重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。包括資格準入手術(shù)，高度風(fēng)險手術(shù)，新技術(shù)新項目、科研手術(shù)及其它特殊手術(shù)。
副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng) 險科研項目手術(shù)。對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者，但手術(shù)醫(yī)。
師 的 手 術(shù) 權(quán) 限 均 不 可 超 出 我 院 的 手 術(shù) 權(quán) 限 。
限 二 、 重 大 手 術(shù) 審 批 權(quán) 限
重大手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的重大手術(shù)（包括不同情況、不同類別手。
術(shù) ）
的 審 批 權(quán) 限 。
⒈ 資格準入手術(shù)：資格準入手術(shù)是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由省衛(wèi)生廳或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。任何級別 的資格準入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意后，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。
�、� 高度風(fēng)險手術(shù)：高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或 院 長 審 批 同 意 后 ， 手 術(shù) 科 室 科 主 任 負 責(zé) 簽 發(fā) 手 術(shù) 通 知 單 。
⒊ 新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)：一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生 廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目需按規(guī)。
定 上 報 省 衛(wèi) 生 廳 批 復(fù) 。
⒋ 其他特殊手術(shù)：可能導(dǎo)致毀容或致殘的，已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的，本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的，外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部備案后提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意后，由手術(shù)科室科主任簽。
發(fā) 手 術(shù) 通 知 單 。
求 三 、 重 大 手 術(shù) 管 理 要 求
⒈ 在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必 須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請省衛(wèi)生廳批準后方可進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。
�、� ⒉ 科 研 項 目 手 術(shù) 必 須 征 得 患 者 或 直 系 家 屬 同 意 。
⒊ 超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，報省衛(wèi)生廳批準。申請批準時需提供以下材料：
�、� 醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護人員學(xué)歷、職稱、資格準入證明、技術(shù)開展情況、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)
量考核情況。
�、� 近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計。
③ 開展新手術(shù)的可行性論證報告。
�、� 人員進修學(xué)習(xí)情況，是 否有上級指導(dǎo)醫(yī)師。
�、� 其他需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請后組織專家進行。
資 料 審 核 、 現(xiàn) 場 考 察 、 評 審 驗 收 ， 書 面 批 復(fù) 。
⒋ 對違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，將追究相關(guān)人員的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。重大手術(shù)申報審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為，。
保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各科室必須嚴格遵照執(zhí)行。
（ （5）
�。�
圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用件 （見附件 2 ）
（ （6）
）
重點住院病人質(zhì)量控制分析( 住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)) （見附件 3 ）
（ （7）
�。�
Ⅰ類 類( 清潔) 切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則
第一條
為規(guī)范普外科 Ⅰ類 類( 清潔) 切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物（下稱預(yù)防用。
藥）的管理，減少細菌耐藥，降低醫(yī)藥費用，促進合理用藥，制定本細則。
第二條
�、� Ⅰ類 類( 清潔) 切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科 Ⅰ類 類(清 清潔 潔) 切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù) 、 腹 外 疝 手 術(shù) 、 門 體 靜 脈 分 流 術(shù) 或 斷 流 術(shù) 、 脾 切 除 術(shù) 等 。
第三條 本細則適用于普外科 Ⅰ類 類( 清潔) 切口手術(shù)預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護士、患者及其他相關(guān)人員，醫(yī)療管理部門、藥學(xué)部門、感染管理部門、護理部、感染科、麻醉科、檢驗科等共同參與，成立工作協(xié)作小組，負責(zé)本科相關(guān)人 員 的 培 訓(xùn) 、 指 導(dǎo) 、 管 理 等 工 作 ， 確 保 本 細 則 貫 徹 落 實 。
第四條
普外科 Ⅰ類 類( 清潔) 切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。
第 五 條
。
預(yù) 防 用 藥 不 能 代 替 嚴 格 的 無 菌 操 作 。
預(yù) 防 用 藥 的 適 應(yīng) 證
第六條
普外科 Ⅰ類 類( 清潔) 切口手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的 器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)。
生 的 全 身 性 感 染 。
第七條
一般情況下，普外科 Ⅰ類 類( 清潔) 切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時：
考 慮 預(yù) 防 用 藥 ：
（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過3 ； 小 時 、 污 染 機 會 多 ； （二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術(shù)、門； 體 靜 脈 分 流 術(shù) 或 斷 流 術(shù) 、 脾 切 除 術(shù) 等 ；
（三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等； （四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下( 如艾滋病患 者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等 ) ； 、 營 養(yǎng) 不 良 等 ； 。
（五）經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高。
擇 預(yù) 防 用 藥 的 選 擇 第八條
選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學(xué)特點、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。
第九條
普外科 Ⅰ類 類( 清潔) 切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）， 一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。具體預(yù)防用藥 選 擇 見 附 表 ， 表 中 所 列 抗 菌 藥 物 的 劑 量 均 為 成 人 劑 量 。
第十條
對β- 內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6 ～0.9 克靜脈給藥）預(yù)防葡（ 萄球菌感染；可選用氨曲南（1 ～2 克靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。
第十一條 在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA ）檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進（ 行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素（0.5 ～1 克靜脈給藥）或去甲萬古霉素
�。� （0.4 ～0.8 克靜脈給藥）預(yù)防感染。
條 第 十 二 條 普 外 科 Ⅰ Ⅰ 類 類 ( 清 潔 ) 切 口 手 術(shù) 預(yù) 防 用 藥 不 宜 聯(lián) 合 用 藥 。
預(yù) 法 預(yù) 防 用 藥 的 給 藥 方 法 第十三條
嚴格把握預(yù)防用藥時機，應(yīng)于切開皮膚( 粘膜)前 前 30 分鐘或麻醉誘導(dǎo)時前 開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前 2 小時給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前給。
藥完畢，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。
第十四條
預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過 100 毫升，一般應(yīng) 30 分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥。
品 說 明 書 等 有 關(guān) 規(guī) 定 執(zhí) 行 。
第十五條 抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4 小時。選擇半衰期短的抗菌過 藥物時，若手術(shù)時間超過 3 過 小時，或失血量超過 1500 毫升，。
應(yīng) 補 充 一 個 劑 量 ， 必 要 時 還 可 用 第 三 次 。
第十六條
一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染至 高危因素，或應(yīng)用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至 24 小時，特殊情況可延長 至 48 。
小 時 。
預(yù) 施 預(yù) 防 手 術(shù) 部 位 感 染 的 其 他 措 施 條 第十七條
實施普外科 Ⅰ類 類( 清潔) 切口手術(shù)應(yīng)在符合國家規(guī)定的手術(shù)室進行。
條 第 十 八 條
盡 量 縮 短 手 術(shù) 前 住 院 時 間 ， 減 少 院 內(nèi) 感 染 的 機 會 。
條 第十九條
做好術(shù)前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病患者 的血糖 、 改 善 營 養(yǎng) 不 良 狀 況 、 積 極 治 療 原 有 感 染 等 。
第二十條
手術(shù)備皮：毛發(fā)稀疏部位無需剪毛；毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛，且應(yīng)在進。
入 手 術(shù) 室 前 即 刻 備 皮 。
第二十一條
嚴格遵守術(shù)中無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切，局部用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，不提倡用抗菌藥物溶液沖。
洗 創(chuàng) 腔 或 傷 口 。
條 第二十二條
盡量不放引流裝置，如需放置應(yīng)使用閉合式引流裝置，并盡早拔除 。
長 時 間 放 置 引 流 裝 置 不 是 持 續(xù) 預(yù) 防 用 藥 的 指 證 。
第二十三條
盡可能使用 單股不吸收縫線縫閉切口皮膚，使用可吸收縫線縫閉切口皮膚以下各層組織。需出院后拆線的手術(shù)患者盡可能到病房由手術(shù)醫(yī)...
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