實驗室計量認證申請書范本
發(fā)布時間:2020-08-27 來源: 事跡材料 點擊： 
示范文本 實驗室資質認定
申 請 書
實驗室名稱：（蓋章）
XXX工程中心實驗室
主管部門名稱：（蓋章）
申
請 日 期：
二 0 一一年八月 三 日
國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制
填 表 須 知
1．用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。
2．填寫頁數(shù)不夠時可用 A4 紙附頁，但須連同正頁編為第
頁，共
頁。
3．“主管部門”是指實驗室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項不填）。
4．本《申請書》所選“□”內(nèi)劃“√” 5．本《申請書》須經(jīng)實驗室法定代表人或被授權人簽名有效。
6．本《申請書》適用與首次、復查和擴項評審的申請。
1.實驗室概況
1.1 實驗室名稱：
XXX 工程中心實驗室
地
址：
XXXX 梨花街 206 號
郵編:553400 傳真：
E-mail：
負責人：
李 XX
職務：
主任
電話：
55XXX
手機：139XXX 聯(lián)絡人：王 XX
職務：技術負責人
電話：
56XXX
手機：139XXX 1.2 所屬法人單位名稱（若實驗室是法人單位的此項不填）：
地址：
郵編：
傳真：
E-mail：
負責人：
職務：
電話：
1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）：
地址：
郵編：
傳真：
E-mail: 負責人：
職務：
電話：
1.4 實驗室設施特點：
固定
臨時 □
可移動□
多場所□ 1.5 法人類別 1.5.1 獨立法人實驗室 社團法人□
事業(yè)法人□
企業(yè)法人
其他□ 1.5.2 實驗室所屬法人（非獨立法人實驗室填此項）
社團法人□
事業(yè)法人□
企業(yè)法人□
其他□
2.申請類型及證書狀況
2.1 計量認證 首次
擴項□
復查□
其他□ 2.2 計量認證＋授權 首次□
擴項□
復查□
其他□ 2.3 計量認證＋驗收 首次□
擴項□
復查□
其他□
2.4 獲取證書情況：
計量認證證書編號：
證書有效截止日：
授權證書編號：
證書有效截止日：
驗收證書編號：
證書有效截止日：
3.申請資質認定的專業(yè)類別：化學分析試驗
4.實驗室資源：
4.1 實驗室總人數(shù)：
12 名
高級專業(yè)技術職稱 2 名，占 17 ％；中級專業(yè)技術職稱
7
名，占 58 ％；初級專業(yè)技術職稱
3
名，占 25 ％,其他
0
名，占
0
%。
4.2 實驗室資產(chǎn)情況:
固定資產(chǎn)原值：60 萬元；
儀器設備總數(shù)：35 臺（套）
產(chǎn)權狀況：
自有
100
%
租用□
%
合資□
%
4.3 實驗室總面積 680 m 2
檢測室面積：
540 m 2
溫恒面積：
140 m 2
戶外檢驗場地面積：
m 2
4.4 多場所名稱地點（適用時）：
5.附表：
附表 1：申請資質認定檢測能力表。
附表 2.1：授權簽字人申請一欄表 附表 2.2.授權簽字人申請表 附表 3：組織機構框圖 附表 4：實驗室人員一覽表 附表 5：儀器設備（標準物質）配置一覽表
6.隨《申請書》提交的附件：
6.1 典型檢測報告（1 份）
6.2 質量手冊（1 份）
6.3 程序文件（1 套）
6.4 其它證明文件：
6.4.1 獨立法人實驗室：
法人地位證明文件（首次、復查）
6.4.2 非獨立法人實驗室：
所屬法人單位法律地位證明文件
法人授權文件
實驗室設立批文
最高管理者的任命文件
6.4.3 固定場所證明文件(適用時)
6.4.4 檢測/校準設備獨立調(diào)配的證明文件 （適用時）
6.4.5 專業(yè)技術人員、管理人員勞動關系證明 （適用時）
6.4.6 管理體系內(nèi)審、管理評審記錄
6.4.7 從事特殊檢測/校準人員資質證明（適用時）
□ □ □ □ □ □ □
□
7.希望評審時間：
年
月
日
8.實驗室聲明：
8.1 本實驗室遵守《中華人民共和國計量法》、《中華人民共和國標準化法》、《中華人民共和國產(chǎn)品質量法》、《中華人民共和國認證認可條例》、《實驗室和檢查機構資質認定管理辦法》等相關法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。
8.2 經(jīng)對照《實驗室資質認定評審準則》及相關規(guī)定，本實驗室滿足實驗室資質認定評審準則就及相關規(guī)定要求。
8.3 本實驗室保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。
8.4 本實驗室按規(guī)定交納資質認定所需費用。
實驗室法定代表人簽名：
日期：
實驗室被授權人簽名：
日期：
�。ǚ欠ㄈ藢嶒炇姨畲隧棧�
附表 1：
申請資質認定檢測能力表 序號 檢測產(chǎn)品 /類別 檢測項目/參數(shù) 檢測標準（方法）名稱及 編號（含年號）
限制范圍或說明 序號 名稱 一 水泥 1
水泥標準稠度用水量 水泥標準稠度用水量、凝結時間、安定性檢驗方法 GB/T1346-2001
2
凝結時間 水泥標準稠度用水量、凝結時間、安定性檢驗方法 GB/T1346-2001 3
安定性 水泥標準稠度用水量、凝結時間、安定性檢驗方法 GB/T1346-2001
4
水泥細度 水泥細度檢驗方法 GB/T1345-2005
5
水泥膠砂流動度 水泥膠砂流動度測定方法 GB/T2419-2005
6
水泥膠砂強度 水泥膠砂強度檢驗方法 GB/T17671-1999
7
水泥比表面積 水泥比表面積測定方法 GB8074-2008
二
砂 8
顆粒級配 水工混凝土砂石骨料試驗規(guī)程 SL352-2006 水工混凝土砂石骨料試驗規(guī)程 DL/T5151-2001 建筑用砂 GB/T14684-2001 普通混凝土用砂、石質量及檢驗方法標準JGJ52-2006 山砂混凝土技術規(guī)程 DBJ22-016-95
9
含泥量（細屑及淤泥含量）
10
泥塊含量 11
表觀密度 12
石粉含量
13
堅固性 14
吸水率 15
含水率 16
堆積密度、緊密密度和空隙率 17
硫化物與硫酸鹽含量 18
輕物質含量 19
云母含量 20
有機質含量
三 碎石或卵石 21
顆粒級配 水工混凝土砂石骨料試驗規(guī)程 SL352-2006 建筑用卵石碎石 GB/T14685-2001 水工混凝土砂石骨料試驗規(guī)程 DL/T5151-2001 普通混凝土用砂、石質量及檢驗方法標準JGJ52-2006
22
含水率 23
含泥量
序號 檢測產(chǎn)品 /類別 檢測項目/參數(shù) 檢測標準（方法）名稱及 編號（含年號）
限制范圍或說明 序號 名稱 24
泥塊含量 25
表觀密度 26
堅固性 27
吸水率 28
堆積密度、緊密密度和空隙率 29
針片狀顆粒含量 30
超遜徑含量 注：○ 1 “檢測產(chǎn)品/類別”按領域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；
�、诰邆錂z測產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱； ③申請資質認定的檢測能力，依據(jù)標準一般為國家、行業(yè)、地方標準，其他標準或方法應在“說明”中予以注明； ④“限制范圍或說明”指對采用的標準、方法、量程、客戶等的限制。
�、荻鄨鏊膶嶒炇遥瑧吹攸c分別填寫本表。
附表 2.1：
授權簽字人申請一欄表
序號 姓
名 職務/職稱 申請授權簽字領域 備注 正
體 簽
名
王 XX
李 XX
技術負責人/高工
質量負責人/工程師
實驗室資質認定范圍內(nèi)檢測報告
實驗室資質認定范圍內(nèi)檢測報告
機構負責人簽名：
附表 2.2：
授權簽字人申請表 實驗室名稱 ：XXX 工程中心實驗室
姓
名：
王 XX
性
別：
女
出生年月：
1963 年 X月
職
務：
技術負責人
職
稱：
高工
文化程度：
本科
部門：
技術科
電話：
55XXXX
傳真：
55XXXX
電子郵件：
申請簽字的領域：實驗室資質認定范圍內(nèi)的檢測報告
何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓：
1983 年 X 月畢業(yè)于 XXX 學院，
水文及工程地質專業(yè)。
工作經(jīng)歷及從事實驗室工作的經(jīng)歷：
1983 年 X 月至今在 XX 工程中心實驗室從事土工試驗工作；1995 年 X 月取得高級工程師職稱。
2003 年 X 月至今擔任總工程師、技術負責人職務。
申請人簽字：
相關說明（若授權領域有變更應予以說明）：
注：申請人每人填寫一張。
附表 2.2：
授權簽字人申請表 實驗室名稱 ：XXX 工程中心實驗室
姓
名：
李 XX
性
別：
男
出生年月：
1975 年 X 月
職
務：
主任
職
稱：
工程師
文化程度：
本科
部門：
質量科
電話：
55XXX
傳真：
55XXXX
電子郵件：
申請簽字的領域：
實驗室資質認定范圍內(nèi)的檢測報告
何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓：
2000 年 X 月畢業(yè)于 XX 大學，
無機非金屬材料專業(yè)。
工作經(jīng)歷及從事實驗室工作的經(jīng)歷：
2000 年 X 月至今在 XXX 工程中心實驗室從事材料試驗工作，2003 年 X 月取得工程師職稱，并擔任實驗室質量負責人。
申請人簽字：
相關說明（若授權領域有變更應予以說明）：
注：申請人每人填寫一張。
附表 3：
組 織 機 構 框 圖
XXX 工商行政管理局 XXX 質量技術監(jiān)督局 XXX 工程中心實驗室 主任（最高管理者）：張 XX 技術負責人 王 XX 質量負責人 李 XX 檢測室
科長：
張 XX 辦公室
科長：
張 XX 財務科
科長：
張 XX 財務科
科長：
張 XX 開戶行：X 行人民路分理處 帳
號：XXX
注：①獨立法人的畫出本實驗室內(nèi)、外（行政或業(yè)務指導）部關系； ②非獨立法人的畫出本實驗室在母體法人中所處位置，表明實驗室的內(nèi)、外部關系； ③直接（屬行政）關系用實線連接，間接（屬業(yè)務指導）關系用虛線連接； ④有獨立帳號的，請在此頁的空白處加蓋有本實驗室名稱和開戶銀行帳號的印章。
附表 4：
實驗室人員一覽表 序號 姓 名 性別 年齡 文化程度 職稱 所學專業(yè) 從事本技術領域年限 現(xiàn)在部門 崗
位 本崗位 年
限 備注 1 張 XX 男 37 本科 工程師 建材 10 主任/最高管理者 10 正式人員 2 王 XX 女 49 本科 高工 地質 27 技術負責人/內(nèi)審員 20 正式人員 3 李 XX 男 31 本科 工程師 建筑材料 6 質量負責人/內(nèi)審員 6 正式人員 4 彭 XX 男 74 大專 高工 水工 46 技術顧問 37 正式人員 5 陳 XX 男 56 大專 工程師 地質 34 巖土試驗 30 正式人員 6 王 XX 男 51 中專 工程師 水工 30 巖土試驗 24 正式人員 7 周 XX 女 31 本科 工程師 環(huán)境工程 7 混凝土試驗 8 正式人員 8 李 XX 女 31 本科 工程師 環(huán)境工程 6 混凝土試驗 8 正式人員 9 何 XX 男 31 本科 工程師 土木工程 5 巖工試驗 5 正式人員 10 王 XX 女 35 本科 助工 水工 9 混凝土、巖土試驗 9 正式人員 11 黃 XX 女 33 大專 技術員 會計電算化 8 混凝土試驗 6 正式人員 12 雷 XX 男 24 大專 技術員 建筑工程技術 1 收樣、保管樣品 1 正式人員
第 1 頁，共 1 頁
附表 5：
儀器設備（標準物質）配置一覽表 實驗室地址：XXXX 梨花街 206 號
第 1 頁，共 2 頁
序號 檢測產(chǎn)品/類別 檢測項目/參數(shù) 標準條款/ 檢測細則編號 儀器設備名稱、 型號/規(guī)格 技術指標 溯源方式 有效截止日期 備注 測量范圍 準確度等級/ 不確定度 序號 名稱 一 水泥 1 水泥標準稠度用水量 GB/T1346-2001 水泥標準稠度凝結測定儀 0-70mm ±0.5mm 檢定 2012.4
2 凝結時間 凝 結 時 間 測 定 儀HQC-1 0-70mm ±0.5mm 檢定 2012.4
3 安定性 FZ-31 型 沸煮箱 20-100℃ ±30min 檢定 2012.4
4 水泥細度 GB/T1345-2005 FSY-150 型 水泥細度負壓篩析儀
檢定 2012.4
5 水泥膠砂流動度 GB/T2419-2005 NLD-3型 水泥膠砂流動度測定儀 100-180mm ±1mm 檢定 2012.4
6 水泥膠砂強度 GB/T17671-1999 AEC-201 型水泥強度試驗機 0-50KN 1 級 檢定 2012.4
7 水泥比表面積 GB8074-2008 勃氏透氣比表面積儀 DBT-127
2% 檢定 2012.4
二 砂\碎石或卵石 1 顆粒級配 SL352-2006 DL/T5151-2001 GB/T14684-2001 JGJ52-2006 DBJ22-016-95 ZBS×92A 型 震擊式標準震篩機
檢定 檢定 2012.4
2 含泥量（細屑及淤泥含量）
試驗篩 1.25mm 、
80μm 檢定 檢定 2012.4
3 泥塊含量 試驗篩 1.25mm 、
630μm 檢定 檢定 2012.4
4 表觀密度
李氏瓶或容量瓶 250mL 、500mL 檢定 檢定 2012.4
5 石粉含量
試驗篩
80μm 檢定 檢定 2012.4
附表 5：
儀器設備（標準物質）配置一覽表 實驗室地址：XXXX 梨花街 206 號
第 2 頁，共 2 頁
序號 檢測產(chǎn)品/類別 檢測項目/參數(shù) 標準條款/ 檢測細則編號 儀器設備名稱、 型號/規(guī)格 技術指標 溯源方式 有效截止日期 備注 測量范圍 準確度等級/ 不確定度 序號 名稱 二 砂\碎石或卵石 6 堅固性 SL352-2006 DL/T5151-2001 GB/T14684-2001 JGJ52-2006 DBJ22-016-95
DHG-9123 電熱恒溫鼓風干燥箱 0~300℃ ±1℃ 檢定 2012.4
T-1000 電子天平 0~1000g 0.001g 檢定 2012.4
7 吸水率 DHG-9123 電熱恒溫鼓風干燥箱 0~300℃ ±1℃ 檢定 2012.4
T-1000 電子天平 0~1000g 0.001g 檢定 2012.4
8 含水率 DHG-9123 電熱恒溫鼓風干燥箱 0~300℃ ±1℃ 檢定 2012.4
T-1000 電子天平 0~1000g 0.001g 檢定 2012.4
9 堆積密度、緊密密度和空隙率 ACS－D208 型電子秤 5kg 1g 檢定 2012.4
容量筒 1L 1mL 檢定 2012.4
10 硫化物與硫酸T-1000 電子天平 0~1000g 0.001g 檢定 2012.4
鹽含量 11 輕物質含量 T-1000 電子天平 0~1000g 0.001g 檢定 2012.4
12 云母含量 T-1000 電子天平 0~1000g 0.001g 檢定 2012.4
13 有機質含量
T-1000 電子天平 0~1000g 0.001g 檢定 2012.4
14 針片狀顆粒含量 針片狀規(guī)準儀
檢定 2012.4
15 超遜徑含量 超遜徑篩一套 4~140mm
檢定 2012.4
16 壓碎值 壓碎指標測定儀
檢定 2012.4
申請書填寫說明：
�。ㄒ唬┥暾垥饷妫�
1、“機構名稱”：指實驗室法律地位證明文件指定的實驗室的名稱，填寫后加蓋機構公章；
2、“主管部門”：指行政主管部門、行業(yè)主管部門
（1）必須經(jīng)與省級質量技術監(jiān)督局同級的行業(yè)主管部門或其母體上級主管部門核準蓋章；
（2）無主管部門的獨立法人此處不填寫。
（二）“實驗室概況”：
1、“實驗室名稱”：與封面相同的名稱。
2、“地址”：須與事業(yè)單位法人證書/社團單位法人證書/企業(yè)單位營業(yè)執(zhí)照住所一致。實際檢測場所地址與住所不一致的，以及多場所實驗室應在此欄寫明（每個）檢測場所具體地址。
3、“所屬法人單位名稱”：針對非獨立法人實驗室而言，是指其母體或掛靠單位的名稱。
4、“主管部門名稱”：
（1）對于非獨立法人實驗室，此處填寫其母體或掛靠單位的直接主管部門；
（2）對于獨立法人實驗室，此處填寫該實驗室的直接行政主管部門。無行業(yè)主管部門的實驗室此處不填寫。
（三）“申請資質認定的專業(yè)類別”：應填寫申請認證項目的
不同專業(yè)領域名稱，如家電類、食品類、玩具類、生物類、化工類…… （四）“實驗室資源”：
1、“實驗室總人數(shù)”：是指檢測人員數(shù)量，不包括后勤行政人員。
2、“實驗室資產(chǎn)情況”中的“產(chǎn)權狀況”：三種情況可以復選。
�。ㄎ澹�“隨《申請書》提交的附件”：應根據(jù)本實驗室的具體情況在相應欄劃勾。
�。└奖� 1：申請資質認定檢測能力表
1、當按檢測項目/產(chǎn)品的形式填寫時，填寫格式和內(nèi)容如下：
（1）“檢測產(chǎn)品/類別”前的“序號”，要用漢字數(shù)字（一、二、三……）表示申請資質認定的專業(yè)領域類別（如家建材、電類、食品類、玩具類、生物類、化工類……）的序號。專業(yè)領域類別要與《申請書》第 3 條的類別相符合。
（2）在“項目／參數(shù)名稱”中的序號以阿拉伯數(shù)字填寫。
（3）名稱填寫項目名稱如：水泥、食品等。
（4）具體所檢產(chǎn)品的序號以阿拉伯數(shù)字小數(shù)填寫；名稱如：硅酸鹽水泥等，并對應檢測依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）。
（5）
“限制范圍或說明”填寫：
a、不能檢的參數(shù)名稱；
b、分包參數(shù)；
c、檢驗量程的限制；
d、檢驗方法的限制，如：限用分光光度計法；
e、對申請檢測項目應用限制的說明，如：“限特定委托方”；
f、租賃/租借設備。
（6）例舉：見附件 2。
2、按檢測項目/參數(shù)形式填寫。填寫格式和內(nèi)容如下：
（1）“檢測產(chǎn)品/類別”前的“序號”，要用漢字數(shù)字（一、二、三……）表示申請資質認定的專業(yè)領域類別（如家建材、電類、食品類、玩具類、生物類、化工類……）的序號。專業(yè)領域類別要與《申請書》第 3 條的類別相符合。
（2）在“項目／參數(shù)名稱”中的序號以阿拉伯數(shù)字填寫。
（3）項目名稱，如：水泥、鋼筋并對應“標準的名稱、代號及年號”。
（4）參數(shù)以阿拉伯數(shù)字小數(shù)填寫并對應“檢測標準（方法）名稱、 代號及年號”。
（5）“限制范圍或說明”的填寫：
a、不能檢的參數(shù)名稱；
b、分包參數(shù)；
c、檢驗量程的限制；
d、檢驗方法的限制，如：限用分光光度計法；
e、對申請檢測項目應用限制的說明，如：“限特定委托方”；
f、租賃/租借設備。
（6）例舉：見附件 2。
3、接受分包單位必須為通過實驗室資質認定和/或國家實驗室認可的檢測機構，并以合同形式確定。且分包的參數(shù)，不計算入本實驗室檢驗能力。
4、應注意的問題：
（1）所檢測產(chǎn)品的參數(shù)能全項檢測的，只填寫產(chǎn)品名稱，不填寫參數(shù)名稱；
（2）所檢測產(chǎn)品的全部參數(shù)均能檢測，但有的參數(shù)在設備量程、檢測方法等方面受限制時，應將參數(shù)展開填寫；
（3）所檢測產(chǎn)品只能做部分參數(shù)，且該參數(shù)不需要展開時，則只填寫產(chǎn)品名稱，在“限制范圍或說明”中填寫能檢測或不能檢測的參數(shù)名稱；
（4）對于需判斷產(chǎn)品是否合格的產(chǎn)品質量監(jiān)督檢驗機構，原則上不接受其按參數(shù)申請認證項目；
（5）盡量避免標準的重復填寫。
�。ㄆ撸└奖� 2.1：授權簽字人申請一覽表
“申請授權簽字領域”：指“3.申請資質認定的專業(yè)類別”范圍內(nèi)的具體領域名稱。
（八）附表 3：組織結構框圖，實驗室應在組織機構框圖中清楚描述以下關系：
1、實驗室內(nèi)部：
包括實驗室名稱、最高管理者、技術主管、質量主管、業(yè)務管理部門、技術檢測部門、監(jiān)督管理部門的組織結構關系。
2、實驗室外部：
（1）對于獨立法人實驗室，實線表明與上級行政主管部門的關系；虛線表明與其注冊的工商行政管理部門、質量技術監(jiān)督部門等的關系。
（2）對于非獨立法人實驗室，實線表明實驗室與母體的組織關系，表明母體與上級行政主管部門的關系；虛線表明母體與其注冊的工商行政管理部門、質量技術監(jiān)督部門等的關系，表明母體內(nèi)部對實驗室起支持服務作用的職能部門與實驗室的關系。
3、在組織機構框圖的空白處加蓋有本機構名稱和開戶銀行及帳號的印章。
�。ň牛└奖� 4：實驗室人員一覽表
1、人員（在編在職人員、合同制人員、長期聘用人員
等）：包含最高管理者、技術主管、質量主管、部門主管、各崗位管理人員、檢測人員。
2、“現(xiàn)在部門崗位”：要指明最高管理者、技術主管、質量主管、部門主管、各崗位管理人員、檢測人員。
�。ㄊ└奖� 5：儀器設備（標準物質）配置一覽表
1、本表的前五列應與附表 1 一一對應填寫，序號的順序應與附表１一致。為了簡化此表的填寫，參數(shù)相同的不重復填寫，序號可以不連續(xù)。
2、以項目/產(chǎn)品申請時，對于參數(shù)相同的產(chǎn)品，可在“檢測項目/參數(shù)”欄填寫多個產(chǎn)品名稱，為避免參數(shù)的重復填寫，參數(shù)的序號僅填寫附表 1 中第一個產(chǎn)品的參數(shù)序號。對于附表 1 中所檢測產(chǎn)品的參數(shù)能全項檢測參數(shù)沒有展開的，以及所檢測產(chǎn)品只能做部分參數(shù)且參數(shù)沒有展開（在“限制范圍或說明”中填寫不能檢測的參數(shù)名稱）的，應在本附表中按照產(chǎn)品檢測標準自行編制參數(shù)序號。
3、以項目/參數(shù)申請時，應在“檢測產(chǎn)品/類別”填寫參數(shù)類別名稱，在“檢測項目/參數(shù)”欄填寫具體參數(shù)；對于依據(jù)同一檢驗方法標準檢測的參數(shù)，可在“檢測項目/參數(shù)”欄填寫多個參數(shù)名稱，以避免參數(shù)檢驗方法標準的重復填寫。
4、“溯源方式”：指檢定、校準、自校準等方式。
5、對于多場所的實驗室，應按地點分別填寫本表。
（十一）申請書格式不得變動，不得增加或刪減申請書
內(nèi)容；
（十二）申請書適用于實驗室資質認定首次、擴項、復評審申請。
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