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　眉山市醫(yī)療保障局 眉 山 市 財(cái) 政 局 眉 山 市 衛(wèi) 健 委 關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療保障 管理改革的工作方案

　各區(qū)（縣）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)健局：

　為貫徹落實(shí)《中共中央、國(guó)務(wù)院<關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革>的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5 號(hào)）、《四川省醫(yī)療保障局等四部門(mén)<關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)療保障管理改革>的意見(jiàn)（試行）》（川醫(yī)保發(fā)〔2020〕11 號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就我市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療保障管理改革提出如下工作方案。

　一、指導(dǎo)思想 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大和習(xí)近平總書(shū)記對(duì)四川工作系列重要指示精神，落實(shí)省委、省政府“健康四川”一系列戰(zhàn)略部署，不斷推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保管理改革，逐步建立管用高效的醫(yī)保治理新機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保在資源配置中的杠桿作用，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，確保分級(jí)診療政策得落實(shí)，群眾就醫(yī)更方便，醫(yī)療負(fù)擔(dān)有減輕，有效防范化解醫(yī)

　 —2— 保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

　二、基本原則 （一）保基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，以提升醫(yī)保基金使用績(jī)效為著力點(diǎn)，充分保障參保人員基本醫(yī)療需求，著力防范過(guò)度醫(yī)療，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置使用。

�。ǘ�）建機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保管理的引領(lǐng)作用，改革醫(yī)共體的利益生成機(jī)制，建立醫(yī)共體的自我約束和激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)共體提質(zhì)增效的內(nèi)生動(dòng)力。健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，強(qiáng)化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)配合，堅(jiān)持因地制宜和實(shí)事求是。各部門(mén)按照自身職責(zé)完善政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體醫(yī)保管理改革推進(jìn)工作。醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)共體及其成員單位按職責(zé)共同承擔(dān)醫(yī)保管理責(zé)任，以牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，明確各個(gè)主體在費(fèi)用控制、醫(yī)療監(jiān)管、基金安全、參保人員權(quán)益維護(hù)等方面的責(zé)任。

�。ㄈ�）強(qiáng)基層。牢固樹(shù)立大衛(wèi)生、大健康理念，以提升基層服務(wù)能力為重點(diǎn)，預(yù)防為主，防治結(jié)合，推動(dòng)以治療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，持續(xù)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量和安全，慢病管理重心下移。

　三、工作目標(biāo) （一）提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，促進(jìn)參保人員基層就診，到 2022 年底縣域內(nèi)就診率力爭(zhēng)達(dá) 90%以上，基層門(mén)急診人次和住院人次占比分別較試點(diǎn)前提升不少于 5 個(gè)百分點(diǎn)；

　 —3— （二）合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增速與 GDP 增速等社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)協(xié)調(diào)一致，綜合考慮縣域就診率提升和人口增長(zhǎng)情況，縣域內(nèi)醫(yī)療總費(fèi)用年增長(zhǎng)率原則上不超過(guò) 10%； （三）加強(qiáng)醫(yī)�；�金監(jiān)管，有效遏制大檢查、大處方等過(guò)度醫(yī)療行為，嚴(yán)查醫(yī)療服務(wù)不足、分解住院等損害參保群眾利益的違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，提升醫(yī)�；�金使用績(jī)效，醫(yī)�；�金支出年增速不超過(guò)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)增長(zhǎng)水平； （四）維護(hù)參保群眾的醫(yī)療權(quán)益，切實(shí)降低個(gè)人負(fù)擔(dān)，到 2022 年，縣域內(nèi)住院患者醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)控制在30%左右； （五）慢病防治管理制度更加成熟定型，持續(xù)提高高血壓、糖尿病、癌癥、慢阻肺、痛風(fēng)、精神疾病等慢性病的核心知識(shí)知曉率、管理率，到 2022 年，縣域內(nèi)“六病”管理率達(dá)到 85%以上。

　四、改革任務(wù) （一）全面深化醫(yī)保支付方式改革。

　1. 探索收付費(fèi)改革。結(jié)合按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，率先在醫(yī)共體內(nèi)開(kāi)展收付費(fèi)改革，探索將支付方式改革從付費(fèi)端延伸到收費(fèi)端，改革患者與醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算政策。以疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)基準(zhǔn)，不設(shè)起付線(xiàn)，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)�；颊邔�(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于收費(fèi)基準(zhǔn)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；低于的，患者按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付，不足部分由醫(yī)保基金補(bǔ)足，

　 —4— 確保參保群眾享受改革紅利。積極探索完善特需服務(wù)、高值耗材管理等辦法，滿(mǎn)足多層次醫(yī)療服務(wù)需求。

　2 2. . 實(shí)施門(mén)診服務(wù)醫(yī)保“打包付費(fèi)”。堅(jiān)持“總量不變、結(jié)構(gòu)調(diào)整”，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)醫(yī)共體管轄范圍內(nèi)參保人員數(shù)量和醫(yī)保基金預(yù)算，綜合考慮歷史發(fā)生費(fèi)用、政策調(diào)整、醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)等因素，科學(xué)合理測(cè)算門(mén)診服務(wù)醫(yī)保“打包付費(fèi)”總額（門(mén)診服務(wù)醫(yī)保“打包付費(fèi)”含公立醫(yī)院取消藥品加成改革診查費(fèi)、門(mén)診統(tǒng)籌、Ⅰ類(lèi)特殊疾病門(mén)診、“兩病”政策、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等費(fèi)用）。醫(yī)共體轄區(qū)參�；颊哂蛲饩歪t(yī)門(mén)診醫(yī)保支付費(fèi)用應(yīng)當(dāng)包括在總額內(nèi)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)總額按月劃撥給醫(yī)共體牽頭單位，由牽頭單位進(jìn)行管理分配，堅(jiān)持向基層傾斜。醫(yī)共體通過(guò)加強(qiáng)管理，并經(jīng)考核達(dá)到要求的，結(jié)余部分歸醫(yī)共體所有，超支部分由醫(yī)共體自行承擔(dān)。

　要探索疾病診治和健康促進(jìn)“一個(gè)總額付費(fèi)”，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、病種點(diǎn)數(shù)法等付費(fèi)方式已經(jīng)部分實(shí)現(xiàn)了區(qū)域性總控的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)將非點(diǎn)數(shù)法支付的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“一個(gè)總額”管理，推進(jìn)醫(yī)保與健康促進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展。

　3 3. . 推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。以醫(yī)共體為載體做大做強(qiáng)做實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)，建立家庭醫(yī)生醫(yī)保簽約服務(wù)包。

　一是要圍繞老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、貧困人口、殘疾人等重點(diǎn)人群的基本醫(yī)療需求，研究制定服務(wù)包的內(nèi)容，應(yīng)包括常見(jiàn)病、慢性病的檢查治療和藥物使用，門(mén)診特殊疾病用藥服務(wù)，家庭病床等上門(mén)服務(wù)以及遠(yuǎn)程復(fù)診、疾病監(jiān)測(cè)等服務(wù)； 二是要按

　 —5— 照服務(wù)包的內(nèi)容，科學(xué)測(cè)算確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持費(fèi)用分擔(dān)原則，個(gè)人適當(dāng)承擔(dān)服務(wù)費(fèi)，醫(yī)保承擔(dān)部分服務(wù)費(fèi)用，納入門(mén)診服務(wù)醫(yī)保“打包付費(fèi)”總額； 三是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可執(zhí)行慢性病長(zhǎng)處方，可按規(guī)定接續(xù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，可不受基本藥物目錄的限制； 四是醫(yī)共體牽頭單位建立完善簽約服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制，使家庭醫(yī)生通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等合理提高收入水平。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入組成部分，可用于人員薪酬分配，并重點(diǎn)向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)傾斜。

�。ǘ�）進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保供給側(cè)改革。

　1. 支持共享醫(yī)療服務(wù)。要推動(dòng)醫(yī)共體內(nèi)共享醫(yī)學(xué)服務(wù)發(fā)展，重點(diǎn)支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)，把影像中心、檢驗(yàn)中心、心電監(jiān)護(hù)中心等醫(yī)共體內(nèi)共享服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)共體內(nèi)的共享醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，在收入分成上要向基層傾斜。在推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)共享發(fā)展的同時(shí)，要注重保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有必需的檢驗(yàn)、影像等技術(shù)服務(wù)能力。要按照《互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的實(shí)施意見(jiàn)》要求，加大力度推動(dòng)醫(yī)共體內(nèi)的“互聯(lián)網(wǎng)+診療服務(wù)”，提升基層服務(wù)能力，促進(jìn)分級(jí)診療，有效降低患者就醫(yī)費(fèi)用，提升服務(wù)體驗(yàn)。

　2. 實(shí)行藥品耗材統(tǒng)一采購(gòu)。建立健全醫(yī)共體藥品耗材管理服務(wù)體系，加強(qiáng)制度體系和專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)；建立醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一采購(gòu)賬戶(hù)、統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購(gòu)配送、統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格、統(tǒng)一支付貨款的采購(gòu)模式。認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家、省藥械

　 —6— 集中采購(gòu)政策，全面落實(shí)國(guó)家和省級(jí)藥械帶量采購(gòu)工作，探索在省藥采平臺(tái)上開(kāi)展醫(yī)共體帶量采購(gòu)。改進(jìn)貨款結(jié)算方式，按要求落實(shí)藥品集中采購(gòu)和使用貨款預(yù)付政策，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)回款。加強(qiáng)藥品耗材配送管理，在藥品耗材帶量采購(gòu)中選企業(yè)選定的經(jīng)營(yíng)企業(yè)中遴選配送服務(wù)好的企業(yè)，強(qiáng)化采購(gòu)配送綜合監(jiān)督管理。

�。ㄈ�）建立健全醫(yī)共體醫(yī)保治理體系。

　1. 簽訂一個(gè)服務(wù)協(xié)議。改革定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂方式，醫(yī)共體牽頭單位代表所有醫(yī)共體成員單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂一個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。要以現(xiàn)有定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范本為基礎(chǔ)，明確三方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)等，按照改革任務(wù)，進(jìn)一步完善協(xié)議內(nèi)容，研究制定約束性協(xié)議條款，明確牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)共體醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用控制、基金安全和監(jiān)管、參保人員權(quán)益維護(hù)等責(zé)任，賦予牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同監(jiān)管的權(quán)利，界定醫(yī)共體內(nèi)部成員單位的責(zé)任和權(quán)利，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理。

　2. 推行一套監(jiān)管體系。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同承擔(dān)醫(yī)�；�金的監(jiān)管責(zé)任。醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)�；�金的監(jiān)管，對(duì)各成員單位的醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)行為負(fù)責(zé)，建立違規(guī)違法行為的內(nèi)控約束制度，各成員單位要加強(qiáng)自律和相互監(jiān)督。醫(yī)保部門(mén)要完善醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度，既要對(duì)醫(yī)共體進(jìn)行一體化的監(jiān)管，也要對(duì)醫(yī)共體內(nèi)部的成員單位進(jìn)行監(jiān)管，堅(jiān)決防止“一包了之”。要建立醫(yī)共體及其成員單位使用醫(yī)�？傤~的預(yù)警機(jī)制，應(yīng)用大數(shù)

　 —7— 據(jù)技術(shù)，設(shè)置預(yù)警閾值，按月分析醫(yī)共體及其內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保支出情況并向醫(yī)共體反饋信息，及時(shí)預(yù)警，采取有效措施，確保“一個(gè)總額付費(fèi)”制度的平穩(wěn)運(yùn)行。衛(wèi)健、醫(yī)保部門(mén)要針對(duì)改革可能出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降、推諉病人、轉(zhuǎn)移醫(yī)療費(fèi)用等損害參保人員利益的行為進(jìn)行嚴(yán)格管控，并納入“三醫(yī)”監(jiān)管和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。要建立有效的醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，實(shí)行上下聯(lián)動(dòng)，橫向協(xié)同，共同監(jiān)督，堅(jiān)決防止?fàn)款^醫(yī)療機(jī)構(gòu)虹吸病人，推高醫(yī)療費(fèi)用。

　3. 搭建醫(yī)衛(wèi)共享信息平臺(tái)。統(tǒng)一全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心信息系統(tǒng)，融合“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)必不可少的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品耗材保障體系四大體系功能，搭建全市醫(yī)衛(wèi)共享信息平臺(tái)。區(qū)（縣）級(jí)中心平臺(tái)是縣域醫(yī)共體一體化信息平臺(tái)的核心基礎(chǔ)。充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)的支撐作用，推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算、付費(fèi)方式、醫(yī)療監(jiān)管、協(xié)議管理、醫(yī)保考核等工作的一體化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體醫(yī)保管理信息數(shù)據(jù)一個(gè)出口、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)醫(yī)衛(wèi)共享信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體成員機(jī)構(gòu)之間的基礎(chǔ)信息、病案信息、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，為數(shù)據(jù)共享、監(jiān)控管理、考核監(jiān)管等奠定技術(shù)基礎(chǔ)，暢通上下轉(zhuǎn)診渠道，推進(jìn)分級(jí)診療。通過(guò)醫(yī)衛(wèi)共享信息平臺(tái)打通家庭醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理，多方共享服務(wù)群體健康基礎(chǔ)信息，開(kāi)展簽約身份標(biāo)識(shí)，追蹤規(guī)劃服務(wù)簽約患者就醫(yī)路徑，協(xié)同開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)管。

　 —8— 通過(guò)醫(yī)衛(wèi)共享信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、衛(wèi)健部門(mén)管理手段更加先進(jìn)，數(shù)據(jù)共用共享，保障工作協(xié)同。醫(yī)保部門(mén)要結(jié)合國(guó)家、省信息化建設(shè)要求，做好經(jīng)費(fèi)協(xié)調(diào)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體整體一個(gè)數(shù)據(jù)出口與全省醫(yī)保一體化信息平臺(tái)對(duì)接交換和共享。

　4. 嚴(yán)格考核實(shí)施獎(jiǎng)懲。要對(duì)醫(yī)共體醫(yī)保管理改革成效實(shí)行以結(jié)果為導(dǎo)向的考核機(jī)制�？己藘�(nèi)容上注重常見(jiàn)病多發(fā)病情況、就診服務(wù)便捷性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)�；�金支出增長(zhǎng)合理性、醫(yī)療費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性，以及群眾滿(mǎn)意度等改革實(shí)際效果，科學(xué)合理設(shè)置考核指標(biāo)；要充分運(yùn)用醫(yī)共體一體化的信息平臺(tái)直接從系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)指標(biāo)，提高考核效率，確保考核公平客觀；要建立與考核結(jié)果掛鉤的獎(jiǎng)懲機(jī)制。考核結(jié)果要與醫(yī)保總額、指標(biāo)管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、資金撥付、協(xié)議續(xù)簽等直接掛鉤。通過(guò)考核建立對(duì)醫(yī)共體及其成員單位“打包付費(fèi)”醫(yī)保管理的退出機(jī)制。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核指標(biāo)達(dá)不到要求的，有欺詐騙保行為的，應(yīng)當(dāng)分別采取扣除簽約服務(wù)費(fèi)，不再續(xù)約醫(yī)保、納入黑名單、追究法律責(zé)任等懲戒、懲罰措施。

　五、實(shí)施步驟 （一）申報(bào)。

　申報(bào)條件：一是醫(yī)共體實(shí)現(xiàn)人才、業(yè)務(wù)、藥品、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、績(jī)效管理的“六統(tǒng)一”；二是醫(yī)共體信息系統(tǒng)建設(shè)納入當(dāng)?shù)卣�府�?guī)劃。

　申報(bào)材料：區(qū)（縣）人民政府《關(guān)于開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療保障管理改革的工作方案》；醫(yī)共體實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”

　 —9— 及信息系統(tǒng)建設(shè)納入當(dāng)?shù)卣�府�?guī)劃的相關(guān)佐證材料。

　申報(bào)程序：由各區(qū)（縣）醫(yī)療保障局組織匯總相關(guān)材料，報(bào)送市醫(yī)療保障局。

�。ǘ�）評(píng)估實(shí)施。市醫(yī)療保障局會(huì)同市衛(wèi)健委，對(duì)各區(qū)（縣）緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)情況進(jìn)行綜合評(píng)估，經(jīng)評(píng)估滿(mǎn)足條件的，啟動(dòng)實(shí)施醫(yī)共體醫(yī)療保障管理改革工作，落實(shí)各項(xiàng)政策措施。

　六、保障措施 （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，部門(mén)協(xié)同配合。推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保管理改革是落實(shí)黨中央深化醫(yī)療保障制度改革的具體舉措，是引領(lǐng)醫(yī)共體健康發(fā)展良性運(yùn)行的重要抓手，是做實(shí)分級(jí)診療的重要手段，鼓勵(lì)條件成熟的區(qū)（縣）先行先試。各試點(diǎn)區(qū)縣要高度重視，統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)同推進(jìn)，做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。要明確各自的職責(zé)任務(wù)，精心組織，強(qiáng)力推進(jìn)各項(xiàng)改革任務(wù)落地見(jiàn)效。

�。ǘ�）制定工作方案，穩(wěn)步有序推進(jìn)。各試點(diǎn)區(qū)（縣）要結(jié)合實(shí)際，細(xì)化工作方案，排出時(shí)間表、路線(xiàn)圖，根據(jù)改革任務(wù)制定詳細(xì)的政策、管理辦法等，及時(shí)研究解決改革中存在的問(wèn)題，確保改革任務(wù)穩(wěn)步有序推進(jìn)。

�。ㄈ�）開(kāi)展監(jiān)督檢查，做好評(píng)估總結(jié)。

　各試點(diǎn)區(qū)（縣）要及時(shí)開(kāi)展改革效果評(píng)估，既要縱向評(píng)估改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等情況，又要橫向評(píng)估周邊地區(qū)和條件相似地區(qū)的改革成效。各相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)督查調(diào)研，做好工作

　 —10— 指導(dǎo)，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)，對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要列出清單，及時(shí)整改。

�。ㄋ模�強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，聚集改革動(dòng)能。

　要充分發(fā)揮公共媒體的作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體醫(yī)保管理改革的宣傳，做好政策解讀，正確引導(dǎo)輿論，讓各方了解醫(yī)共體醫(yī)保管理改革的主要目的和主要做法，廣納改革建議，凝聚改革共識(shí)，形成改革合力，確保改革順利推行并取得預(yù)期效果。各醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師和相關(guān)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，營(yíng)造好的氛圍。

　本工作方案試行 3 年，僅適用于我市緊密型縣域醫(yī)共體。

　附件:緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療保障管理改革考核辦法

　 眉山市醫(yī)療保障局

　眉山市財(cái)政局

　 眉山市衛(wèi)生健康委員會(huì)

　2020 年 7 月 24 日

　 —11— 附件：

　緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療保障管理 改革考核辦法

　對(duì)醫(yī)共體醫(yī)療保障管理改革進(jìn)行考核是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障有效管理的主要抓手，是兌現(xiàn)醫(yī)療保障支付和激勵(lì)措施的主要依據(jù)�？己斯ぷ髯裱�客觀、科學(xué)、公開(kāi)、公正原則。

　一、考核內(nèi)容及指標(biāo)、辦法 詳見(jiàn)后表。

　二、考核方式 為提高考核效率和水平，確�？己说目陀^性、公平性，切實(shí)減輕基層負(fù)擔(dān)，考核主要采取從信息系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)為主的方式進(jìn)行。

　三、考核主體、對(duì)象及時(shí)間

　 每年年底，市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)健委組織對(duì)醫(yī)共體進(jìn)行考核。

　四、考核等次 考核結(jié)果分為優(yōu)秀（90 分—100 分）、良好（70 分—89分）、合格（60 分—69 分）和不合格（60 分以下）。

　五、結(jié)果應(yīng)用 對(duì)考核優(yōu)秀的，全額撥付約定總額，次年可繼續(xù)加大醫(yī)療保障改革支持力度，引導(dǎo)與激勵(lì)發(fā)展；對(duì)考核良好的，全額撥付約定“打包付費(fèi)”總額；對(duì)考核合格的，扣減 10%約

　 —12— 定“打包付費(fèi)”總額；對(duì)考核不合格的，扣減 30%約定“打包付費(fèi)”總額，次年降低“打包付費(fèi)”總額 10%。

　 —13—

　緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療保障管理改革考核表

　序號(hào) 考核指標(biāo) 考核辦法 分值 得分 1 縣域內(nèi)就診率 2020 年達(dá)到 88%及以上，2021 年達(dá)到 90%及以上。達(dá)到的得滿(mǎn)分，每少一個(gè)百分點(diǎn)扣 3 分，扣完為止 10

　2 醫(yī)療費(fèi)用控制 次均費(fèi)用增長(zhǎng)率不超過(guò) 5%，每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分，扣完為止 10

　3 醫(yī)療效率效果 次均床日天數(shù)≦8 天，每超過(guò) 0.5 天扣 3 分，扣完為止 10

　4 病例入組率 病例入組率達(dá)到 90%以上，每減少一個(gè)百分點(diǎn)扣 2 分，扣完為止 10

　5 日間手術(shù)開(kāi)展 2020 年日間手術(shù)病種數(shù)達(dá)到 5 種以上，開(kāi)展例數(shù) 200 以上；2021年病種數(shù)達(dá)到 10 種以上，開(kāi)展例數(shù) 400 以上。每減少一個(gè)病種數(shù)扣 2 分，每少 10 例扣 1 分，扣完為止 10

　6 慢病防治管理 2020 年“六病”管理率達(dá) 75%以上，2021 年達(dá) 85%以上。每少一個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分，扣完為止 20

　7 保障民生成效 切實(shí)減輕病人負(fù)擔(dān)，2020 年住院患者個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)不超過(guò) 35%；2021 年不超過(guò) 30%。每少一個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分，扣完為止 20

　 —14— 8 探索支付方式改革 夯實(shí)基礎(chǔ)以滿(mǎn)足收付費(fèi)改革需求，能在 2021 年開(kāi)展 DRG 收付費(fèi)改革工作的加 10 分 加分項(xiàng)（10 分）

　結(jié)合康復(fù)診療特點(diǎn)，2020 年在醫(yī)共體內(nèi)開(kāi)展康復(fù)患者付費(fèi)改革工作的加 5 分 加分項(xiàng)（5 分）

　9 群眾滿(mǎn)意度調(diào)查 根據(jù)發(fā)放填報(bào)的調(diào)查表數(shù)量，按填報(bào)滿(mǎn)意及以上的數(shù)量比折合得分 10

　10 醫(yī)保基金監(jiān)管 一票否決項(xiàng)。年內(nèi)出現(xiàn)重大違規(guī)違法行為（暫�；蚪K止服務(wù)協(xié)議的、移交司法部門(mén)處理的、全年違規(guī)累計(jì)費(fèi)用占當(dāng)年發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 5‰及以上的）的所有考核成績(jī)視為不合格 ＼ ＼

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