摘要：本文旨在從社會(huì)性別視角考察全球化時(shí)代圖景下我國(guó)農(nóng)村婦女的主要疾病負(fù)擔(dān)和未來(lái)政策選擇。研究揭示，無(wú)論留守還是外出務(wù)工者，農(nóng)村婦女面臨著多重嚴(yán)峻的生理、心理和社會(huì)健康危機(jī)。從全球化的角度來(lái)審視，我們得以洞察婦女不健康/患病的制度性和結(jié)構(gòu)性障礙。種種證據(jù)表明，農(nóng)村婦女這個(gè)弱勢(shì)人群健康的保護(hù)和促進(jìn)，歸根到底是政治化的過(guò)程而不只是個(gè)技術(shù)問(wèn)題。惟其如此，只有消除區(qū)域、城鄉(xiāng)、不同社會(huì)群體及農(nóng)村兩性之間各種不平等的整合性探討，方有可能打破貧困、不公正和不健康的惡性循環(huán)。在彰顯人權(quán)和構(gòu)建和諧社會(huì)的時(shí)代潮流中，我們?cè)僖矝](méi)有理由不正視長(zhǎng)期被漠視的農(nóng)村婦女的健康與權(quán)利訴求了。

　　關(guān)鍵詞：全球化 農(nóng)村婦女健康 結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn) 政策選擇

　　一、引言

　　在市場(chǎng)導(dǎo)向的改革與開(kāi)放的雙重變奏中，中國(guó)逐漸匯入了當(dāng)今勢(shì)不可擋的全球化進(jìn)程。[1]始于上個(gè)世紀(jì)70年代末國(guó)門(mén)開(kāi)啟，全球化通過(guò)價(jià)格、市場(chǎng)、就業(yè)、人口遷徙、文化價(jià)值觀等諸多轉(zhuǎn)變，深刻影響到我國(guó)廣袤疆域的各個(gè)角落，并導(dǎo)致了國(guó)家政策、市場(chǎng)力量和人們?nèi)粘��?shí)踐的根本性轉(zhuǎn)變。史無(wú)前例的人口流動(dòng)、迅猛發(fā)展的城市化、日益增多的非正規(guī)部門(mén)、逐漸市場(chǎng)化與私有化的醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)以及不斷削減的政府對(duì)健康、教育及其它社會(huì)項(xiàng)目的投資等等，殆無(wú)一不與中國(guó)融入全球體系息息相關(guān)。而上述政治經(jīng)濟(jì)巨變又莫不對(duì)農(nóng)村個(gè)體與人口的健康產(chǎn)生社會(huì)性別化（gendered）的影響。

　　全球化對(duì)農(nóng)村婦女健康的影響?yīng)q如一把雙刃劍。伴隨以往30年的改革開(kāi)放歷程，鄉(xiāng)村約有兩億居民擺脫了絕對(duì)貧困，預(yù)期壽命隨之延長(zhǎng)，嬰兒與孕產(chǎn)婦死亡率出現(xiàn)大幅下降。然而在物質(zhì)日益豐裕的今天，中國(guó)區(qū)域、城鄉(xiāng)、不同社會(huì)群體及兩性之間的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治不平等日益凸顯。各種社會(huì)不平等投射到國(guó)人健康狀況和獲取保健服務(wù)的不公平上，亦已成為不爭(zhēng)的事實(shí)（China Development Research Foundation and UNDP，2005；
Kaufman，2005；
王紹光，2003）。農(nóng)村許多地方,人們不僅遭受傳染病和慢性病的雙重困擾，而且還受到營(yíng)養(yǎng)不良、高嬰兒和孕產(chǎn)婦死亡率、結(jié)核病、肝炎、腸道傳染病甚至一些地方病的威脅。

　　中國(guó)絕大多數(shù)婦女系農(nóng)村婦女，她們還是越來(lái)越多地方農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的主力軍。中國(guó)鄉(xiāng)村農(nóng)業(yè)主勞力的“女性化”因全球化的沖擊而前所未有地被凸顯和放大了。留守鄉(xiāng)野的“386199大軍”不僅承受著一家一戶(hù)低報(bào)酬小規(guī)模小農(nóng)經(jīng)濟(jì)的弊端，社區(qū)共同體式微的代價(jià)，還承受著市場(chǎng)失靈的困境乃至不平等政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展的歷史遺產(chǎn)（胡玉坤a）。留守婦女維系的“農(nóng)業(yè)女性化”和外出務(wù)工婦女創(chuàng)造的“南方經(jīng)濟(jì)奇跡”，都不可能不給她們健康帶來(lái)潛在和現(xiàn)實(shí)的負(fù)面影響。

　　撇開(kāi)重男輕女對(duì)農(nóng)村女童生存、健康與發(fā)展造成的嚴(yán)重挑戰(zhàn)不說(shuō)，種種證據(jù)表明，無(wú)論留守還是外出務(wù)工者，農(nóng)村婦女面臨著多重嚴(yán)峻的生理、心理和社會(huì)健康危機(jī)。如下文所述，除卻男女不平等導(dǎo)致兩性保健服務(wù)獲取上的不公平而外，農(nóng)村婦女的健康風(fēng)險(xiǎn)和脆弱性還因貧困、男性大量外出務(wù)工、鄉(xiāng)村人口老化以及戶(hù)內(nèi)外的性別歧視與偏見(jiàn)等諸多原因而大為加劇。因此，我國(guó)城市婦女中不復(fù)存在抑或不甚普遍的一些健康問(wèn)題在農(nóng)村婦女中依舊突出，有的甚至觸目驚心。

　　然而，農(nóng)村婦女健康問(wèn)題很少進(jìn)入主流學(xué)界和政界的視野。研究健康問(wèn)題的主流學(xué)人，在關(guān)注區(qū)域、城鄉(xiāng)、社會(huì)階層之間的健康不平等時(shí)，往往會(huì)遺忘男女兩性之間的健康差距（比如王紹光2003；
2005）。一如往昔，除了避孕節(jié)育和孕產(chǎn)婦健康外，人們很少認(rèn)識(shí)到有必要對(duì)農(nóng)村婦女健康進(jìn)行特別的干預(yù)。而在探討健康不平等的原因與對(duì)策時(shí)，他們也往往將目光主要投向衛(wèi)生體系內(nèi)部的缺失。例如，盡管王紹光（2003）高屋建瓴地把公共衛(wèi)生領(lǐng)域同時(shí)出現(xiàn)政府失職和市場(chǎng)失靈歸咎于對(duì)“經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與市場(chǎng)”的迷信等制度性因素，他并未闡述衛(wèi)生部門(mén)的裂變是全球化場(chǎng)景下社會(huì)結(jié)構(gòu)急劇轉(zhuǎn)型的必然產(chǎn)物。一如主流學(xué)界，婦女研究界探討婦女健康不公平根源的慣常思路，也往往圍繞健康服務(wù)提供和利用上的社會(huì)性別差異。這種研究路徑似乎暗含這樣一種假設(shè), 即糾正保健利用上的不公平就可改變兩性健康狀況上的差距。

　　然而，健康服務(wù)與產(chǎn)品的提供與利用終究不過(guò)是決定健康的一個(gè)重要環(huán)節(jié)而已（盡管是必不可少的重要環(huán)節(jié)）。像農(nóng)村婦女這樣弱勢(shì)人群健康的保護(hù)和促進(jìn)，歸根到底是高度政治化的過(guò)程，而非僅僅是技術(shù)問(wèn)題（胡玉坤b）。但就本人視野所及，迄今很少有人把農(nóng)村婦女健康及其在保健上的脆弱性放在全球化的時(shí)代圖景中予以考察的。關(guān)于全球化與婦女健康的關(guān)系，國(guó)內(nèi)外已有一些零星的理論與實(shí)證研究（如劉伯紅，2005），但專(zhuān)門(mén)涉及全球化與農(nóng)村婦女健康的卻少之又少。將這一龐大群體的健康狀況放置在全球化體系下加以梳理，遂成為亟待補(bǔ)上的一課。

　　利用人口與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的量化數(shù)據(jù)，并結(jié)合一些個(gè)案研究的質(zhì)性分析，本文旨在從社會(huì)性別視角考察全球化背景下農(nóng)村婦女的主要疾病負(fù)擔(dān)及未來(lái)政策抉擇。享有健康是可持續(xù)人類(lèi)發(fā)展至關(guān)重要的前提已成為全球共識(shí)。投資于農(nóng)村婦女健康不單有利于億萬(wàn)婦女自身發(fā)展，而且關(guān)乎家庭、社區(qū)乃至整個(gè)社會(huì)的福祉與發(fā)展。在舉國(guó)上下致力于構(gòu)建和諧社會(huì)、落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀之際，探尋增進(jìn)農(nóng)村婦女健康之道，也就變得份外迫切。

　　二、頗堪憂(yōu)慮的健康風(fēng)險(xiǎn)與危機(jī)

　　由于數(shù)十年的社會(huì)發(fā)展與健康干預(yù)，我國(guó)農(nóng)村婦女在健康方面取得了舉世公認(rèn)的進(jìn)步。然而，伴隨中國(guó)融入世界體系，全球化連同其霸權(quán)性的市場(chǎng)化、權(quán)力及話(huà)語(yǔ)，對(duì)包括農(nóng)村婦女在內(nèi)的弱勢(shì)人群的健康產(chǎn)生了極大的沖擊。具有諷刺意味的是，我國(guó)政府早在上個(gè)世紀(jì)70年代就做出的“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的承諾，似乎正與廣大農(nóng)村婦女尤其是農(nóng)村貧困婦女漸行漸遠(yuǎn)。

　　農(nóng)村婦女從搖籃到墳?zāi)沟慕】禒顩r同其家庭與社會(huì)地位密不可分。社會(huì)性別差異與不平等僅是農(nóng)村兩性健康狀況與保健服務(wù)利用方面不公平的一個(gè)向度，因?yàn)椤稗r(nóng)村婦女”畢竟不是鐵板一塊的同質(zhì)性群體。尤其是在方今全球化大潮中，社會(huì)性別不平等同區(qū)域、城鄉(xiāng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、年齡等各種權(quán)力關(guān)系縱橫交織，難解難分。離開(kāi)了對(duì)其它權(quán)力等級(jí)的剖析，也就無(wú)從解讀農(nóng)村婦女健康狀況的多樣性及其流變。

　　各種生物與社會(huì)因素往往對(duì)婦女整個(gè)生命周期的健康有累積性的影響。像其它許多發(fā)展中國(guó)家一樣，解放以來(lái)我國(guó)主要從母嬰保健和計(jì)劃生育的角度關(guān)注婦女健康，她們整個(gè)生命周期的其它健康問(wèn)題很少成為政策關(guān)切的焦點(diǎn)。不僅如此，對(duì)婦女生殖健康/計(jì)劃生育需求的過(guò)分強(qiáng)調(diào)，還不可避免導(dǎo)致了對(duì)育齡婦之外其它婦女人群和生育節(jié)育之外其它健康問(wèn)題的拒斥。正因?yàn)槿绱�，即便是反映婦女特有健康問(wèn)題的一些國(guó)際通用指標(biāo)如孕產(chǎn)婦死亡率，充其量也只能描述復(fù)雜而矛盾的社會(huì)現(xiàn)實(shí)的部分情形。從世界范圍來(lái)看，全球化浪潮不僅加劇了弱勢(shì)人群的健康風(fēng)險(xiǎn)，而且使以前不存在（如艾滋�。┗虮荒�視的（像對(duì)婦女的暴力）等諸多婦女健康浮出水面，并被建構(gòu)為全人類(lèi)共同直面的挑戰(zhàn)。

　　鑒于上述各種原由，加上囿于篇幅，本文主要從以下三個(gè)方面勾勒農(nóng)村婦女的疾病負(fù)擔(dān)與健康挑戰(zhàn)：城鄉(xiāng)居民患病和主要疾病死因的社會(huì)性別差異，計(jì)劃生育與婦幼保健主要指標(biāo)以及農(nóng)村婦女所面臨的一些嚴(yán)峻健康危機(jī)。

　�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民患病和主要疾病死因的社會(huì)性別差異

　　健康狀況上的社會(huì)性別差異在世界各地普遍存在。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，所有年齡段的男性都有較高的死亡率，而除了嬰幼期之外，婦女則有較高的發(fā)病率（Anson and Sun，2002）。從疾病譜和死因譜的變化來(lái)看，我國(guó)大體上也不例外。

　　根據(jù)1993、1998和2003年三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（見(jiàn)表1和表2），入世后的2003年同1993年相比，調(diào)查地區(qū)城市男女的兩周患病率和慢性病患病率均有所下降；
與此形成對(duì)照的是，農(nóng)村兩性的兩周患病率均呈上升之勢(shì)，而慢性病患病率雖然有所下降，但下降的幅度比城市要小得多。比照兩性的情形則會(huì)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論兩周還是慢性病患病率，城鄉(xiāng)婦女的比例都高于城鄉(xiāng)男性。婦女尤其是農(nóng)村婦女對(duì)自己身心健康狀況的評(píng)價(jià)低于男性得到了包括第二次婦女地位調(diào)查在內(nèi)的其它一些實(shí)證研究的支持。

　　兩周患病率和慢性病患病率是被訪(fǎng)者自評(píng)的健康狀況，反映了他/她們自己的主觀感受。這兩個(gè)主觀指標(biāo)可以在一定程度上反應(yīng)了客觀事實(shí)，表明婦女的實(shí)際患病人數(shù)比男性要多。這事實(shí)上也從兩周就診率和住院率這兩個(gè)客觀指標(biāo)中得到了印證。從下面兩個(gè)表格（表2-3）來(lái)可以看到，無(wú)論城鄉(xiāng)，女性的兩周患病率和住院率一直都高于男性。婦女消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)較多可能緣于男女之間不同的健康問(wèn)題與保健需求。

　　從城鄉(xiāng)婦女的兩相比較可以看到，城市婦女的住院率高于農(nóng)村婦女。這可能說(shuō)明受醫(yī)療保障較多的城市婦女有可能獲得更多的醫(yī)療服務(wù)，而農(nóng)村女性衛(wèi)生服務(wù)的可及性則相對(duì)較差。而且，傳媒商業(yè)性炒作的狂轟濫炸，城市婦女更有可能成為醫(yī)療化陷阱的受害者。而從兩周就診率來(lái)看，農(nóng)村婦女1998和2003年的比例均高于城市婦女。對(duì)農(nóng)村婦女來(lái)說(shuō)，只要還能勞動(dòng)和維持日常生活，她們往往不認(rèn)為自己有什么病或需要就醫(yī)。即使存在保健服務(wù)，距離、交通、看病的機(jī)會(huì)成本、缺乏女性保健人員、醫(yī)患之間的等級(jí)性關(guān)系及服務(wù)質(zhì)量等等都會(huì)成為婦女尋求醫(yī)療保健的障礙。尤其是在自掏腰包支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，真正需要醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)村貧困婦女更有可能“小病扛著，大病拖著”。農(nóng)村婦女的就診率高于城市婦女和農(nóng)村男性，可能折射出農(nóng)村婦女確實(shí)遭遇到了較嚴(yán)重的健康問(wèn)題。

　　其它一些實(shí)證研究也印證了女性健康狀況較差的結(jié)論。例如，對(duì)河北省288村約1.5萬(wàn)人的調(diào)查表明（Anson and Sun, 2002），25-44歲育齡婦女的健康狀況明顯比同齡男性差，尤以45-59歲這個(gè)年齡段的婦女最為顯著。也就是說(shuō)在生命周期生產(chǎn)與再生產(chǎn)盛年期的農(nóng)村婦女在享有健康處于劣勢(shì)。有許多研究則顯示，老年婦女失能、殘疾和帶病存活的時(shí)間比男性嚴(yán)重。老年婦女的健康狀況因丈夫死亡或殘疾而雪上加霜。譬如，姚洋等人對(duì)農(nóng)戶(hù)大病情況的研究表明，最需要關(guān)注的弱勢(shì)群體是低收入組55歲以上的老年婦女。由于她們?cè)趹?hù)內(nèi)健康資源分配中處于極為不利地位，即使患了大病也不能得到有效的治療。

　　2003-2004年筆者在內(nèi)蒙國(guó)貧縣的一個(gè)貧困村生活了半載，村婦的諸多身心困擾不時(shí)映入眼簾。因孩提時(shí)代就參加集體勞動(dòng)，年輕時(shí)又作為“鐵姑娘”從事過(guò)大量接近生理極限的勞動(dòng)，一些四五十歲的中年婦女其腰酸背痛由來(lái)已久，有記憶以來(lái)似乎就如影隨形。一些人常年依賴(lài)止疼片來(lái)緩解疼痛。一些風(fēng)燭殘年的老年婦女操勞一生，大多病魔纏身。拿村里婦女常說(shuō)的一句話(huà)來(lái)說(shuō)，農(nóng)忙時(shí)節(jié)婦女們忙得都顧不上生病，但只要一到農(nóng)閑立馬就有很多人病倒。尤其在男子缺位的家庭，留守婦女一身多任，挑起了“大梁”。艱辛疲憊、超負(fù)荷勞作幾乎是日常生活的常態(tài)；
緊張、擔(dān)心、焦慮、無(wú)奈更超乎人們的想象。有人告訴我農(nóng)忙時(shí)節(jié)累得做夢(mèng)都在哭。在云南和四川的窮鄉(xiāng)僻壤里，筆者也目睹過(guò)類(lèi)似甚至更令人心酸的情形（胡玉坤a）。村婦們心力交瘁的身影常定格在我心頭，久久揮之不去。假如說(shuō)這是悲劇的話(huà)，那么這種的悲劇在廣大農(nóng)村可謂俯拾皆是。

　　對(duì)疾病譜和死因譜的分析是我們理解婦女主要疾病負(fù)擔(dān)另一重要途徑。從表5的患病病種來(lái)看，2000年婦女疾病死因中排在前五位的分別是呼吸系病、腦血管病、惡性腫瘤、心臟病及損傷與中毒，分別占25.18%、18.93%、15.12%、13.39% 和9.01%,到2005年，雖然五者的排位依舊，但所占的比重均有所下降，分別為16.93%、14.38%、11.80%、8.56%和5.54%。婦女中下降最快的是作為第一位死因的呼吸系疾病。這同生活環(huán)境尤其是居住條件的改善有關(guān)。但從2005年農(nóng)村男女疾病死因的比較來(lái)看，即便男性吸煙者比女性更多，呼吸系疾病在農(nóng)村女性死因中仍居首位。農(nóng)村地區(qū)主要是由婦女做飯，通風(fēng)設(shè)備又較差，加上吸二手煙等原因，哮喘等呼吸道問(wèn)題在婦女中一直較為普遍。

　　再?gòu)某青l(xiāng)婦女疾病死因的病種來(lái)看，城市婦女排在前五位的分別是腦血管病、心臟病、惡性腫瘤、呼吸系病以及損傷和中毒，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　分別占21.82%、20.09%、18.36%、12.83%和6.89%。農(nóng)村同樣是這五個(gè)病種，而百分比高低的排序分別是呼吸系�。�16.93）、腦血管�。�14.38%）、惡性腫瘤（11.80）、心臟�。�8.56）及損傷和中毒（5.54）。可見(jiàn)，農(nóng)村婦女的常見(jiàn)病與多發(fā)病中，感染性疾病如呼吸系和消化系疾病等同生活環(huán)境、衛(wèi)生條件、生活習(xí)慣有密切關(guān)系的疾病仍占重要位置。與此同時(shí)，一些慢性疾病如腦血管病和惡性腫瘤的患病率也在明顯增加。上述事實(shí)說(shuō)明，大多數(shù)農(nóng)村婦女已度過(guò)了“第一次健康革命”，即擺脫了傳染病的侵?jǐn)_，現(xiàn)在又面臨征服非傳染病和慢性病的“第二次健康革命”。

　�。ǘ�）計(jì)劃生育/婦幼保健指標(biāo)

　　改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)計(jì)劃生育與婦幼保健指標(biāo)出現(xiàn)了喜憂(yōu)參半的變化。全球化過(guò)程在這個(gè)方面造成的最大影響表現(xiàn)在區(qū)域、城鄉(xiāng)和不同社會(huì)群體在這些指標(biāo)的顯著差異上面。特別值得關(guān)注的是，醫(yī)療衛(wèi)生的市場(chǎng)化使農(nóng)村婦女尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)的貧困婦女難以獲得產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪(fǎng)視、住院分娩以及婦科檢查與治療等基本保健服務(wù)(Bogg, 2002；
Fang, 2004；
Kaufman and Fang, 2002)。作為生育載體，農(nóng)村婦女因妊娠和生育而患病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)因而比城市婦女大得多。

　�。�1）避孕節(jié)育率

　　上個(gè)世紀(jì)70年代開(kāi)始推行的晚婚、晚育、少生加間隔的計(jì)劃生育政策加速了生育轉(zhuǎn)變。我國(guó)總和生育率從1970年的5.81個(gè)驟然下降為1981年的2.61個(gè)。進(jìn)入80年代后，這種轉(zhuǎn)變出現(xiàn)了波動(dòng)，但總的趨勢(shì)還是在下降，到90年代已接近生育替代水平（朱楚珠等1997：29）。計(jì)劃生育因降低了妊娠和生孩子的風(fēng)險(xiǎn)而大為改善婦女尤其是農(nóng)村婦女的生殖健康。

　　然而，由于婦女尤其是農(nóng)村婦女在性和生殖的決策方面處于劣勢(shì)地位，大多數(shù)現(xiàn)代避孕節(jié)育方法連同其副作用、風(fēng)險(xiǎn)和后遺癥一直主要是由婦女來(lái)承擔(dān)的。2006年我國(guó)已婚育齡婦女的綜合避孕率為84.6%（國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)，2007）。根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，自1976年以來(lái)每年有將近2000萬(wàn)左右節(jié)育手術(shù)，其中包括取環(huán)、放環(huán)、結(jié)扎和人工流產(chǎn)等。曾幾何時(shí)，農(nóng)村的計(jì)劃生育近乎一刀切地強(qiáng)制推行一胎環(huán)二胎扎的避孕方法，幾乎沒(méi)有提供有關(guān)避孕選擇的咨詢(xún)或服務(wù)，更別說(shuō)以往計(jì)劃生育工作中侵犯人權(quán)的種種做法。據(jù)2004年全國(guó)計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì), 我國(guó)各種避孕方法的使用按百分比高低排序依次為：宮內(nèi)節(jié)育器(49.79)、女性絕育(34.62)、男性絕育(7.39)、避孕套(5.72)、口服及注射避孕藥(1.69)、皮下埋植 (0.36)、外用藥(0.26)及其它(0.17)（國(guó)家統(tǒng)計(jì)局人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)司編2005：292）�？梢�(jiàn)，女性避孕方法尤其是宮內(nèi)節(jié)育器和女性絕育這兩種長(zhǎng)效措施仍占主導(dǎo)地位，而男性避孕方法（男性絕育和避孕套）的現(xiàn)用率還相對(duì)較低。盡管近年來(lái)采用避孕套的比例有所上升，但男性絕育術(shù)的現(xiàn)用率呈逐年下降趨勢(shì)，而且使用者的絕對(duì)人數(shù)也在逐年下滑（劉云嶸，2007：117-118）。

　　（2）孕產(chǎn)婦死亡率

　　中國(guó)區(qū)域、城鄉(xiāng)和不同婦女群體之間健康差距的最突出例子莫過(guò)于孕產(chǎn)婦死亡率了。除少數(shù)特例外,農(nóng)村絕大多數(shù)婦女都要結(jié)婚生孩子,但由于貧困、農(nóng)村缺乏保健設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員、保健費(fèi)用過(guò)高等諸多原因，農(nóng)村婦女尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)貧困婦女作為生育載體的風(fēng)險(xiǎn)要比城里人高得多�？缛�20世紀(jì)90年代以來(lái)，無(wú)論農(nóng)村還是城市的孕產(chǎn)婦死亡率都在下降，但到2005年農(nóng)村依舊是城市的2.1倍（見(jiàn)表5）。我國(guó)10萬(wàn)個(gè)活產(chǎn)中孕產(chǎn)婦死亡最低的四個(gè)省市——上海（10.8/10萬(wàn)）、天津（12.2/10萬(wàn)）、浙江（14.4/10萬(wàn)）和北京（18/10萬(wàn)）——已接近發(fā)達(dá)國(guó)家的水平；
而最高的四個(gè)省份——貴州(95.4)、青海(114.5)、新疆(123.7)和西藏(310.4)依然高得觸目驚心（衛(wèi)生部編，2005：195）。其中最低的上海和最高的西藏幾乎相差29倍之遙，存在著無(wú)比諷刺的差距。而且，城市死亡的孕產(chǎn)婦也主要發(fā)生在流動(dòng)?jì)D女當(dāng)中（Zhan，2002）。這一切在很大程度上折射了中國(guó)當(dāng)下令人瞠目的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展鴻溝。

　　貧困、文化程度低下、缺乏基本的婦幼保健服務(wù)、自孩提時(shí)代就缺乏營(yíng)養(yǎng)和保健等是農(nóng)村貧困地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率居高不下的幾個(gè)主要原因。就目前采取的措施來(lái)看，我們進(jìn)一步降低農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡的空間似乎已經(jīng)很小了。倘使按目前的速度推進(jìn)，要想達(dá)到《婦女發(fā)展綱要（2006-2010）》提出的2010年達(dá)到39.75/10萬(wàn)的目標(biāo)似乎是可望而不可及的。這一現(xiàn)象反襯出的問(wèn)題頗值得人們深思。從理論上講，對(duì)于像農(nóng)村貧困地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率居高不下之類(lèi)的健康挑戰(zhàn)，我們并不是不知道其根源，也不是缺乏應(yīng)對(duì)手段，其關(guān)鍵還在于我們依舊缺乏強(qiáng)有力的承諾和行動(dòng)。

　�。�3）其它孕產(chǎn)婦保健指標(biāo)

　　產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪(fǎng)視率、住院分娩率等其它孕產(chǎn)婦保健指標(biāo)在區(qū)域、城鄉(xiāng)和不同社會(huì)群體之間也表現(xiàn)出異常顯著的差異。比如就住院分娩率來(lái)說(shuō)，北京、天津、上海和浙江都在99%以上，而一些貧困落后地區(qū)則遠(yuǎn)遠(yuǎn)落在后面，西藏僅29.8%，貴州為38.9%，云南是60.1%（衛(wèi)生部，2006）。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心2004年進(jìn)行的調(diào)查也顯示，農(nóng)村調(diào)查地區(qū)32%的嬰兒是在家出生的，其中西部高達(dá)41.6%，中部為25.2%，東部為17.9% (韓俊，2006:84)。Zhan (2002)對(duì)上海當(dāng)?shù)鼐用窈屯鈦?lái)打工孕產(chǎn)婦健康服務(wù)利用和妊娠結(jié)果的研究也揭示了兩者之間顯著的差異。該研究表明，各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)及其它結(jié)構(gòu)性因素妨礙了外來(lái)打工者產(chǎn)前檢查次數(shù)、檢查項(xiàng)目以及住院分娩等，從而導(dǎo)致了后者較高的生育風(fēng)險(xiǎn)和妊娠結(jié)果，包括低體重兒、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡等。

　�。�4）平均期望壽命

　　伴隨生活水平逐漸提高，城鄉(xiāng)地區(qū)的期望壽命也在增加。2000年第五次人口普查資料顯示，中國(guó)人均期望壽命為71.4歲。由于城鄉(xiāng)生活環(huán)境、水平與生活方式的不同，城鎮(zhèn)居民的人均期望壽命75.21歲，農(nóng)村居民為69.55歲，前者比后者高出5歲多。盡管缺乏確切的數(shù)據(jù)，但城鄉(xiāng)婦女之間的差距可以肯定也有這么懸殊。盡管婦女期望壽命較男性高，但在1975到2007年的30多年間才增加了7.9歲，明顯滯后于我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和收入的顯著增長(zhǎng)。

　　上述指標(biāo)從健康維度反映了我國(guó)區(qū)域、城鄉(xiāng)及不同社會(huì)群體之間不平衡的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。官方公布的量化指標(biāo)尤其是負(fù)面指標(biāo)往往相對(duì)保守，有的恐怕只能反映嚴(yán)峻問(wèn)題的部分情形。其中即便是分城鄉(xiāng)的一些聚合性指標(biāo)，通常也難以反映農(nóng)村最貧弱的婦女群體的狀況。更何況在全球化的時(shí)代背景之下，婦女整個(gè)生命周期的許多健康問(wèn)題并不是幾個(gè)傳統(tǒng)指標(biāo)就可以量度的。故此，下文還將闡述在全球重構(gòu)的情境中浮出水面進(jìn)入了學(xué)者和政策者視野并對(duì)農(nóng)村婦女健康與發(fā)展有嚴(yán)重后果的幾個(gè)大眾健康問(wèn)題。

　　（三）農(nóng)村婦女遭遇的健康危機(jī)

　　許多嚴(yán)峻的大眾健康問(wèn)題在農(nóng)村婦女身上表現(xiàn)得尤其突出，下面僅羅列幾項(xiàng)。

　�。�1）艾滋病危機(jī)

　　艾滋病是在勢(shì)不可擋的當(dāng)代全球化風(fēng)潮、在中國(guó)改革啟動(dòng)后急速的社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中傳入、傳播并加劇蔓延的。根據(jù)國(guó)務(wù)院防治艾滋病工作委員會(huì)辦公室和聯(lián)合國(guó)艾滋病中國(guó)專(zhuān)題組發(fā)布的《中國(guó)艾滋病防治聯(lián)合評(píng)估報(bào)告(2007)》，截止到2007年底，中國(guó)現(xiàn)存艾滋病病毒感染者和病人約70萬(wàn)人（55-85萬(wàn)之間），其中艾滋病病人約8.5萬(wàn)人，當(dāng)年新發(fā)感染者5萬(wàn)（2007：1）。目前我國(guó)艾滋病疫情正處于由吸毒者、商業(yè)性工作者、同性戀男性等高危人群向低風(fēng)險(xiǎn)或無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的一般人群大規(guī)模擴(kuò)散的臨界歷史關(guān)口，其中70%的感染者/患者是農(nóng)村人口。

　　2007年《報(bào)告》還估計(jì)，現(xiàn)存70萬(wàn)艾滋病病毒感染者和病人中，經(jīng)異性性接觸感染的已達(dá)到40.6%。伴隨異性性接觸傳播日益走向前臺(tái)，婦女的易感性和脆弱性就愈加凸顯出來(lái)了。像全球趨勢(shì)一樣，中國(guó)艾滋病動(dòng)態(tài)變化的一個(gè)驚人現(xiàn)象是感染者中男女比例的急劇變化。據(jù)國(guó)務(wù)院防治艾滋病工作委員會(huì)辦公室和聯(lián)合國(guó)艾滋病中國(guó)專(zhuān)題組2004年發(fā)布的報(bào)告，我國(guó)報(bào)告的艾滋病病毒感染者中，女性的比例從1998年的15.3%上升到2004年9月底的39%(見(jiàn)表9)。截止到2007年10月底，全國(guó)累計(jì)報(bào)告艾滋病病毒感染者中,男性占71.3%，女性占28.7%；
艾滋病病人中男性占60.6,女性占39.4%（2007：6）。這一切昭示著艾滋病病毒/艾滋病對(duì)婦女尤其是農(nóng)村婦女的巨大威脅。且不說(shuō)以農(nóng)村女性為主體的賣(mài)淫和賣(mài)血婦女首當(dāng)其沖遭受侵害的事實(shí)，不安全或強(qiáng)制性的性活動(dòng)、貧困、早婚、對(duì)婦女的暴力、對(duì)性問(wèn)題的沉默以及對(duì)自己的身體、性健康以及艾滋病的無(wú)知等等，也都有可能使許多農(nóng)村婦女毫無(wú)防范地面臨丈夫/男友帶回的風(fēng)險(xiǎn)（胡玉坤b）[2]。

　　（2）生殖健康問(wèn)題

　　除艾滋病之外，非意愿妊娠、不安全人工流產(chǎn)、由妊娠與生孩子引起的病殘與死亡、貧困邊緣山區(qū)的避孕節(jié)育問(wèn)題、生殖道感染、性傳播疾病等等都是嚴(yán)重困擾農(nóng)村婦女身心的生殖健康問(wèn)題。早在20世紀(jì)90年代初，世界銀行就指出，中國(guó)婦女1/3的疾病負(fù)擔(dān)主要是因?yàn)樯�殖健康方面的疾病引起（世界銀行，1993）。據(jù)《2006年全國(guó)人口和計(jì)劃生育抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》，調(diào)查前的6個(gè)月內(nèi)至少有過(guò)一種生殖道感染癥狀的育齡婦女比例為34.1%，其中農(nóng)業(yè)戶(hù)口的婦女為38.0%，非農(nóng)業(yè)戶(hù)口的為24.0%（國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)，2007）。另?yè)?jù)國(guó)務(wù)院婦女兒童工作委員會(huì)2007年5月發(fā)布的《<中國(guó)婦女發(fā)展綱要2001-2010年>實(shí)施情況中期評(píng)估報(bào)告》，局部地區(qū)的調(diào)查結(jié)果表明，農(nóng)村婦女生殖道感染和性傳播疾病的患病率在40%-65%之間，明顯高于城市，已成為常見(jiàn)的婦科疾�。▏�(guó)務(wù)院婦女兒童工作委員會(huì)，2007）。生殖道感染往往會(huì)招致并發(fā)癥而反復(fù)發(fā)作，久治不愈。無(wú)數(shù)農(nóng)村婦女因這一“難言之隱”而倍受折磨。

　　經(jīng)濟(jì)改革和國(guó)門(mén)開(kāi)啟以來(lái)，上個(gè)世紀(jì)60年代中國(guó)已宣告成功消滅了的各種性病卷土重來(lái)，并泛濫成災(zāi)。1980年據(jù)報(bào)道全國(guó)只有48例性傳播疾病，但1985年到1989年的年增長(zhǎng)率達(dá)到了三位數(shù)，平均為121.2%。1989-1997年緩慢上升，年增長(zhǎng)率為15.2%。1985年總計(jì)5838例，2000年為859,040例（Yang, 2004）。2006年在全國(guó)27種甲、乙類(lèi)法定報(bào)告?zhèn)魅静〉陌l(fā)病率居前五位：病毒性肝炎、肺結(jié)核、痢疾、梅毒和淋病（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部a）。2005年當(dāng)年女性性病的報(bào)告例數(shù)為為32.5萬(wàn)（國(guó)務(wù)院婦女兒童工作委員會(huì)2007：25），但實(shí)際數(shù)目肯定比報(bào)告要多得多，而以農(nóng)村女性為主體的遷徙流動(dòng)者又成了重災(zāi)區(qū)。

　�。�3）職業(yè)健康與安全問(wèn)題

　　農(nóng)村婦女尤其是留守婦女承擔(dān)起了大量甚至全部農(nóng)活，為家庭經(jīng)濟(jì)付出的100%努力。新的勞動(dòng)負(fù)擔(dān)也帶來(lái)新的健康風(fēng)險(xiǎn)，尤其是農(nóng)藥的危害、意外損傷等。職業(yè)危害在打工族中更為突出。外出打工的婦女主要從貧困省份流向城市/富裕地區(qū)的低端行業(yè)和部門(mén)，主要集中在諸如紡織、橡膠、制鞋、化工、陶瓷、鑄造、玩具、電子產(chǎn)品等私有的制造業(yè)部門(mén)或者具色情性質(zhì)的娛樂(lè)、洗浴、發(fā)廊、餐飲、旅館等服務(wù)性行業(yè)，從事城里人和當(dāng)?shù)厝瞬辉敢庾龅目嗷睢⒗刍詈团K活。無(wú)論在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)還是南方出口加工區(qū)就業(yè)，她們往往集中在勞動(dòng)密集型的小規(guī)模企業(yè)，不僅設(shè)備陳舊，工藝落后，而且作業(yè)環(huán)境差。許多女工長(zhǎng)期在有毒有害物質(zhì)的環(huán)境中作業(yè)，深受塵、毒、噪音嚴(yán)重超標(biāo)的職業(yè)危害（參見(jiàn)譚深，2004）。一些企業(yè)還存在嚴(yán)重的事故隱患，工傷、急性中毒、爆炸、火災(zāi)等威脅女工健康與生命的事件不絕如縷，不時(shí)見(jiàn)諸報(bào)端。由于缺乏促進(jìn)和保護(hù)健康的社會(huì)服務(wù)，加上非正規(guī)部門(mén)沒(méi)有工會(huì)組織，加班加點(diǎn)超工勞作現(xiàn)象、缺少或完全沒(méi)有勞動(dòng)防護(hù)、工作場(chǎng)所的性騷擾等等侵害婦女權(quán)益的事件也層出不窮。我國(guó)傲人經(jīng)濟(jì)成就背后隱藏著無(wú)數(shù)“打工妹”的辛酸苦辣乃至健康與生命的代價(jià)。

　　由于獲取經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)與資源的不平等，游走在農(nóng)村和城市邊緣處的流動(dòng)女性在城鄉(xiāng)勞動(dòng)力市場(chǎng)面臨著雙重乃至多重的弱勢(shì)地位。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　她們不僅收入低、福利差，而且缺乏就業(yè)保護(hù)和社會(huì)保障，極易落入貧困狀態(tài)。而且，打工者往往更有可能生活在吸毒、暴力、強(qiáng)奸、賣(mài)淫及多重伴侶發(fā)生頻率較高的貧困社區(qū)。再加上男女之間社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的落差，對(duì)婦女的經(jīng)濟(jì)剝削往往變成對(duì)婦女的性剝削。無(wú)收入或低收入的婦女易于淪入商業(yè)化性服務(wù)，或陷入長(zhǎng)期或短期的性關(guān)系以維系其基本的需要。男女之間不平等的權(quán)力關(guān)系使性工作者難以控制其性活動(dòng)并保護(hù)自己免受非意愿妊娠和性病的侵害，因而成為感染性傳播疾病特別是艾滋病的高危人群。

　　（4）暴力的威脅

　　因社會(huì)流動(dòng)增多，競(jìng)爭(zhēng)壓力增大，思想觀念變化，維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，加上國(guó)際社會(huì)的推動(dòng)，對(duì)婦女的暴力尤其是家庭暴力問(wèn)題開(kāi)始展露在公眾的眼底。許多研究揭示，無(wú)論滯留農(nóng)村還是遷徙出來(lái)，農(nóng)村女孩和婦女在整個(gè)生命周期都面臨身體、心理及性方面公開(kāi)或隱蔽的暴力風(fēng)險(xiǎn)。由于積淀了數(shù)千年的男尊女卑思想在農(nóng)村仍有相當(dāng)大的市場(chǎng)，這一嚴(yán)重大眾健康問(wèn)題對(duì)農(nóng)村婦女的生活、健康及發(fā)展的負(fù)面影響恐怕比城市婦女要大。據(jù)2000年進(jìn)行的第二次婦女地位調(diào)查，24.2%的婦女遭受過(guò)配偶的身體暴力，比男性高8.6個(gè)百分點(diǎn)。農(nóng)村挨過(guò)配偶打的婦女占25.7%,比男性高9.2個(gè)百分點(diǎn)（國(guó)家統(tǒng)計(jì)局人口和社會(huì)科技統(tǒng)計(jì)司2004：97）。一些小型經(jīng)驗(yàn)研究也顯示了農(nóng)村地區(qū)較高的暴力發(fā)生率。我國(guó)拐賣(mài)農(nóng)村婦女的現(xiàn)象一直屢禁不絕，出生性別比的長(zhǎng)期普遍攀升無(wú)疑預(yù)示著拐賣(mài)婦女的犯罪活動(dòng)還將持續(xù)加劇。被曝光的這些數(shù)字終究只是冰山一角，它們充其量只不過(guò)反映了婦女持續(xù)受難過(guò)程的一個(gè)終端[3]。對(duì)婦女暴力的普遍存在與和諧社會(huì)的建構(gòu)顯然是背道而馳的。

　�。�5）心理/精神疾患

　　因其敏感性及其連帶的污名，再加上檢測(cè)制度的匱乏，中國(guó)城鄉(xiāng)心理/精神問(wèn)題病患者的確切人數(shù)不得而知。以自殺來(lái)說(shuō)，雖然自殺是變化急速的發(fā)展中國(guó)家普遍存在的一個(gè)大眾健康問(wèn)題，但據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，中國(guó)是世界上唯一自殺女性超過(guò)男性的國(guó)度。中國(guó)女性自殺率比男性高的主要原因在于農(nóng)村婦女的自殺率相對(duì)較高，其中成年已婚農(nóng)村婦女尤其是15-24歲青年婦女自殺風(fēng)險(xiǎn)最大。在西方國(guó)家，離異、獨(dú)居或有心理障礙是自殺的主要風(fēng)險(xiǎn)。而在我國(guó)農(nóng)村，社會(huì)地位低下、無(wú)法應(yīng)對(duì)激烈社會(huì)變革下的雙重負(fù)擔(dān)、戶(hù)內(nèi)沖突、人際關(guān)系緊張、家庭暴力、對(duì)農(nóng)村生活的厭倦、易于獲得農(nóng)藥等等，都給婦女的精神健康帶來(lái)巨大壓力，造成抑郁、焦慮、絕望、悲觀厭世，乃至自尋短見(jiàn)。

　　上文主要還是從健康意味著身體“沒(méi)有病”的狹隘角度審視的；
若以更寬泛的三維健康概念來(lái)度量，為數(shù)龐大的農(nóng)村婦女的健康與發(fā)展?fàn)顩r就更不容樂(lè)觀了。這一幕幕社會(huì)性別化的鄉(xiāng)村疾病負(fù)擔(dān)和公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，頗類(lèi)似于被全球化裹挾的其它發(fā)展中國(guó)家觀察到的情形，因而具有普遍的相關(guān)性。凡此種種或多或少都可歸入全球化過(guò)程引致的地方性后果。長(zhǎng)此以往，其后果可想而知。這么些農(nóng)村婦女健康問(wèn)題的赫然存在，無(wú)疑是對(duì)我們十多年來(lái)一直津津樂(lè)道的男女平等基本國(guó)策的絕大諷刺，這亦與我們當(dāng)下和諧社會(huì)的建構(gòu)何等格格不入！

　　三、全球化圖景下前所未有的結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)

　　盡管全球化有不容置疑的益處，但大部分農(nóng)村婦女并未充分享受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水漲船高的好處卻是無(wú)法拒絕的事實(shí)。眾所周知，當(dāng)我國(guó)融入全球體系后，由城鄉(xiāng)二元體制塑就的農(nóng)村居民在制度上的先天缺失并未得到根本改變。全球化引致的區(qū)域、城鄉(xiāng)、社會(huì)群體及兩性之間的巨大差異，還進(jìn)一步加劇了各個(gè)弱勢(shì)人群的脆弱性。各種在場(chǎng)與缺場(chǎng)的、遠(yuǎn)距離與近在眼前的全球化勢(shì)力交織在一起，使農(nóng)村婦女的邊緣性深深地嵌入整個(gè)農(nóng)民群體的進(jìn)一步邊緣化之中。從這個(gè)意義上講，中國(guó)農(nóng)村婦女目前面臨的諸多健康挑戰(zhàn)是全球化背景下中國(guó)發(fā)展模式的伴生現(xiàn)象，追根尋源可以歸結(jié)于區(qū)域、城鄉(xiāng)、社會(huì)群體及兩性之間更深層次的不公平和不平等。

　　在下文中，我們將從宏觀視野對(duì)全球化過(guò)程引致的結(jié)構(gòu)性變化做一簡(jiǎn)要梳理。像其它社會(huì)主義國(guó)家一樣，自解放后到改革前，對(duì)健康、教育等社會(huì)福利的投資一直是中國(guó)社會(huì)發(fā)展的優(yōu)先關(guān)注目標(biāo)。各地農(nóng)村逐漸建立起了縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)、“赤腳”醫(yī)生隊(duì)伍和合作醫(yī)療制度，即“三位一體”的農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療體制。即便在“文革”期間，毛澤東主席在1965年還明確發(fā)出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示（高強(qiáng)，2005）。那時(shí)候預(yù)防性的健康服務(wù)與健康教育倍受關(guān)注。以消滅“四害”為主要內(nèi)容的“愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”連綿不斷；
倡導(dǎo)洗手、免疫接種、做產(chǎn)前檢查及搞好環(huán)境衛(wèi)生等內(nèi)容的健康教育也家喻戶(hù)曉。到1980年，全國(guó)仍有約90％的行政村實(shí)行了“合作醫(yī)療”制度，形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本上實(shí)現(xiàn)了“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)”的目標(biāo)（王紹光，2003）。合作醫(yī)療以其成本低、覆蓋面廣、扎根社區(qū)、非專(zhuān)業(yè)化、技術(shù)要求不高及文化上適宜等諸多優(yōu)勢(shì)，使大多數(shù)農(nóng)村居民享有公平而費(fèi)用低廉的醫(yī)療保健，從而大大提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。

　　盡管存在這樣那樣的問(wèn)題，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)對(duì)于保障農(nóng)村男女的健康發(fā)揮了積極的作用。那個(gè)年代農(nóng)村婦女保健的重點(diǎn)主要放在妊娠和分娩期間的健康問(wèn)題上。由于各種大眾健康干預(yù)，特別是婦幼衛(wèi)生、計(jì)劃生育和安全分娩服務(wù)的提供，再加上國(guó)家提高婦女經(jīng)濟(jì)參與和識(shí)字水平的種種努力，農(nóng)村婦女的發(fā)病率和死亡率在物質(zhì)極度匱乏的情形下取得了顯著進(jìn)步。1978年世界衛(wèi)生組織在前蘇聯(lián)阿拉木圖發(fā)起“2000年人人享有初級(jí)保健”運(yùn)動(dòng)時(shí)，將中國(guó)的合作醫(yī)療樹(shù)為典范。中國(guó)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療體系因而享譽(yù)全球，并引起了國(guó)際上的廣泛關(guān)注。

　　自20世紀(jì)80年代以來(lái)，國(guó)際上盛行的健康部門(mén)改革從根本上改變了許多發(fā)展中國(guó)家健康干預(yù)的政策環(huán)境。與國(guó)際健康政策演變遙相呼應(yīng)的中國(guó)醫(yī)療改革，也因充滿(mǎn)各種悖論而被備受詬病。政府衛(wèi)生資源的分配更多地投向了城市中高級(jí)醫(yī)療保健，國(guó)家作為初級(jí)保健提供者的作用因而大為削弱。農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了經(jīng)濟(jì)生存不得不走上商業(yè)化和市場(chǎng)化的道路，醫(yī)療、預(yù)防和保健方面開(kāi)始變得絕少有“免費(fèi)的午餐”。醫(yī)療和保健負(fù)擔(dān)于是幾乎完全落到了農(nóng)戶(hù)和農(nóng)民個(gè)人頭上。據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口比例為9.5%、各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占3.1%、購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占8.3%。這就是說(shuō)農(nóng)村沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的居民高達(dá)79.1%（衛(wèi)生部，2004），幾乎完全靠自己掏腰包去看病，從而剝奪了很多人就醫(yī)的權(quán)利。

　　與此同時(shí)，靠集體經(jīng)濟(jì)支撐的鄉(xiāng)村兩級(jí)初級(jí)保健在實(shí)行“家庭承包責(zé)任制”之后開(kāi)始崩塌。自1980年代起合作醫(yī)療出現(xiàn)大面積滑坡，由改革前85%農(nóng)民參加合作醫(yī)療，下降為2004年只剩下約10%的村還存在合作醫(yī)療，而且主要集中在發(fā)達(dá)地區(qū)。[4]農(nóng)村初級(jí)保健在醫(yī)療保健中的作用驟然下降。三級(jí)保健網(wǎng)“網(wǎng)底”--村級(jí)初級(jí)保健的破損對(duì)農(nóng)村居民特別是婦女的影響尤其明顯。在健康資源稀缺的農(nóng)村，多數(shù)居民最常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室。但村衛(wèi)生室越來(lái)越變成了靠看病賣(mài)藥賺錢(qián)的私人診所，而且鄉(xiāng)村醫(yī)生還往往缺乏培訓(xùn)、資金、監(jiān)督和協(xié)調(diào)（韓俊,2006）。農(nóng)民“就醫(yī)難、看病貴”于是成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。農(nóng)村“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象更是觸目驚心。

　　這一切對(duì)農(nóng)村婦女利用醫(yī)療保健服務(wù)的沖擊是不言而喻的。就像宏觀經(jīng)濟(jì)政策一樣，健康方面的公共政策看似社會(huì)性別中立，其實(shí)對(duì)婦女比對(duì)男性有更大的負(fù)面影響。在我國(guó)醫(yī)療改革與發(fā)展的主流話(huà)語(yǔ)中，除了婦幼保健，絕少提到婦女健康，更甭提農(nóng)村婦女健康。更堪憂(yōu)慮的是，自我國(guó)實(shí)行計(jì)劃生育起，由衛(wèi)生系統(tǒng)提供的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)就從婦幼保健部門(mén)中分離出來(lái)，而以人口控制為目的的傳統(tǒng)計(jì)劃生育工作主要致力于提供避孕節(jié)育服務(wù)。農(nóng)村婦女生殖健康服務(wù)隸屬兩個(gè)不同部門(mén)的這種條塊分割對(duì)草根婦女影響尤甚。殊不知，在1994年國(guó)際人口與發(fā)展大會(huì)之后世界各地在提供生殖健康服務(wù)上越來(lái)越趨向整合，假如說(shuō)我們不是反其道而行之的話(huà)，至少可以說(shuō)至盡仍令人遺憾地維持了現(xiàn)狀。

　　制約農(nóng)村婦女健康的另一個(gè)結(jié)構(gòu)性因素是因城鄉(xiāng)二元體制的制度缺失而加劇的鄉(xiāng)村貧困。自改革肇始以來(lái)，我國(guó)絕對(duì)貧困人口的數(shù)字一路下降，按官方數(shù)字已從1978年的約2.5億降為2005年底的2365萬(wàn)。然而按照通行的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，7.4億中國(guó)農(nóng)民中，有將近2億人低于聯(lián)合國(guó)規(guī)定的每天生活費(fèi)1美元的貧困標(biāo)準(zhǔn)(參見(jiàn)唐任伍)。因全球化過(guò)程造成的不平衡發(fā)展,大多數(shù)剛剛跨過(guò)溫飽門(mén)檻的農(nóng)人男女，在市場(chǎng)沖刷面前往往弱不禁風(fēng)。一些地區(qū)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的三分之二（高強(qiáng)，2005），大眾健康危機(jī)與生存危機(jī)互相交織形成了貧困者難以?huà)昝摰墓秩Α?/p>

　　由于就業(yè)、保健、教育、決策等方面普遍存在的根深蒂固的性別偏見(jiàn)，大部分鄉(xiāng)村婦女無(wú)論留守者抑或流動(dòng)者，都很易陷入貧困。不僅如此，許多婦女還將自己在家庭、社會(huì)和社區(qū)中較低的地位內(nèi)化了，不情愿將家里有限的資源花在自己身上。根據(jù)高夢(mèng)滔（2004）對(duì)云南麗江縣的調(diào)查，該縣2000年的住院分娩率為47.4%，貧困鄉(xiāng)的住院分娩率只有20%。在該地區(qū)1996-1999年死亡的孕產(chǎn)婦大多發(fā)生在貧困社區(qū)的貧困家庭中，90%以上都是因?yàn)榇蟪鲅�。從�?0也可以窺見(jiàn)，不堪承受高昂的住院分娩費(fèi)用成了貧困戶(hù)“勇敢地”選擇風(fēng)險(xiǎn)并直面死亡的主要原因。

　　全球化背景下的商品生產(chǎn)、人口流動(dòng)、城市化等也在很大程度上改變了農(nóng)戶(hù)的內(nèi)部組織與外部關(guān)系，導(dǎo)致了農(nóng)村男女角色、責(zé)任、勞動(dòng)分工與勞動(dòng)空間的變化。中國(guó)大規(guī)模人口流動(dòng)與遷移在人類(lèi)歷史是前所未有的，根據(jù)2005年全國(guó)1%人口抽樣調(diào)查結(jié)果推算，到2005年底全國(guó)流動(dòng)人口接近1.5億，占全國(guó)總?cè)丝诘?1.28%。15-59年的勞動(dòng)年齡人口是流動(dòng)的主體，接近1.2億。流動(dòng)人口中女性與男性基本持平，男性占51%，女性49%。未來(lái)幾十年中國(guó)人多地少的小農(nóng)經(jīng)濟(jì)格局將基本保持不變，被全球化裹挾的我國(guó)鄉(xiāng)村居民還將繼續(xù)源源不斷地轉(zhuǎn)移出來(lái)。這無(wú)論對(duì)外出還是留守男女的健康與發(fā)展都有深刻的影響。

　　此外，我國(guó)1999年就進(jìn)入了老齡化社會(huì)的行列。據(jù)2005年全國(guó)1%人口抽樣調(diào)查結(jié)果推算，2005年底我國(guó)65歲及以上老年人口首次超過(guò)了1億，達(dá)到了10055萬(wàn)，占全國(guó)總?cè)丝诘?.7%；
60歲及以上的人口為14422萬(wàn)，占全國(guó)總?cè)丝诘?1.03%（中國(guó)人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)局，2006：289）。因青壯年勞力大量外出，農(nóng)村地區(qū)的老齡化更為嚴(yán)峻。缺乏基本保健和社會(huì)保護(hù)的農(nóng)村老年人尤其是老年女性的比例高于城市，并且還在迅速上升。這對(duì)留守鄉(xiāng)野的“386199軍團(tuán)”健康與保健問(wèn)題的影響也是不言而喻的。

　　全球化過(guò)程引起的不平衡發(fā)展以及與之相伴生的問(wèn)題，還遠(yuǎn)不止上面列舉的這些。像城市化、資源退化、環(huán)境污染、性別勞動(dòng)分工的重塑等等，也都對(duì)婦女農(nóng)村健康構(gòu)成直接或間接的威脅。在這里我們不能不提到的是農(nóng)村婦女因全球化而被貶值了雙重勞動(dòng)負(fù)擔(dān)。放眼整個(gè)寰宇，全球化過(guò)程強(qiáng)化了對(duì)非市場(chǎng)的貨物與服務(wù)的貶低，其中涵括大量由婦女承擔(dān)的再生產(chǎn)勞動(dòng)[5]，同時(shí)卻又加劇剝削并倚重婦女在再生產(chǎn)和非正規(guī)部門(mén)的勞動(dòng)。在一些地方，非正規(guī)保健的負(fù)擔(dān)幾乎完全落到了婦女身上，她們成了事實(shí)上社安全閥（Doyal，2002；
Ewig，2006；
World Bank 2001）。中國(guó)鄉(xiāng)村又何嘗不是這樣？鄉(xiāng)土中國(guó)傳統(tǒng)的文化規(guī)范和習(xí)俗賦予了婦女照料老人、孩子和病患者的角色，但醫(yī)療私有化和市場(chǎng)化無(wú)疑大大增加了婦女作為照料者的負(fù)擔(dān)。

　　我國(guó)農(nóng)村婦女抵御疾病的脆弱性和較高發(fā)病率還與她們承擔(dān)的繁重的生產(chǎn)和再生產(chǎn)責(zé)任有關(guān)。農(nóng)村實(shí)行一家一戶(hù)耕作后，農(nóng)戶(hù)的勞動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度相應(yīng)增強(qiáng)了，婦女的工作、生活和照料角色也隨之發(fā)生了深刻變化。許多農(nóng)戶(hù)的日常生計(jì)都離不開(kāi)婦女的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)，尤其是在貧困家庭中，人力資本幾乎成了婦女的主要資產(chǎn)。當(dāng)大批精壯勞動(dòng)力源源不斷地外出尋求機(jī)會(huì)時(shí)，有家務(wù)拖累的婦女滯留下來(lái)從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動(dòng)。中國(guó)鄉(xiāng)村農(nóng)業(yè)主勞力的“女性化”因全球化的沖擊而前所未有地被凸顯和放大了。即便男人留在村里，婦女也因主要承擔(dān)沒(méi)有“影子”的家務(wù)勞動(dòng)而比男的更辛苦。

　　許多研究已證實(shí)，農(nóng)村婦女的閑暇時(shí)間比男性少得多，許多婦女因超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)而心力交瘁。據(jù)全國(guó)婦聯(lián)1990年9月（非農(nóng)忙時(shí)節(jié)）進(jìn)行的中國(guó)婦女社會(huì)地位調(diào)查，15-64歲農(nóng)村婦女平均一天的家務(wù)勞動(dòng)比男性多出3個(gè)小時(shí)，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　到2000年第二次婦女地位調(diào)查時(shí)，由女性為主承擔(dān)家務(wù)勞動(dòng)的格局幾乎不曾改變，農(nóng)村婦女家務(wù)勞動(dòng)時(shí)間仍比男性多將近三小時(shí)（國(guó)家統(tǒng)計(jì)局人口與社會(huì)科技統(tǒng)計(jì)司，1999：36和國(guó)家統(tǒng)計(jì)局人口與社會(huì)科技統(tǒng)計(jì)司，2004：103）。不僅如此，婦女應(yīng)對(duì)健康危機(jī)的資源包括收入、教育、信息、技術(shù)和服務(wù)等卻相對(duì)有限。家務(wù)勞動(dòng)負(fù)擔(dān)造成的亞健康狀況和雙重角色導(dǎo)致的心身困擾因而成為亟待探究的重要課題。

　　由上述分析可見(jiàn)，單純的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)未必會(huì)自動(dòng)導(dǎo)致弱勢(shì)人群健康的改善。直到改革前夕的1978年，我國(guó)仍有2.5億（占31%）的農(nóng)村人口生活在缺衣少食的絕對(duì)貧困之中。但就在這種境況下我們?nèi)匀〉昧肆钍廊瞬毮康娜祟?lèi)發(fā)展。與此形成對(duì)照的是，我們?cè)谶^(guò)去四分之一世紀(jì)創(chuàng)造了連續(xù)高速增長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)奇跡，科學(xué)技術(shù)也取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，而由于政策導(dǎo)向上盲目追求GDP，結(jié)果卻導(dǎo)致了經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人民福祉的脫節(jié)。于是乎，像公共衛(wèi)生、生態(tài)環(huán)境、社會(huì)公正、勞動(dòng)者權(quán)益等等問(wèn)題一樣，農(nóng)村婦女的生存與發(fā)展也都被邊緣化和極度漠視了。這就使本該可以預(yù)防或降到最低限度的許多婦女健康問(wèn)題變得難以逾越。然而，這些結(jié)構(gòu)性障礙并不是堅(jiān)不可摧的，關(guān)鍵在于我們是否有撼動(dòng)它們的承諾和決心。

　　四、投資于農(nóng)村婦女健康：十字路口的政策抉擇

　　綜上所述，我國(guó)農(nóng)村婦女仍不成比例地承擔(dān)了很多疾病和不良健康負(fù)擔(dān)，其中很多問(wèn)題還是很富有挑戰(zhàn)性的。透過(guò)這一切，我們不難窺見(jiàn)中國(guó)社會(huì)縱橫交錯(cuò)互為交織的諸多權(quán)力不平等。很多農(nóng)村婦女健康問(wèn)題是歷史遺留下來(lái)的，更多的則是與全球化時(shí)代由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型相伴生的，或者因全球化而變復(fù)雜化了。從全球化體系的角度來(lái)審視，我們得以對(duì)農(nóng)村婦女不良健康和患病的制度性和結(jié)構(gòu)性原因獲得更多的洞見(jiàn)�？s短農(nóng)村與城市婦女以及農(nóng)村婦女與農(nóng)村男性的健康差距，固然有賴(lài)于確保她們獲得適當(dāng)?shù)谋＝『椭委�，然而，艾滋病感染者中女性比例的不斷攀升和�?duì)婦女暴力盛行等事實(shí)足以提醒我們,單靠在衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)部訴諸生物醫(yī)學(xué)模式，抑或靠提供健康資訊、技能、知識(shí)或者改變意識(shí)、求醫(yī)行為之類(lèi)的干預(yù)，已遠(yuǎn)不足以解決這個(gè)弱勢(shì)群體的很多健康問(wèn)題。

　　這點(diǎn)已為無(wú)數(shù)事實(shí)所證明。尤其在新近十年，針對(duì)或涉及農(nóng)村婦女的健康干預(yù)層出不窮，其中包括一些公信度較高的知名項(xiàng)目，如第五第六周期“中國(guó)/聯(lián)合國(guó)人口基金生育健康/計(jì)劃生育項(xiàng)目”、國(guó)家人口與計(jì)劃生育委員會(huì)“計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目”、中國(guó)扶貧基金會(huì)的“母嬰平安120行動(dòng)”項(xiàng)目、中國(guó)人口福利基金會(huì)救助貧困母親的“幸福工程”以及衛(wèi)生部等單位2000起開(kāi)始在中西部農(nóng)村廣泛實(shí)施的“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)”等等，不一而足。這類(lèi)疊床架屋的項(xiàng)目往往各自為戰(zhàn)。它們雖然有助于提高某些地方某些農(nóng)村婦女群體的健康水平，但充其量不過(guò)引起了小面積或短暫的變化，或者僅僅能解決一時(shí)一地的問(wèn)題而已，對(duì)于提高農(nóng)村婦女整體健康水平來(lái)說(shuō)往往收效甚微。無(wú)論涂抹上什么絢麗的色彩，這些干預(yù)主要還是把改善農(nóng)村婦女健康當(dāng)做糾正健康部門(mén)缺失的一個(gè)技術(shù)過(guò)程，不但缺乏整合性探討，而且壓根不系統(tǒng)觸及各種不平等的權(quán)力關(guān)系。

　　面對(duì)全球化的挑戰(zhàn)，我們?cè)僖膊荒軆H從國(guó)家、區(qū)域或社區(qū)的角度來(lái)審視健康與發(fā)展問(wèn)題了。為了回應(yīng)上述現(xiàn)實(shí)，我們應(yīng)放寬視界從域外汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。自上個(gè)世紀(jì)70年代以來(lái)，世界衛(wèi)生組織等國(guó)際發(fā)展機(jī)構(gòu)一直致力于通過(guò)大眾健康和初級(jí)保健活動(dòng)來(lái)推動(dòng)健康方面的公平待遇。1978年世界衛(wèi)生組織在前蘇聯(lián)阿拉木圖召集的初級(jí)保健國(guó)際大會(huì)上發(fā)起了“2000年人人享有保健”運(yùn)動(dòng)。1986年它在加拿大渥太華召集了第一屆國(guó)際健康促進(jìn)大會(huì)，通過(guò)了享譽(yù)全球至今仍被廣泛引用的《渥太華憲章》（WHO，1986）。該憲章以整體觀高瞻遠(yuǎn)矚地提出了全方位促進(jìn)健康的5點(diǎn)戰(zhàn)略：創(chuàng)造支持性環(huán)境；
制定有益于健康的公共政策；
加強(qiáng)社區(qū)行動(dòng)；
增強(qiáng)個(gè)人技能和重整公共服務(wù)的取向。

　　跨入20世紀(jì)90年代以后，國(guó)際健康政策出現(xiàn)了明顯轉(zhuǎn)向。健康特別是婦女健康被日益明確地被確立為一項(xiàng)基本人權(quán)，并被一步步推向新高。1994年開(kāi)羅國(guó)際人口與發(fā)展大會(huì)通過(guò)的《行動(dòng)綱領(lǐng)》是將人權(quán)原則用于人口與發(fā)展領(lǐng)域的一個(gè)代表。它重申了對(duì)促進(jìn)和保護(hù)所有婦女在其整個(gè)生命周期充分享有人權(quán)的承諾，并將生育健康與權(quán)利推至國(guó)際和各國(guó)人類(lèi)發(fā)展的前臺(tái)。該《行動(dòng)綱領(lǐng)》首次在一個(gè)重要的國(guó)際人口政策文件中單列了“增強(qiáng)婦女權(quán)力與社會(huì)性別平等”一章（第四章），明確闡明了社會(huì)性別與生殖健康的關(guān)系。1995年第四次世界婦女大會(huì)的《行動(dòng)綱領(lǐng)》，確定了12個(gè)關(guān)切領(lǐng)域，其中“婦女與健康”被列為第三個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)。2000年9月，189個(gè)國(guó)家首腦出席的聯(lián)合國(guó)千年高峰會(huì)議通過(guò)的《千年發(fā)展宣言》，進(jìn)一步承諾最遲于2015年實(shí)現(xiàn)貧困人口減半﹑促進(jìn)男女平等﹑遏止艾滋病蔓延以及確保環(huán)境可持續(xù)發(fā)展等八項(xiàng)目標(biāo)。這一系列國(guó)際大會(huì)為一般保健尤其是性與生殖保健確立了綜合性和通盤(pán)性的解決方案。健康促進(jìn)和促進(jìn)社會(huì)性別平等干預(yù)活動(dòng)的日益交匯和國(guó)際化，無(wú)疑是世界各地地方發(fā)展實(shí)踐與全球化交匯的一個(gè)投影，表征著國(guó)際潮流的新動(dòng)向。

　　來(lái)自國(guó)際社會(huì)的推動(dòng)和刺激為我們提供了以權(quán)利保障健康的機(jī)會(huì)窗口和參照系。人權(quán)、社會(huì)公正、參與、賦權(quán)、可持續(xù)發(fā)展等全球共識(shí)，日益為我們所接納。1990年代以來(lái)我國(guó)相繼制定或修訂了一系列與婦女健康有關(guān)的立法，其中包括《中華人民共和國(guó)婦女權(quán)益保障法》(1992)、《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》(1994)、《中華人民共和國(guó)婚姻法》(2001)、《中華人民共和國(guó)人口和計(jì)劃生育法》(2001)等�！秼D女發(fā)展綱要》（1995-2000）和《婦女發(fā)展綱要》（2001-2010）也都設(shè)立了婦女健康的目標(biāo)和指標(biāo)。1990年代中葉召開(kāi)的國(guó)際人口與發(fā)展大會(huì)和第四次世界婦女大會(huì)，也成為促使我國(guó)計(jì)劃生育和衛(wèi)生部門(mén)工作發(fā)生轉(zhuǎn)變的一個(gè)分水嶺。國(guó)際和國(guó)家的政策框架固然重要，但僅有宏觀層面的權(quán)利保障或高層政府的承諾是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

　　農(nóng)村婦女的健康狀況與國(guó)家做出的承諾還相去甚遠(yuǎn)。無(wú)論上文所述的中國(guó)的現(xiàn)實(shí)還是域外的經(jīng)驗(yàn)都給了我們一系列政策啟示：

　　第一、政府失職和市場(chǎng)失靈的雙重缺陷使既無(wú)醫(yī)療亦無(wú)福利保障的農(nóng)村婦女的健康充溢著各種不確定性。鑒于市場(chǎng)這只“無(wú)形的手”并不是萬(wàn)能的，國(guó)家理應(yīng)在保障農(nóng)村婦女獲取初級(jí)保健和社會(huì)保護(hù)上起負(fù)起不可推卸的責(zé)任。這既是政府履行社會(huì)管理和公共服務(wù)職能的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是中國(guó)政府對(duì)國(guó)際社會(huì)做出的莊嚴(yán)承諾。國(guó)內(nèi)外大量事實(shí)已證明，改善和促進(jìn)像農(nóng)村婦女這樣的弱勢(shì)群體的健康需要政府做出持久而強(qiáng)有力的投入。國(guó)家應(yīng)著力于重構(gòu)廉價(jià)的并惠及所有農(nóng)村居民的現(xiàn)代合作醫(yī)療體系和社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)，以緩解區(qū)域、城鄉(xiāng)、不同社會(huì)群體及兩性獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)性不平等,從而逐漸打破貧困、不公正與不健康的惡性循環(huán)。所幸的是，近年來(lái)政府在加快實(shí)行覆蓋城鄉(xiāng)的居民最低生活保障制度和建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等方面已邁出了可喜的幾步。另一方面我們也不得不承認(rèn)，全球化浪潮在很大程度上已削弱了民族國(guó)家的力量，并使后者常常心有余而力不足。有鑒于此，不僅政府各部門(mén)應(yīng)聯(lián)手行動(dòng)形成合力，政府還應(yīng)致力于調(diào)動(dòng)民間社會(huì)尤其是非政府組織的力量共同致力于促進(jìn)婦女健康的事業(yè)。

　　第二、促進(jìn)和改善農(nóng)村婦女健康是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅需要超越健康部門(mén)的跨部門(mén)行動(dòng)，而且需要把短期與長(zhǎng)期目標(biāo)結(jié)合起來(lái)的整合性干預(yù)。方今世界，各種突出的人類(lèi)發(fā)展挑戰(zhàn)——保健、教育、人口流動(dòng)、婦女地位、就業(yè)、收入分配、社會(huì)保障、環(huán)境保護(hù)——存在著互為關(guān)聯(lián)的因果關(guān)系。一時(shí)一事點(diǎn)點(diǎn)滴滴的干預(yù)固然重要，但頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳式的單一突進(jìn)往往顧此失彼。像推進(jìn)農(nóng)村總體發(fā)展一樣，在改善和促進(jìn)農(nóng)村婦女健康上應(yīng)兼顧“整體推進(jìn)”和“重點(diǎn)突破”。在這方面，國(guó)際知名女權(quán)主義發(fā)展專(zhuān)家Moser（1993）關(guān)于將實(shí)際社會(huì)性別利益（practical gender interests）與戰(zhàn)略性社會(huì)性別利益（strategic gender interests）結(jié)合起來(lái)的理論，對(duì)于我們應(yīng)對(duì)農(nóng)村婦女健康挑戰(zhàn)應(yīng)有一些借鑒意義。前者是指努力滿(mǎn)足婦女日常生活中的短期實(shí)際需求，如提供食物、安全飲水，求醫(yī)看病服務(wù)等；
后者指消除歧視與不平等、提高婦女地位等從根本上解決社會(huì)不公平的措施。

　　第三、加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)的農(nóng)村初級(jí)保健系統(tǒng)的重構(gòu)。這不僅有利于改善針對(duì)婦女的生殖健康服務(wù)，而且對(duì)于預(yù)防傳染病和降少慢性病都是必不可少的。這種初級(jí)保健系統(tǒng)應(yīng)從以疾病治療為中心轉(zhuǎn)向以預(yù)防疾病和促進(jìn)健康為取向。婦幼保健和計(jì)劃生育依舊是我國(guó)降低農(nóng)村婦女健康問(wèn)題的關(guān)鍵性干預(yù)。假如說(shuō)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部門(mén)當(dāng)初另起爐灶是為了貫徹控制人口的基本國(guó)策，那么自上個(gè)世紀(jì)90年代以來(lái)，當(dāng)人口和計(jì)劃生育部門(mén)的工作已從單純的計(jì)劃生育轉(zhuǎn)向了生殖健康、由管理轉(zhuǎn)向服務(wù)之后，長(zhǎng)期維持的這種條塊分割無(wú)疑已成了嚴(yán)重制約農(nóng)村婦女獲得初級(jí)保健的制度頸瓶。除了國(guó)際潮流的推動(dòng)外，上述新形勢(shì)也都呼喚撇開(kāi)偏狹的部門(mén)利益，將計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部門(mén)同婦幼衛(wèi)生部門(mén)重新整合起來(lái)，以便資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而更好地滿(mǎn)足不同人群更廣泛的生殖健康需求。

　　第四、健康部門(mén)的改革還必須輔以社區(qū)和家戶(hù)層面的干預(yù)，以促成行為和觀念上的變化。在廣大農(nóng)村，“男主外，女主內(nèi)”的社會(huì)文化環(huán)境仍是造成男女健康差距不容忽視的文化因素。因此，以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康促進(jìn)項(xiàng)目，不僅可以有效增加村民的健康意識(shí)，提高男性的參與，還有益于鼓勵(lì)婦女尋求醫(yī)療保健服務(wù)。鑒于有關(guān)健康、教育、營(yíng)養(yǎng)、花銷(xiāo)等決策往往都是在戶(hù)內(nèi)做出的，要消除男女不平等和婦女被歧視的根源，還需解決戶(hù)內(nèi)男女權(quán)力落差的問(wèn)題。

　　第五、鑒于男女兩性健康風(fēng)險(xiǎn)、需求與經(jīng)歷不同，促進(jìn)農(nóng)村婦女健康的干預(yù)應(yīng)具有社會(huì)性別敏感性。農(nóng)村婦女獨(dú)立意識(shí)差，組織程度低，聲音微弱，權(quán)利得不到保障是不容爭(zhēng)辯的事實(shí)。但農(nóng)村婦女不知道如何捍衛(wèi)自己的權(quán)利和社會(huì)上不尊重其權(quán)利是一個(gè)硬幣的兩個(gè)方面。所以，投資于積弱積貧的農(nóng)村婦女健康應(yīng)從改善其生存境況和保障其權(quán)利為出發(fā)點(diǎn)。農(nóng)村婦女是復(fù)雜而多樣化的主體，涉農(nóng)政策特別是健康政策應(yīng)特別注意向邊遠(yuǎn)農(nóng)村最貧弱的婦女群體傾斜。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，農(nóng)村婦女可持續(xù)的健康改善還有賴(lài)于糾正女孩和婦女在教育、就業(yè)和社會(huì)參與方面的不平等，以便使她們能真正控制影響其健康的各種決定因素。

　　五、小結(jié)

　　從上文的解讀約略可見(jiàn)，盡管從1978到2007年改革開(kāi)放已翻過(guò)了30個(gè)年頭，期間雖然也有許多激動(dòng)人心的承諾和新變不斷的項(xiàng)目，但令人匪夷所思的是，較之我國(guó)閉關(guān)鎖國(guó)的短缺經(jīng)濟(jì)時(shí)代，中國(guó)農(nóng)村婦女的不良健康狀況有增無(wú)減，許多健康挑戰(zhàn)還益發(fā)彰顯�；氐奖疚拈_(kāi)篇提到的全球化沖擊，我們看到，廣大農(nóng)村婦女積重難返的許多健康問(wèn)題及其決定因素因全球化推波助瀾而加劇或變得復(fù)雜化了。全球化是一個(gè)過(guò)程而不是一次性事件，因而絕不像有人說(shuō)的婦女健康問(wèn)題只是社會(huì)轉(zhuǎn)型的“陣痛”。就像中國(guó)鄉(xiāng)村徹底擺脫貧困是一場(chǎng)曠日持久的戰(zhàn)爭(zhēng)一樣，走向農(nóng)村婦女人人享有保健之路，勢(shì)必也會(huì)相當(dāng)漫長(zhǎng)。

　　“大國(guó)的崛起”要靠有健康體魄的國(guó)民。就農(nóng)村婦女總量而言，她們并不是一個(gè)微不足道的弱勢(shì)群族。只有滿(mǎn)足了占人口多數(shù)的農(nóng)村婦女個(gè)體和群體的健康需求，我們才有可能實(shí)現(xiàn)全國(guó)性的健康目標(biāo)。因此，關(guān)乎億萬(wàn)農(nóng)村婦女健康與發(fā)展的問(wèn)題，應(yīng)成為新一輪農(nóng)村發(fā)展--新農(nóng)村建設(shè)的鋪開(kāi)，新型合作醫(yī)療的推廣和農(nóng)村綜合改革的推進(jìn)——的題中應(yīng)有之義和優(yōu)先關(guān)注目標(biāo)。人是發(fā)展的中心和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的終極目標(biāo)，這是全球千年發(fā)展目標(biāo)運(yùn)動(dòng)的核心，也是中國(guó)政府小康社會(huì)愿景的精髓。在此語(yǔ)境之下，消除區(qū)域、城鄉(xiāng)和兩性之間越來(lái)越顯著的發(fā)展鴻溝，也就成為中國(guó)未來(lái)可持續(xù)發(fā)展不可回避的重要議題。在彰顯人權(quán)的時(shí)代潮流中，無(wú)論從參與、公平、效率、增權(quán)及可持續(xù)發(fā)展等人類(lèi)普適價(jià)值來(lái)看，還是為構(gòu)建更公平、健康與繁榮的和諧社會(huì)，我們都不復(fù)有理由再漠視中國(guó)鄉(xiāng)村婦女的生存困境和權(quán)利訴求了。這應(yīng)無(wú)論如何強(qiáng)調(diào)也不過(guò)分的！

　　Disease Burdens, Structural Challenges and Policy Options:

　　Rural Chinese Women’s Health Under the Landscape of Globalization

　　HU Yukun

　�。═he Institute of Population Research,(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　 Peking University）

　　Abstract:This study aims to examine rural women’s disease burdens and future policy options in the landscape of globalization from gender perspective. Numerous evidence indicates that rural women face multi-dimensional physical, mental and social health crises. Studied from the angle of globalization, we are able to gain insights into the structural and institutional determinants of rural women’s illness and sickness. Health promotion and protection of this vulnerable group, is ultimately, highly political process rather than merely technical issues. Only the fundamental approach of eliminating inequalities among region, rural/urban, different social groups and both sexes in rural areas,can we break the vicious cycle of poverty, inequity and ill health. In the current wave of the construction of people-centered harmonious society; there is no reason for us to deny long-ignored rural women’s health status and their right claim.

　　Yukun Hu

　　Key words：globalization; rural women’s health; sturctural challenges; policy options

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　　[1] 全球化濫殤于16世紀(jì)，但在當(dāng)代具有鮮明的時(shí)代特色。在上個(gè)世紀(jì)90年代，國(guó)際貨幣基金組織和世界銀行等執(zhí)世界經(jīng)濟(jì)牛耳的國(guó)際金融機(jī)構(gòu)，在第三世界大力推行篤信市場(chǎng)機(jī)制的新自由主義，即倡導(dǎo)私有化、自由化和政府財(cái)政緊縮。中國(guó)改革開(kāi)放后的發(fā)展道路盡管未完全受新自由主義的左右，但無(wú)疑受到了盛行一時(shí)的“華盛頓共識(shí)”主宰下的發(fā)展觀的影響。其中心思想就是削弱政府在經(jīng)濟(jì)中的角色，發(fā)揮市場(chǎng)的主導(dǎo)作用（Kaufman,2005）。中國(guó)政府大為削減對(duì)教育、保健等社會(huì)部門(mén)的投資便是這個(gè)方面的重要例證。

　　[2] 農(nóng)村龐大的性活躍青年人、大規(guī)模的人口流動(dòng)、正在變化的性行為與觀念、大量存在的賣(mài)淫嫖娼、多個(gè)性伴侶、女性生殖道感染以及破損的農(nóng)村三級(jí)保健網(wǎng)與惡劣的醫(yī)療衛(wèi)生條件，再加上農(nóng)村居民主要采取長(zhǎng)效措施、很少使用避孕套，艾滋病相關(guān)知識(shí)的知曉率低，自我保護(hù)意識(shí)差，凡此種種皆使鄉(xiāng)土中國(guó)成為艾滋病滋長(zhǎng)和蔓延的沃土（胡玉坤b）。

　　[3] 無(wú)數(shù)受害者對(duì)于遭受暴力已習(xí)以為常，她們迫于種種壓力不愿甚至還有意隱瞞真實(shí)情形。來(lái)自警察局、法院和醫(yī)院的記錄往往是不完整的，以人口為基礎(chǔ)的調(diào)查因涉及倫理、隱私和安全等問(wèn)題也未必能反映實(shí)際情形。

　　[4] 始自2003年，全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市部分縣，開(kāi)展了由中央財(cái)政、地方財(cái)政和農(nóng)民自愿參加籌資、以“大病統(tǒng)籌”為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制試點(diǎn)，但以大病統(tǒng)籌為主的這一制度的保障功能是非常弱的。

　　[5][5] 再生產(chǎn)(reproduction)涵生物的和社會(huì)的兩個(gè)方面，具體而言包括生孩子、照看小孩、照料病人、做飯、洗衣、打掃衛(wèi)生、提水、尋找燃柴等等。鄉(xiāng)土社會(huì)日常生活中的生產(chǎn)和生產(chǎn)活動(dòng)通常是互為交迭甚至是不分彼此的。

　　胡玉坤，北京大學(xué)人口研究所，北京 100871

　　刊于《人口與發(fā)展》2008年第2期，作者授權(quán)天益發(fā)布。

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