7月29日，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部公布了該中心與世界衛(wèi)生組織合作完成的一份報(bào)告，其結(jié)論是：“改革開放以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是基本不成功的�！�

　　與此同時(shí)，國(guó)務(wù)院政策研究室社會(huì)司副司長(zhǎng)劉文海也發(fā)表了《我國(guó)應(yīng)高度重視解決“三醫(yī)”問題》的文章，認(rèn)為醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保這“三醫(yī)”問題已成為影響社會(huì)和諧穩(wěn)定的突出問題，需痛下決心研究解決。

　　國(guó)務(wù)院研究中心的報(bào)告坦率地承認(rèn)醫(yī)療體制改革“基本不成功”，有助于決策者反思醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略、策略。但是，將當(dāng)下醫(yī)療體制改革的失敗歸咎于市場(chǎng)化，卻值得商榷；
斷言經(jīng)濟(jì)時(shí)代的中國(guó)已經(jīng)滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，似乎也與歷史事實(shí)有一定距離。

　　該報(bào)告的結(jié)論引起人們的廣泛共鳴。原因在于，看不起病確實(shí)已經(jīng)成為人們普遍注意到的一個(gè)嚴(yán)重社會(huì)問題。然而，看不起病的根源不僅限于醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化改革，而更多在于政府的醫(yī)療福利制度改革存在偏差。

　　醫(yī)療福利制度改革涉及的是醫(yī)療開支在政府與個(gè)人之間的分配問題。在上個(gè)世紀(jì)80年代之前，城鎮(zhèn)國(guó)有單位就業(yè)人口的醫(yī)療開支，基本上是由政府承擔(dān)的。90年代之后，政府開始對(duì)這一制度進(jìn)行改革，部分城鎮(zhèn)人口，比如國(guó)有企業(yè)員工，由于下崗失業(yè)而喪失了政府或企業(yè)——間接由政府——提供的醫(yī)療福利。另一方面，大量農(nóng)業(yè)人口涌入城鎮(zhèn)，他們當(dāng)然沒能享有政府的醫(yī)療福利。

　　由此導(dǎo)致的結(jié)果是，目前城鎮(zhèn)人口中享受醫(yī)療保障制度的人員的絕對(duì)數(shù)量，甚至低于改革開放初期的水平。總?cè)藬?shù)只有1.2億左右，不足城鎮(zhèn)人口的三分之一。即使以城鎮(zhèn)就業(yè)人員為基數(shù)，也不足一半。

　　具體到城鎮(zhèn)不同人群，則是收入水平愈低，在改革中損失越大。這種損失體現(xiàn)在兩方面，第一，部分人完全喪失國(guó)家的醫(yī)療福利；
第二，即使有些人仍然享有醫(yī)療福利，但其水平卻下降了。相反，城鎮(zhèn)人口中，國(guó)家機(jī)關(guān)干部、壟斷性國(guó)有企業(yè)員工等高收入人群的醫(yī)療福利，卻基本上沒有受到改革的影響。

　　由此導(dǎo)致的結(jié)果是，城鎮(zhèn)醫(yī)療福利分布極不均勻：2003年進(jìn)行的全國(guó)第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，在地級(jí)及地級(jí)以上城市城鎮(zhèn)戶籍人口中，最低收入組的城市居民僅有12.2%享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，而最高收入組中有70.3%享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　這些數(shù)據(jù)表明，此前進(jìn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療福利制度改革，總體上是失敗的。因?yàn)�，它完全違反了公平原則，而這一原則乃是政府向社會(huì)提供公共福利的根本原則。

　　假如政府認(rèn)為，醫(yī)療福利開支過于沉重而需要進(jìn)行改革，那么，改革的成本也應(yīng)當(dāng)公平地為各個(gè)群體承擔(dān)。但過去若干年進(jìn)行的醫(yī)療福利制度改革卻遠(yuǎn)沒有做到這一點(diǎn)。這恐怕也正是“三醫(yī)”問題成為嚴(yán)重社會(huì)問題的根源所在。

　　當(dāng)然，中國(guó)多數(shù)人口生活于農(nóng)村，長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行的城鄉(xiāng)二元分割制度，使他們從來(lái)無(wú)緣享受過國(guó)家提供的醫(yī)療福利。也正是由于這一點(diǎn)，當(dāng)下的醫(yī)療體制改革對(duì)于他們倒是沒有多大影響，盡管大城鎮(zhèn)醫(yī)療費(fèi)用上漲讓他們更加看不起病。但是，只要國(guó)家醫(yī)療福利制度把農(nóng)民隔離在外，財(cái)政的公平性就無(wú)從談起。

　　到了今天，決策者需要思考，醫(yī)療福利制度改革是否需要重起爐灶？

　　為此，各方面首先需要思考，對(duì)于國(guó)民的醫(yī)療健康，政府應(yīng)承擔(dān)多大責(zé)任。90年代以來(lái)的總趨勢(shì)是政府卸下責(zé)任交給個(gè)人承擔(dān)。有學(xué)者比較2001年與1991年的全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用，得出結(jié)論，政府財(cái)政投入增長(zhǎng)的比例下降了7.3個(gè)百分點(diǎn)，而居民個(gè)人投入提高了21.7個(gè)百分點(diǎn)。結(jié)果到2001年，衛(wèi)生總費(fèi)用中政府負(fù)擔(dān)比例不足40%，這一比例在發(fā)達(dá)國(guó)家平均是73%；
即使在最不發(fā)達(dá)國(guó)家，政府也平均負(fù)擔(dān)近六成。

　　中國(guó)未必需要比照其它國(guó)家的比例。事實(shí)上，大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家正面臨財(cái)政無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療福利的窘境，而在籌劃進(jìn)行福利制度改革。因而在設(shè)計(jì)新型醫(yī)療福利制度時(shí)，借助于家庭互助的傳統(tǒng)，讓個(gè)人適當(dāng)承擔(dān)一定比例，可能是比較可取的。

　　不過，究竟國(guó)家與個(gè)人對(duì)個(gè)人的醫(yī)療健康應(yīng)承擔(dān)多大比例，是一個(gè)公共選擇問題，而不是政府可以任意決定的事項(xiàng)。要讓民眾有機(jī)會(huì)參與這一重大財(cái)政決策，透過人大的審議機(jī)制，將自己的意愿體現(xiàn)到長(zhǎng)期的財(cái)政安排中。若無(wú)民主程序的支持，福利改革的正當(dāng)性就始終是可疑的。

　　在確定了總量之后，這筆福利開支的分配，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照公平原則。也就是說，不管財(cái)政出多少錢，這筆錢都應(yīng)當(dāng)在全體國(guó)民中間大體平均分配。福利分配的基數(shù)是全部人口，而不僅是就業(yè)人口，也不僅是城鎮(zhèn)人口、更不能只是國(guó)有單位就業(yè)人口。農(nóng)民、新近進(jìn)入城市的新市民、非就業(yè)人口，都應(yīng)當(dāng)享受到財(cái)政的好處。

　　重建福利制度，必須以公平為基礎(chǔ)。否則，福利制度將會(huì)變成特權(quán)制度，不僅無(wú)助于解決社會(huì)問題，反而會(huì)引發(fā)社會(huì)不滿。

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