政府信息公開申請 書

　申請人信息 公 民 姓名

　工作單位

　證件名稱

　證件號碼

　聯(lián)系電話

　郵政編碼

　聯(lián)系地址

　電子郵箱

　傳真

　法人 及其他組織 名稱

　組織機構(gòu)編號

　法人代表

　聯(lián)系人姓名

　聯(lián)系電話

　郵政編碼

　聯(lián)系地址

　電子郵箱

　傳真

　所需 信息 情況 所需 信息的 內(nèi)容 描述

　所需信息的提供方式（單選）

　□ 紙質(zhì)文本 □ 電子文本 獲取信息的途徑（單選）

　□ 郵寄 □ 電子郵件 □ 查閱或抄錄 □ 其他

　填表須知：

　1.申請人應按照自身屬性，“公民”與“法人及其他組織”內(nèi)容選填其一。

　2. 申請人需將本人（或單位）的身份證明附于申請 書 后，一同郵寄至 黑龍江省衛(wèi)生健康委員會 。

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