讓我從一把聽診器談起吧。那不過是最簡單的一件醫(yī)療體檢“設(shè)備”，即使在赤腳醫(yī)生的年代，很窮的地方也配備了的。今天的市價，最便宜花18元人民幣就可買到一個上海或江蘇產(chǎn)的“品牌產(chǎn)品”（最貴的約在500元之譜）。不講牌子呢？一個5元錢，這是我在浙北農(nóng)村集鎮(zhèn)上問到的。這么說吧，當下即使最偏遠的地方，凡叫得上是個鄉(xiāng)醫(yī)的，一把聽診器總還是有的。

　　可是，不依不饒地追問上去，這么一個在當今農(nóng)村地區(qū)都平凡非常的“物件”，也非追到城里不可。那還不是什么小集鎮(zhèn)，而是人口積聚到一定規(guī)模、科學知識和人才積聚到一定水準的大都會。朋友，要試試嗎？小小一把聽診器，可以追出一部大歷史來。

　　我自己是讀了波特（R.Poter）的《劍橋醫(yī)學史》（中譯本見張大慶等，吉林人民出版社2000年版），才對聽診器刮目相看的。粗看起來，聽診器的發(fā)明似乎純粹是一個偶然事件：1816年，法國醫(yī)生雷奈克（R.Laennec）為一位表現(xiàn)有心臟病癥狀的病人看病，“由于她的肥胖，觸診和叩診幾乎得不到任何信息”，而“病人的年齡和性別也不允許我使用把耳朵湊到胸前直接聽診的方法”；
情急之下，這位法國大夫就用一個卷得很緊的紙筒，將一端置于病人的胸前，而把耳朵靠在另一端，結(jié)果“發(fā)現(xiàn)這次聽到心跳的聲音比任何一次都更清楚”。這樣，世界上第一個單聲道的聽診器誕生了。后經(jīng)美國人卡曼在1852年的改進，雙聲道聽診器流行開來，以至于成為“1890年發(fā)現(xiàn)X-線之前……最重要的診斷學的發(fā)明”（第282頁）。

　　不過，雷奈克醫(yī)生是為了“研究呼吸，聽到它的聲音、羅音、甚至是滲入胸腔或心包的液體流動的聲音”，才被逼發(fā)明了聽診器的。就是說，如果不掌握關(guān)于胸腔、心和肺的一定的生理知識和病理知識，沒有聽診的愿望，雷奈克是不會無端發(fā)明聽診器的。追上去，這位雷奈克醫(yī)生可不是等閑之輩，他是當時歐洲最大的醫(yī)院、法國Salpetriere醫(yī)院（現(xiàn)附屬巴黎第六大學）和Necker醫(yī)院（今屬巴黎第五大學）的主任醫(yī)生，是著有《疾病的聽診特點》（1819年出版）這樣的醫(yī)學名著的心肺病專家。要沒有這個背景，那個小小的紙卷圓筒，怕沒有那么容易流行于世吧？

　　繼續(xù)追上去，人類關(guān)于胸腔、心、肺和血液循環(huán)的知識進步，又經(jīng)歷了一段多么漫長的歷史。至少，維薩里（A-Vesalius）的解剖學，哈維（W.Harvey）的血液循環(huán)理論，以及自赫伯頓（W-Heberden）以來的臨床醫(yī)學，才共同奠定了雷奈克醫(yī)生發(fā)明和應(yīng)用那小小聽診器的知識傳統(tǒng)。追上去，所有這些前賢的求學、行醫(yī)、研究和從事發(fā)現(xiàn)工作的地點，無一例外都是他們那個時代的大城市和科學中心：布魯塞爾、維也納、巴黎、愛丁堡和倫敦。

　　又豈止一個聽診器？顯微鏡、溫度計、X－線、血壓計、心電圖儀，所有這些今天中國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也可配備齊全的“家伙”，查查它們的家譜，故事全都大同小異：看似其貌不揚，再也不能驚世駭俗，但追上去，差不多個個出自名門。以城鄉(xiāng)劃界，這些醫(yī)療工具連同支撐它們運用的基礎(chǔ)知識，原產(chǎn)地不是田園詩話般的農(nóng)村，而是熙熙攘攘的大都會和學術(shù)中心。

　　青霉素提供了一個更為夸張的例證。20世紀40年代才得以誕生的抗生素，從一開始就不是“神農(nóng)嘗百草”式的基于經(jīng)驗的成果，而是高度依賴生物化學、直接用化學合成辦法“制造”出來的。對發(fā)明青霉素先后有大貢獻的弗萊明（A.Flem－ing）、弗洛里（H.W.Florey）和錢恩（E.B.Chain），都不是傳統(tǒng)的醫(yī)生藥師，而是把醫(yī)院當作實驗室的職業(yè)科學家。二戰(zhàn)后期，青霉素提純后不久，就在歐洲反法西斯戰(zhàn)場上盡顯神威，很快流行全球。1945年，這三位科學家因青霉素而獲諾貝爾獎。而根據(jù)張開寧等（2002），至遲到1970年代，我國云南邊疆赤腳醫(yī)生的藥箱里，也有了青霉素（雖然數(shù)量極為有限）。這是不是說，從第一世界的中心城市到第三世界的窮鄉(xiāng)僻壤，醫(yī)學成果及其應(yīng)用的全球化，早就開始了呢？

　　醫(yī)學歷史不是無緣無故這樣寫成的。最關(guān)鍵的還是毛澤東講過的3個字——“養(yǎng)得起”，也就是醫(yī)學知識的發(fā)展，除了其他許多條件，還要一個經(jīng)濟基礎(chǔ)。問題是，農(nóng)村和農(nóng)民“養(yǎng)得起”的是一回事，城市“養(yǎng)得起”的，是另外一回事。古往今來，資源在鄉(xiāng)下和傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)的積聚程度從來不高，所以那里無法支持發(fā)達的分工，也難以成為科學——高度知識分工的產(chǎn)物——的搖籃。但城市就不同了，那里不但是疾病的孽生地，從而集中了對醫(yī)學知識和醫(yī)療技術(shù)的巨大需求，而且由于資源積聚，使經(jīng)濟規(guī)模能夠支撐分工的深化和展開。正是在城市文明的基礎(chǔ)上，從經(jīng)驗到經(jīng)驗科學的革命才得以發(fā)生。

　　這就是說，大醫(yī)院、大專家、科學中心、實驗室以及基于理論和假說的科技創(chuàng)新，只有在積聚程度很高的城市，才“便宜”得能夠在經(jīng)濟上負擔得起。醫(yī)學史無非向我們展示，正是基于城市的醫(yī)學知識的發(fā)達、集中、擴散和普及，才大大改善了人類的健康狀況，才終于能夠做到可以把人的期望壽命從20－30歲推高到70－80歲。

　　不錯，在農(nóng)村一定要用農(nóng)民養(yǎng)得起的辦法來搞衛(wèi)生醫(yī)療。這是合乎實際的思想，也被證明是解決了問題的方針。可是，非要也用“農(nóng)民養(yǎng)得起的辦法”來辦城市的醫(yī)院和醫(yī)學，就沒有什么道理了。要知道，高度的專業(yè)分工，只有在高度積聚的城市里才搞得起來。偏不鼓勵搞，非要把城里有本事的醫(yī)生統(tǒng)統(tǒng)趕下鄉(xiāng)，長此以往，能有聽診器？能有青霉素嗎？

　　幸虧偉大的烏托邦未曾持久。2003年夏，我在網(wǎng)上瀏覽鐘南山的履歷，看到這位廣州呼吸病研究所的所長、國家工程院院士，1960年從北京醫(yī)學院畢業(yè)后，在留校任教期間，1965年曾到山東乳山參加過農(nóng)村“四清”，并在隨之而來的文革歲月里當過學校鍋爐工。我只能猜想，鐘院士對他本人當年的下鄉(xiāng)、當鍋爐工經(jīng)歷，也許還抱有“青春無悔”的態(tài)度。但是從醫(yī)學的角度看，我認為還是值得慶幸，因為鐘南山的絕大部分職業(yè)生涯，還是在北京和廣州這樣中國最大城市的專業(yè)機構(gòu)里度過的。否則，“非典”襲來時，國有疑難可問誰？

　�。ū疚脑�載經(jīng)濟觀察報）

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