新醫(yī)改方案有重大突破

　　新醫(yī)改方案第一次明確提出，建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保險(xiǎn)和服務(wù)制度，我認(rèn)為這是一個(gè)里程碑式的歷史性突破。

　　新的醫(yī)療保險(xiǎn)明確了三個(gè)主要方面：職工醫(yī)保，居民醫(yī)保，農(nóng)村醫(yī)保。這是對的，過早提出建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，時(shí)間還不到，需要在此基礎(chǔ)上逐步往前走。將來變成統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這需要一個(gè)過程。

　　從中國實(shí)際情況看，這有待于二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的消除。中國城鄉(xiāng)的社會經(jīng)濟(jì)背景差別還很大，因此，盡管目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)的統(tǒng)一制度，但現(xiàn)在卻可以先用不同制度把不同的群體覆蓋進(jìn)來。制度不一樣，說的是不同醫(yī)保水平有差異，醫(yī)改制度本身并沒有差異。比如，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯然是兩個(gè)制度。有學(xué)者希望將這兩個(gè)制度盡快統(tǒng)一，這不現(xiàn)實(shí)，太理想化。作為一個(gè)重大的社會政策，醫(yī)療不能脫離它的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

　　現(xiàn)在醫(yī)保已經(jīng)覆蓋了90%多，但城鄉(xiāng)不要變成一個(gè)統(tǒng)一的繳費(fèi)、收費(fèi)管理制度，目前還是三個(gè)制度并列。有一些發(fā)達(dá)地區(qū)，比如上海近郊，城鄉(xiāng)差距已經(jīng)很小，可以把農(nóng)民納入到城市居民一體化管理，但還是兩個(gè)制度。也就是說用一個(gè)管理機(jī)構(gòu)、兩種制度來管理，這是完全可以的。這次醫(yī)改既有一個(gè)長期目標(biāo)，又有近幾年需要解決的問題，應(yīng)該說考慮得還是比較周全的。

　　醫(yī)生可以多點(diǎn)擇業(yè)，這也是很大的突破。過去我做醫(yī)改專門研究過這個(gè)問題。醫(yī)生怎么管理是個(gè)很大的問題，多點(diǎn)擇業(yè)以后，他就不再依托于某一個(gè)醫(yī)院，他的發(fā)展方向會變成自由職業(yè)者。這種發(fā)展方向有點(diǎn)像發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院。醫(yī)生本身是自由職業(yè)者。醫(yī)院無論是公立的，還是私立的，醫(yī)生跟醫(yī)院就是契約關(guān)系。不像現(xiàn)在，好像醫(yī)生就是公立醫(yī)院的人，醫(yī)生就是依附于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，像國家行政工作人員。我認(rèn)為，在這方面繼續(xù)探索下去，可能會對我們國家的醫(yī)院管理體制產(chǎn)生很大影響：醫(yī)療資源將更好地流動起來，醫(yī)院之間會在醫(yī)療資源方面產(chǎn)生競爭。

　　再有一個(gè)突破，政府三年投入8500多個(gè)億，這個(gè)投資力度是過去所沒有的。過去政府財(cái)政收入沒這么高，認(rèn)識也不像現(xiàn)在這樣到位，拿點(diǎn)錢很困難。好像以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為主，醫(yī)療保險(xiǎn)就應(yīng)盡量少花錢。地方醫(yī)院甚至還要向財(cái)政交錢，這也是醫(yī)院企業(yè)化的一個(gè)誘因。盡管中央政府從來沒有提出過要把醫(yī)院像企業(yè)那樣推向社會，但也造成了以前醫(yī)改那種受人詬病的市場化。新醫(yī)改要制止這種現(xiàn)象，明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。這次醫(yī)改重申了過去正確的原則。有些過去雖然提出來卻沒有做到的問題，這次又明確提出來要進(jìn)一步去做，這些都是很好的進(jìn)步。

　　還有一些突破， 比如， 把公共衛(wèi)生提得很高，對藥品談得比過去更明確，包括基本藥物目錄。而且，此次醫(yī)改方案廣泛發(fā)動社會各界來討論，這也是以前沒有過的，是一個(gè)很重要的突破。

　　醫(yī)改方案重在落實(shí)

　　我想強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)改方案重在落實(shí)。以前醫(yī)改也提出很多很好的設(shè)想，但落實(shí)起來比較難。

　　此次醫(yī)改應(yīng)該說得到中央、國務(wù)院各方面的高度重視。以前地方官員的精力主要集中在GDP上，現(xiàn)在確實(shí)要把社會事業(yè)跟經(jīng)濟(jì)事業(yè)和諧發(fā)展，達(dá)到最有利于落實(shí)的條件。但是難點(diǎn)在于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，在于以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的解決。從目前看，這依然是一個(gè)還需進(jìn)一步探討、研究的問題。

　　公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，受到整個(gè)社會環(huán)境的限制。比如，事業(yè)單位怎么定位，怎么改革，事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)怎么搞，現(xiàn)在爭議很大，沒完全解決。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過去都是作為事業(yè)單位，在這個(gè)大環(huán)境里公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革有一定難度。而以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制如何轉(zhuǎn)變？在我看來，目前的實(shí)際情況還沒根本改變，下一步怎么改，路徑還不是非常清晰。根據(jù)世界各國以往的經(jīng)驗(yàn)看， 韓國、日本過去也是醫(yī)藥混在一起，后來施行醫(yī)藥分開，也經(jīng)歷了比較復(fù)雜的過程，甚至“醫(yī)鬧”非常厲害，韓國醫(yī)生上街游行等等。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，真正落實(shí)起來還是很困難的。這次醫(yī)改方案，沒有明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，只是讓各地醫(yī)院去試點(diǎn)，讓各地去探索。

　　但是，醫(yī)改現(xiàn)在提出的目標(biāo)很高，也很好，如果說三、五年沒有真正落實(shí)，人民群眾就會失望，失落感就更大了。因此，醫(yī)改方案重在落實(shí)。

　　同時(shí)，有一個(gè)傾向值得注意：現(xiàn)在各地都強(qiáng)調(diào)醫(yī)改好，是民心工程，有些地方干脆就施行全民免費(fèi)醫(yī)療。不要說在中國當(dāng)前的歷史條件下，即使發(fā)達(dá)國家也沒有敢這么做的。比如英國，它的公費(fèi)醫(yī)療也是按照標(biāo)準(zhǔn)理論搞，而且還有很多限制，它的醫(yī)保水平也是很低的。這個(gè)現(xiàn)象一定要注意，有的媒體還在廣泛宣傳，好像是配合新醫(yī)改，掌聲一片，我認(rèn)為這是很危險(xiǎn)的。要謹(jǐn)防地方官員腦袋瓜兒發(fā)熱，把醫(yī)改當(dāng)成政績來做。

　　我認(rèn)為， 醫(yī)改一定要按照中央的整體規(guī)劃去做。比如，中央說堅(jiān)持國家籌資、單位繳費(fèi)、個(gè)人三者合理分擔(dān)的原則，比如醫(yī)藥費(fèi)用的原則，這就是醫(yī)改方案的原則。你怎么可以讓單位也不交了，個(gè)人也不交了？如果這樣一放開，醫(yī)療費(fèi)用立馬是無底洞。歷史經(jīng)驗(yàn)證明，這種做法是對醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。醫(yī)改不能從一個(gè)極端走到另一個(gè)極端。好像過去看病難，看病貴，現(xiàn)在干脆就敞開了。這種解決民生問題的方式是不可持續(xù)的。

　　醫(yī)改已經(jīng)啟動，沒有回頭路。這是巨大的進(jìn)步。未來中國一定是各地方走出自己的模式，最后來推動全國的醫(yī)改。

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