蕉城區(qū)“12.31” 事故調(diào)查報告

　2019 年 12 月 31 日 11 時許，寧德市優(yōu)程沙石有限公司裝船輸送帶進料作業(yè)過程中發(fā)生一起事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，蕉城區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）、《寧德市人民政府安全生產(chǎn)委員會關(guān)于蕉城區(qū)“12.31”一般事故查處掛牌督辦通知書》（寧安委督〔2020〕2 號），蕉城區(qū)人民政府成立了“12.31”死亡事故調(diào)查組，調(diào)查組組長由區(qū)應(yīng)急局局長卓文擔(dān)任，區(qū)監(jiān)委第五監(jiān)察室毛行順主任、區(qū)應(yīng)急局副局長羅聰權(quán)、蕉城區(qū)漳灣鎮(zhèn)宣傳委員葉常貴任副組長，調(diào)查組成員由漳灣鎮(zhèn)人民政府、區(qū)監(jiān)察委、市公安局蕉城分局、區(qū)自然資源局、區(qū)總工會、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)市管局、區(qū)人社局等單位的有關(guān)人員組成。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗，查閱資料，調(diào)查取證。經(jīng)過綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議和事故防范與整改措施。針對事故原因及暴露出的問題提出了防范措施�，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

　一、基本情況

�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　寧德市優(yōu)程沙石有限公司（以下簡稱“優(yōu)程公司”）成立于 2012 年 8 月 12 日，具有獨立法人，屬個人投資，總投資六百多萬人民幣，法定代表人：張淇文。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：901753K，注冊地址：造船廠內(nèi)側(cè)。登記機關(guān)：寧德市蕉城區(qū)市場監(jiān)督管理局（原蕉城區(qū)工商局）。經(jīng)營范圍：沙石加工、銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目、經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。經(jīng)市場監(jiān)督管理部門核實，該營業(yè)執(zhí)照屬于有效證件。事故發(fā)生前公司從業(yè)人員 17 人。主要從事加工建筑用石子，該公司擁有一條生產(chǎn)線，一部破碎機，三部圓錐機，三套振動篩，一部鏟車，設(shè)備是 2019 年 3月從安徽六安購置的二手生產(chǎn)線。

　該公司未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、未設(shè)立安全管理機構(gòu)，未配備專兼職安全管理人員；未按有關(guān)規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所（料斗）周邊設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未按有關(guān)規(guī)定開展安全隱患排查治理。

　（二）

　事故現(xiàn)場石子裝料輸送流程

　如上圖所示，鏟車司機將石子材料送進進料口；石料通過輸送帶裝船。

�。ㄈ�）當(dāng)事人基本情況 常代國，男，漢族，身份證號：。系寧德市優(yōu)程沙石有限公司機修工，住址 ：湖北省襄陽市谷城縣石花鎮(zhèn)蒼峪村二組，在事故中死亡。

　（四）事故現(xiàn)場基本情況

　 現(xiàn)場共有 4 個料斗，均為 3.4 米*3.4 米*2.2 米。除料斗 3 因挖掘施救可見料口，其余 3 個料斗堆料均超過料斗水平面，無法判斷料斗口實際位置。另有一部鏟車，兩條輸送帶，處于停止作業(yè)狀態(tài)。

　二、事故經(jīng)過和事故救援情況 2019 年 12 月 31 日上午 10 時許，常代國接到張淇文的指令，召集工人，啟動設(shè)備，開始作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場包括機修工常代國、方定友、羅小禮、鏟車司機何世杰及調(diào)度員周永灼 5 人，作業(yè)過程中發(fā)現(xiàn)料斗堵塞，常代國、羅小禮和方定友拿了錘子敲打料斗，因為無法疏通，常代國就站在料斗上方使用鐵釬進行疏通，疏通過程中，常代國由于慣性作用墜入進料料斗，料斗四周的石子將其埋住，調(diào)度員周永灼呼喊并打電話通知了在場內(nèi)辦公區(qū)的主要負責(zé)人張淇文。張淇文組織了 20 人左右前往現(xiàn)場進行挖石子施救，同時撥打了 120急救電話，挖掘施救過程持續(xù)了 30 多分鐘，將常代國從料斗中挖出，隨后寧德市醫(yī)院東僑院區(qū)救護車也趕到現(xiàn)場，醫(yī)護人員對常代國進行現(xiàn)場急救，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡。

　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 事故造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失約 120 萬元。

　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　調(diào)查組依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律、法規(guī)，對事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)做如下分析：

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　事故直接原因

　常代國安全意識淡薄進入危險區(qū)域違章作業(yè)，墜入進料

　料斗被四周的石子埋住，窒息死亡。是本起事故的直接原因。

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　事故間接原因

　寧德市優(yōu)程沙石有限公司未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；主要負責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位；未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或配備安全生產(chǎn)管理人員；未按有關(guān)規(guī)定開展安全隱患排查治理；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所（料斗）周邊設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未按有關(guān)規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

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　事故性質(zhì)

　根據(jù)上述原因分析，調(diào)查組認定，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　五、事故責(zé)任認定以及對事故責(zé)任者的處罰處理建議 （一）

　責(zé)任人的責(zé)任分析和處理 建議

　1、常代國，身份證號：。機修工。違章作業(yè)，對事故負有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

　2、張淇文，身份證號：352226。主要負責(zé)人（法定代表人）。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定予以行政處罰。調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)張淇文擁有兩張身份證，建議公安部門進一步調(diào)查。

　3、劉衛(wèi)星，身份證號：。中共黨員，機修組長。未履行機修班組長管理職責(zé)，建議由寧德市優(yōu)程沙石有限公司處理。并將問題線索報備蕉城區(qū)紀檢監(jiān)察機關(guān)。

　4、何世杰，身份證號：。鏟車司機。未按鏟車作業(yè)規(guī)范操作，建議由寧德市優(yōu)程沙石有限公司處理。

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　責(zé)任單位的責(zé)任分析和處理 建議

　1、寧德市優(yōu)程沙石有限公司，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或配備專兼職安全生產(chǎn)管理人員；未按有關(guān)規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所（料斗）周邊設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未按有關(guān)規(guī)定開展安全隱患排查治理。因此，對這起事故負有責(zé)任。建議應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定予以行政處罰。

　2、漳灣鎮(zhèn)人民政府落實企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任制不到位，對轄區(qū)企業(yè)開展安全生產(chǎn)檢查隱患排查不到位，建議其向蕉城區(qū)人民政府做出書面檢查。

　六、事故防范和整改措施 （一）寧德市優(yōu)程沙石有限公司應(yīng)該從這起事故中吸取血的教訓(xùn)，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專兼職安全管理人員；應(yīng)當(dāng)在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所（料斗）周邊設(shè)置明顯的安全

　警示標(biāo)志；應(yīng)當(dāng)增設(shè)有效的安全防護措施；應(yīng)當(dāng)按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；建立健全生產(chǎn)安全隱患排查治理制度，并嚴格落實；全面落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,發(fā)現(xiàn)違章行為應(yīng)按公司規(guī)章制度嚴肅處理。

�。ǘ�）漳灣鎮(zhèn)政府要進一步落實安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，應(yīng)認真組織開展安全檢查，督促企業(yè)建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；督促企業(yè)抓好事故隱患排查和整改，嚴格落實安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任制，確保轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

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