目前，世界上許多國(guó)家都在努力解決不斷上漲的醫(yī)療衛(wèi)生需求，解決因人口老齡化帶來(lái)的慢性疾病所引起的醫(yī)療費(fèi)用上漲和相對(duì)固定的可利用資源之間的矛盾。中國(guó)已承諾將在今后幾年致力于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，其相應(yīng)的政策和決定應(yīng)與中國(guó)的基本發(fā)展目標(biāo)相一致，即加強(qiáng)和諧社會(huì)建設(shè)，以及從基礎(chǔ)制造業(yè)為主導(dǎo)到以科技創(chuàng)新為主

　　導(dǎo)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整。

　　為達(dá)到這些目標(biāo)，我誠(chéng)摯地為中國(guó)醫(yī)療改革提供以下建議：

　　構(gòu)建多層次醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋體系

　　醫(yī)療衛(wèi)生籌資與醫(yī)療服務(wù)配送的適當(dāng)結(jié)合可以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋中的責(zé)任分擔(dān)，從而滿足不同人群的需求。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，公有制與私有制相結(jié)合的多層次覆蓋體系應(yīng)該包含在任何一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生改革的提案當(dāng)中。

　　中國(guó)的城市和農(nóng)村應(yīng)該在考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平的基礎(chǔ)上根據(jù)各自的能力和需求制定與自身相適應(yīng)的醫(yī)療覆蓋體系。

　　農(nóng)村醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)多面對(duì)低收入及弱勢(shì)群體，其醫(yī)療衛(wèi)生體系需要更多地依賴于政府的財(cái)政投入，其中少部分費(fèi)用可以讓有支付能力群體共同參與分擔(dān)。這一方法可以在鼓勵(lì)個(gè)人參與的同時(shí)提高農(nóng)村現(xiàn)有的支付水平。雖然費(fèi)用分擔(dān)的水平較低，但是仍然可以起到補(bǔ)充作用。就目前經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，為每年所覆蓋的衛(wèi)生服務(wù)水平設(shè)定上限可以加強(qiáng)醫(yī)療花費(fèi)的控制。

　　基于中國(guó)目前的醫(yī)療體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)站）也許是最適合農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)配送的機(jī)構(gòu)。應(yīng)該考慮為提高中國(guó)農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量、可及度提供更多的培訓(xùn)和扶持，同時(shí)采取財(cái)政激勵(lì)的措施，鼓勵(lì)醫(yī)師在偏遠(yuǎn)地區(qū)從業(yè)。

　　城鎮(zhèn)醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。城鎮(zhèn)中的低收入、老年和殘疾人群也需要一個(gè)由政府財(cái)政支持的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。目前運(yùn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)架可以用于結(jié)合個(gè)人賬戶和社�；�金，這與目前正在試點(diǎn)的擴(kuò)大兒童和老年人醫(yī)保覆蓋的政策相一致。

　　城鎮(zhèn)醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)與農(nóng)村醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)所提供的醫(yī)療范圍相同，然而，這一統(tǒng)一性需要通過(guò)加大中央對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一調(diào)控，從而在考慮各地經(jīng)濟(jì)狀況和差異的同時(shí)實(shí)行相同的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋結(jié)構(gòu)。

　　要為城鎮(zhèn)每年醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋水平設(shè)定上限，并讓有負(fù)擔(dān)能力的人群參與較低水平的醫(yī)療成本共擔(dān)，不僅可以鼓勵(lì)個(gè)人參與的積極性，有效控制花費(fèi)，還可以為重大疾病的醫(yī)療開(kāi)銷提供保障。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)為城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供了一個(gè)可操作的框架。它應(yīng)該在不減弱城市參保人員在參保前所享受到的服務(wù)和利益的前提下，覆蓋適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)范圍。

　　多元化的城鎮(zhèn)醫(yī)療覆蓋。中國(guó)中產(chǎn)階級(jí)對(duì)高質(zhì)量和多元化的醫(yī)療服務(wù)需求正在日益增加，他們有財(cái)力購(gòu)買符合自身需求的醫(yī)療服務(wù)和治療方案，私人醫(yī)療保險(xiǎn)可以為其提供更多可行的選擇來(lái)滿足那些并未被覆蓋的醫(yī)療項(xiàng)目。私人醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資可以來(lái)源于個(gè)人或雇主的統(tǒng)一購(gòu)買。

　　為了支持起補(bǔ)充作用的私人醫(yī)療保險(xiǎn)在中國(guó)的擴(kuò)展和生存，可以考慮推行針對(duì)雇主或個(gè)人的稅收激勵(lì)政策。另外，私人醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該配有相應(yīng)的獨(dú)立政策。

　　在私人醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，個(gè)人醫(yī)療賬戶和稅收激勵(lì)相結(jié)合可以作為用來(lái)約束高起付線的醫(yī)療方案的方法之一。這一構(gòu)架與中國(guó)當(dāng)前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和高儲(chǔ)蓄率的傳統(tǒng)相一致，同時(shí)也可以成為推動(dòng)健康狀況的診斷和行為的手段并且不易受到起付線的限制。

　　然而，在中國(guó)目前的環(huán)境下，私人醫(yī)療保險(xiǎn)的一些缺陷必須解決，潛在的解決方案包括：用稅收激勵(lì)制度來(lái)扶持個(gè)人和雇主進(jìn)入市場(chǎng)；
為私人保險(xiǎn)業(yè)者提供相應(yīng)的培訓(xùn)項(xiàng)目并和國(guó)外保險(xiǎn)業(yè)者相關(guān)聯(lián)；
為私人醫(yī)療保險(xiǎn)的銷售提供獨(dú)立的法律法規(guī)；
通過(guò)鼓勵(lì)個(gè)體業(yè)主和稅收激勵(lì)來(lái)擴(kuò)大參保人數(shù)。

　　最后，在醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和系統(tǒng)發(fā)展的同時(shí)，公有與私有共同合作的醫(yī)療衛(wèi)生配送的目標(biāo)一定能夠達(dá)到。目前為偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)依賴于公共醫(yī)療設(shè)施，這需要一個(gè)完全由政府運(yùn)行的醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。然而，如果更多的私營(yíng)化醫(yī)療設(shè)施建造在偏遠(yuǎn)地區(qū)，同時(shí)私人醫(yī)療保險(xiǎn)成為更可行的方案，公有與私有的共同合作的方式可以被預(yù)見(jiàn)有機(jī)會(huì)成為達(dá)到花費(fèi)與效果相結(jié)合的完整醫(yī)療服務(wù)體系。

　　致力于提高對(duì)患者的治療結(jié)果

　　任何一個(gè)醫(yī)療改革都應(yīng)該關(guān)注于提高患者的治療結(jié)果。以此為目標(biāo)，政府的覆蓋范圍不應(yīng)該只考慮慢性病和重癥疾病，而且應(yīng)該促進(jìn)疾病預(yù)防和公民健康水平的提高。

　　與其他國(guó)家一樣，中國(guó)正在經(jīng)歷不斷升高的慢性病發(fā)病率，如糖尿病。同時(shí)傳染病，如肺結(jié)核病，仍然在醫(yī)療健康中需要得到大量的關(guān)注。完整的醫(yī)療改革需要具有前瞻性并且可以預(yù)估今后十年間不斷顯現(xiàn)的醫(yī)療需求。

　　在不同層次醫(yī)療體系中的公民可以選擇包含不同醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)包，這些服務(wù)包至少應(yīng)該關(guān)注并覆蓋傳染病、急診以及會(huì)因不及時(shí)治療而產(chǎn)生更高醫(yī)療費(fèi)用的慢性病。

　　另外，如果病人可以獲得更多的相關(guān)信息、更積極主動(dòng)參與治療，他們自身也將在治療中起到更重要的作用，這可以通過(guò)不斷激勵(lì)和促進(jìn)健康和康復(fù)相關(guān)的教育而實(shí)現(xiàn)。

　　健康教育的水平在中國(guó)的許多地區(qū)都很低，只有少數(shù)病人知道和衛(wèi)生保健相關(guān)的威脅以及減輕它們的方法。低健康教育水平會(huì)耽誤及時(shí)治療，從長(zhǎng)期來(lái)看，也會(huì)產(chǎn)生更多更嚴(yán)重的病人和大大升高的醫(yī)療花費(fèi)。

　　在學(xué)校增加與健康和康復(fù)相關(guān)的計(jì)劃可以為學(xué)生及其家庭提供受到相關(guān)教育的機(jī)會(huì)，他們將了解如何生活得更健康和疾病的預(yù)防。對(duì)于健康教育計(jì)劃的需求會(huì)因不斷上漲的兒童肥胖或相關(guān)疾病發(fā)病率而加強(qiáng)。而快速增長(zhǎng)的肥胖兒童數(shù)目已在中國(guó)敲響了警鐘。

　　另外，作為一種長(zhǎng)期不間斷的治療，定期的、與疾病管理相關(guān)的咨詢對(duì)于各年齡段的慢性疾病患者都很重要。更多的激勵(lì)機(jī)制應(yīng)投入到與健康生活、鍛煉身體、營(yíng)養(yǎng)攝取和戒煙相關(guān)的教育活動(dòng)中。同時(shí)，以預(yù)防為主的藥物也應(yīng)該完全包含在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中或提供相應(yīng)的支付比例。

　　醫(yī)療改革同時(shí)應(yīng)該為那些用于保持生活健康的項(xiàng)目花費(fèi)提供相應(yīng)的報(bào)銷和補(bǔ)償，同時(shí)更多的激勵(lì)為疾病提供相應(yīng)的管理方案。鼓勵(lì)并發(fā)展以國(guó)家、省、市或雇主為單位的多層次疾病教育計(jì)劃也可以為更有效地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源做出貢獻(xiàn)。

　　建立適當(dāng)?shù)臋C(jī)制以激勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率

　　長(zhǎng)期有效地管理高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，能夠給醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來(lái)價(jià)值。以下幾點(diǎn)建議直接從政策方面給出指導(dǎo)，將對(duì)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)療支出方面有所幫助。

　　綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)用。完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使患者的各種醫(yī)療保健需求具有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，以避免醫(yī)療衛(wèi)生體系中的治療方案和預(yù)算資金的無(wú)效利用。綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為服務(wù)的廣度提供了財(cái)政支持，這包括處方藥物、疾病管理、門診服務(wù)等，以此來(lái)降低成本和減少浪費(fèi)。

　　適當(dāng)運(yùn)用處方藥，共同支付制度和激勵(lì)機(jī)制。激勵(lì)恰當(dāng)?shù)奶幏剿幨褂媚軌蚬?jié)約花費(fèi)和提高質(zhì)量。如果處方藥能被正確地使用和處方（比如醫(yī)生為一名患者開(kāi)具正確的處方，而且他能遵循處方），那么可以降低整體的醫(yī)療保健成本。

　　如果在改善患者治療成果方面得到適當(dāng)?shù)膽?yīng)用和指導(dǎo)，財(cái)政激勵(lì)措施可以被用來(lái)激勵(lì)更為有效和高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)方面的投入，對(duì)于追蹤和恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估患者的治療成果、獲得高質(zhì)的服務(wù)以及在醫(yī)療花費(fèi)上的潛在影響，均是非常重要的。

　　有效地運(yùn)用共同支付政策，制定合適的支付比率，可以使用藥更經(jīng)濟(jì)，患者的用藥依從性提高，并能保證低收入人群和其他弱勢(shì)群體也能獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。為使這一政策更為有效，共同支付的制度應(yīng)該被廣泛用于醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)方面，而不是某些項(xiàng)目有報(bào)銷，而某些項(xiàng)目沒(méi)有，這樣就不會(huì)阻礙藥品的合理使用，醫(yī)生和患者也不會(huì)再選擇效果和效率差的治療方法。

　　處方藥的合理使用也意味著及時(shí)應(yīng)用研發(fā)的新藥，新藥可以對(duì)病人的病情有積極的療效并且減少整體的費(fèi)用。通常來(lái)講，延誤的報(bào)銷妨礙了病人使用新藥及其帶來(lái)的益處。52個(gè)國(guó)家的研究發(fā)現(xiàn)新藥的上市和應(yīng)用對(duì)生存率起到了重大的積極影響。研究還顯示，使用新藥會(huì)降低醫(yī)療衛(wèi)生體系的總體成本。

　　中國(guó)在更快地使用新藥方面還可以進(jìn)一步改進(jìn)，這會(huì)使患者和社會(huì)以更加及時(shí)的方式受益。目前，新藥的定價(jià)、報(bào)銷和準(zhǔn)入機(jī)制在中國(guó)還比較復(fù)雜。這三個(gè)方面是相互關(guān)聯(lián)的，但目前每一方面均為不同的政府機(jī)構(gòu)所監(jiān)管。此外，對(duì)于藥品定價(jià)和報(bào)銷來(lái)講，藥品生產(chǎn)企業(yè)必須要和國(guó)家、省級(jí)和各地方的政府部門商談，這一過(guò)程可以更好地加以整合。例如，可以通過(guò)加快國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的更新速度，或者將新產(chǎn)品及時(shí)添加到國(guó)家、省級(jí)和各地方的醫(yī)保藥品目錄中去。

　　改善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。當(dāng)并非必須到到�？漆t(yī)院就診時(shí)，去社區(qū)醫(yī)療中心就診，能夠降低醫(yī)療成本。可以通過(guò)提高支付比率來(lái)鼓勵(lì)使用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并且鼓勵(lì)患者使用最符合他們需求的醫(yī)療設(shè)施。

　　中國(guó)正在步入老齡化社會(huì)，伴隨著糖尿病和癌癥的日趨流行，對(duì)于慢性疾病的管理需求日益增多。在這樣的形勢(shì)下，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的效率方面在下降。作為更加能夠承受和可獲得的選擇，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心不僅在疾病管理方面，而且在疾病的預(yù)防和健康教育方面，均能夠與患者建立關(guān)系。

　　與日益增加的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心的需求相一致，在疾病得到明確診斷后仍使用專家并不劃算，更多地使用全科醫(yī)生會(huì)使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用得更加有效。此外，通過(guò)培訓(xùn)其他的醫(yī)療輔助人員，例如糖尿病教員，能夠?qū)θ�科醫(yī)生進(jìn)行有益的補(bǔ)充。這些較低成本的醫(yī)務(wù)人員能夠在疾病的預(yù)防和健康促進(jìn)方面起到重要作用，從而降低長(zhǎng)期的醫(yī)療成本。

　　最終，運(yùn)用"中心輻射型"的方法連接邊遠(yuǎn)地區(qū)和大城市的醫(yī)療設(shè)施，可以成為改善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的一種選擇。

　　醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)。運(yùn)用一套能夠共同使用的醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)系統(tǒng)(HIT)系統(tǒng)，可以追蹤患者曾經(jīng)的治療記錄，系統(tǒng)也可識(shí)別出哪些方面存在浪費(fèi)，從而降低總體醫(yī)療成本，限制醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生。

　　HIT基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入和為患者建立電子醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄不僅能夠降低醫(yī)療成本，也可減少紙文書工作量，同時(shí)能夠改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，減少醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生。HIT現(xiàn)代化能夠提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平和患者的治療成果，推動(dòng)專業(yè)的治療方案決策，提高服務(wù)效率及減少浪費(fèi)。

　　HIT的改善還能夠推動(dòng)系統(tǒng)的發(fā)展，向醫(yī)療保健提供者提供有關(guān)成本和質(zhì)量的指標(biāo)，激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生體系的競(jìng)爭(zhēng)和創(chuàng)新。

　　與國(guó)家以科技創(chuàng)新為主導(dǎo)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整相一致

　　如果醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的設(shè)計(jì)和實(shí)施以中國(guó)政府的總體目標(biāo)為著眼點(diǎn)，不僅能夠提高中國(guó)人民的健康和福利水平，并且可以為中國(guó)早日發(fā)展為世界級(jí)的創(chuàng)新型經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)力量。

　　獎(jiǎng)勵(lì)創(chuàng)新，鼓勵(lì)研發(fā)。除了為醫(yī)療衛(wèi)生體系提供資金支持之外，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政的支持可以激勵(lì)生命科學(xué)領(lǐng)域的創(chuàng)新。由于成本控制而削減新一代生物制藥產(chǎn)品研發(fā)所需資源，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)新能力的減退。政府行為會(huì)影響藥品價(jià)格，價(jià)格會(huì)影響企業(yè)的投資，投資多少會(huì)影響藥品創(chuàng)新，而創(chuàng)新藥品會(huì)直接影響到人民的健康水平。

　　根據(jù)塔芙茨藥物開(kāi)發(fā)衛(wèi)生研究中心研究，研發(fā)一個(gè)新藥，證明它的安全性和有效性符合監(jiān)管部門的要求，最終把它推向市場(chǎng)，這一過(guò)程需要約8-13億美元的投入。過(guò)度依靠?jī)r(jià)格控制實(shí)現(xiàn)短期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)省，削減藥品報(bào)銷比例，限制患者獲得藥品或者其他一些在醫(yī)療衛(wèi)生體系中成本控制的政策，會(huì)給制藥企業(yè)在未來(lái)的研發(fā)投入方面帶來(lái)負(fù)面影響，患者也將失去創(chuàng)新產(chǎn)品為他們帶去的益處。

　　實(shí)行多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋體系，可以在不影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展的前提下控制醫(yī)療衛(wèi)生成本。這套體系包括：依靠市場(chǎng)力量使患者有更多的選擇空間，激勵(lì)提供以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，適當(dāng)使用高品質(zhì)的仿制藥品。

　　通過(guò)使用高品質(zhì)的仿制藥，同時(shí)鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)和加快使用創(chuàng)新藥品，可以很好地引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用。

　　知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)和打假。建立強(qiáng)大可靠的知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)制度將會(huì)為跨國(guó)企業(yè)和本土企業(yè)創(chuàng)造良好的投資環(huán)境，并能激勵(lì)企業(yè)未來(lái)在研發(fā)方面的投資。知識(shí)產(chǎn)權(quán)問(wèn)題是以研發(fā)為基礎(chǔ)的制藥行業(yè)賴以生存的生命線，這需要長(zhǎng)期投入方可看到回報(bào)。

　　創(chuàng)新型的制藥企業(yè)，無(wú)論是跨國(guó)企業(yè)還是本土企業(yè)，都需要可靠的知識(shí)產(chǎn)權(quán)制度來(lái)保護(hù)他們重要的研發(fā)投入。這些投入會(huì)推動(dòng)企業(yè)所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

　　此外，人為的控制醫(yī)藥產(chǎn)品的價(jià)格會(huì)減少專利權(quán)的價(jià)值，導(dǎo)致專利所有者無(wú)法獲得投資回報(bào)。

　　與此相關(guān)的是，假藥不僅損害了藥品研發(fā)企業(yè)的利益，更重要的是它會(huì)嚴(yán)重地危害到患者的健康。如果法律打擊假藥的力度不夠強(qiáng)大或者不能很好地貫徹執(zhí)行，制藥企業(yè)就失去了在中國(guó)開(kāi)展重大研發(fā)活動(dòng)的動(dòng)力。(陶瑞爾/禮來(lái)公司董事長(zhǎng)，本文選自中國(guó)發(fā)展研究基金會(huì)提供的背景報(bào)告)

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