防雷裝置定期檢測信息表

　 第

　頁 ， 共

　頁 受檢單位 （蓋章）

　填報日期

　單位地址

　郵政編碼

　負責部門

　聯(lián)系人

　聯(lián)系電話

　 建（構）筑物名稱 天面面積（m2 ）

　長寬高（m）

　層數(shù) 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　 6

　 7

　 8

　 9

　 10

　 注意：請受檢單位將本表填妥蓋單位公章后，送（或郵寄、傳真）到廣州市防雷設施檢測所南沙分所，此表不夠可續(xù)頁。

　電

　話：

　 傳

　真：020-34681460-811 郵

　箱：

　 地

　址：

　 郵

　編：

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