「內(nèi)容提要」始于80年代初、由中國政府推動的醫(yī)療改革被國務(wù)院研究機(jī)構(gòu)宣告為“基本不成功”。在考察歷史方面，橫向以西方發(fā)達(dá)國家、前蘇聯(lián)或成功或失敗的醫(yī)療改革經(jīng)驗為軸，縱向以70年代民間的誘致性變遷、80—90年代政府的強(qiáng)制性變遷為軸。在理論分析方面，從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)基本理論入手，分析變遷過程中委托人及各級代理人的成本和收益，解釋了改革失敗的制度原因，并對新的政策提出了改進(jìn)的建議。

　　「關(guān)鍵詞」強(qiáng)制性制度變遷/委托—代理關(guān)系/一致同意原則/制度選擇

　　一、道路的選擇：意識與經(jīng)驗

　　醫(yī)療保障從現(xiàn)代社會保險制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)”和“福利國家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫(yī)藥保險擴(kuò)展到保障健康的所有物質(zhì)和服務(wù)；
實踐上，經(jīng)濟(jì)危機(jī)和戰(zhàn)爭創(chuàng)傷使大多數(shù)資本主義國家政府采取積極的干預(yù)政策，公共財政承擔(dān)了醫(yī)療保險的大部分費用。1942年的貝弗里奇計劃覆蓋了英國全民生活各個方面，并為大多數(shù)西歐發(fā)達(dá)國家效仿，包括戰(zhàn)后的日本。

　　與此同時，在兩極世界的另一端，以“蘇聯(lián)”為首的經(jīng)合組織也配合計劃經(jīng)濟(jì)建立國家福利型社會保障，國家負(fù)責(zé)勞動者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監(jiān)控。蘇聯(lián)的社保體制直接影響了中國，從1932年蘇區(qū)的《勞動法》已經(jīng)得到體現(xiàn)，1951年的《勞動保險條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養(yǎng)老各方面，覆蓋了各國有、私營、公司合營企業(yè)94％的職工。（孫光德，董克用，2000）

　　這是人類歷史上最接近“理想國”的美好時光，同在20世紀(jì)70年代末，兩個互相隔離的世界都面臨了制度危機(jī)。西方直接表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)危機(jī)。當(dāng)時歐共體各國社會福利開支占GDP 的比重上升到40％，北歐達(dá)50％以上；
當(dāng)時經(jīng)合組織國家外債占GDP 比重則從79年的23％攀升到1992年的44％，瑞典高達(dá)80％，歐洲九國人均社保支出占GDP 比重上升了10個百分點。

　　然而作為整體經(jīng)濟(jì)制度的一部分，社會保障制度安排與政治意識形態(tài)密切相關(guān)，以致改革反過來受到了制約。從現(xiàn)代制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，由于“意識形態(tài)是減少提供其他制度安排的服務(wù)費用的最重要的制度安排”，（林毅夫1989）從道德和倫理上判定勞動分工，收入分配和社會現(xiàn)行制度結(jié)構(gòu)是否公平，從而使決策過程簡化；
但是，諾斯指出，在個人發(fā)展新的意識形態(tài)以適應(yīng)變化了的經(jīng)驗之前，必須有一個經(jīng)驗和意識形態(tài)不一致的積累過程。西歐完善的社會保障制度得到當(dāng)時主導(dǎo)各國政治的社會民主黨的支持，“全民福利”不僅成為政治目標(biāo)，已經(jīng)漸漸成為人們生活的事實，1965年～1975年間，英、法和聯(lián)邦德國不僅醫(yī)療保險開支達(dá)到GDP 的10％，而且平均每年增長幅度達(dá)15％左右。經(jīng)濟(jì)危機(jī)、失業(yè)、人口老齡化，都使社會保障支出飛速增長。然而，深諳意識形態(tài)作用的執(zhí)政黨只能以非常緩慢的速度，對保障水平進(jìn)行些微的修改。例如要求病人、退休人員和雇主負(fù)擔(dān)部分保障金，延長領(lǐng)取疾病補(bǔ)助的等候期（丹麥，荷蘭）。英國保守黨上臺執(zhí)政后，進(jìn)行了更多制度性的改革，例如取消雙份的社會保障、加收疾病補(bǔ)助金的所得稅，似乎更換了政黨的政府更有改革的勇氣。

　　蘇聯(lián)的社會保險制度選擇建立在純粹的意識形態(tài)基礎(chǔ)上，以解放無產(chǎn)者為目標(biāo)，按勞分配，故1917年11月誕生的“國家保險”覆蓋全、內(nèi)容齊、水平高，如退休金在原有水平的70％以上，（孫光德，董克用，2000）并以勞動貢獻(xiàn)進(jìn)行分配。社會主義國家成立初期，社會保障制度并未考慮經(jīng)濟(jì)承受力，而是作為對革命支持者承諾的兌現(xiàn)，即更多基于政治理性而非經(jīng)濟(jì)理性。

　　可見80年代前，社會保障制度作為經(jīng)濟(jì)政策，受到不同的意識形態(tài)的影響，經(jīng)過一、二十年的運(yùn)作，又強(qiáng)化了原制度的意識形態(tài)。在70年代末席卷全球的改革浪潮到來之際，各國政府和人民在承受財政赤字和生活水平下降的同時，也不得不進(jìn)行痛苦的反思，以形成一套能適應(yīng)新全球化經(jīng)濟(jì)環(huán)境的制度解釋。制度供給充足、或制度均衡的國家，如兩黨制的英國和政策設(shè)計合理的瑞典順利實現(xiàn)了過渡。而制度供給不足的國家，如蘇聯(lián)和東歐，以全面崩潰的代價，為改革提供空間。另外一些發(fā)展中國家，沒有為社保改革提供配套的經(jīng)濟(jì)政策，在失業(yè)率上升，通貨膨脹的環(huán)境下，改革徹底失敗。

　　各國的經(jīng)驗表明，一國的經(jīng)濟(jì)實力是完善醫(yī)療體系的必要條件，對貧困人口占很大比例的發(fā)展中國家來說，把有限的資源進(jìn)行最廣泛有效的利用是最重要的，即公平性問題；
而“意識形態(tài)剛性”①又阻礙了一些國家，尤其是制度穩(wěn)定的發(fā)達(dá)國家為改進(jìn)效率而做出的努力。

　　中國醫(yī)療制度改革（以下簡稱“醫(yī)改”）的失敗，在越過了最初的經(jīng)濟(jì)實力障礙之后（改革以來，中國經(jīng)濟(jì)實力已經(jīng)增長了10倍），也面臨著意識形態(tài)剛性問題。改革初期中國農(nóng)村從集體制向家庭農(nóng)作制的順利變遷，使“市場”一詞受到了近似神化的膜拜，一切“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”。對改革者來說，將局部有效的意識形態(tài)擴(kuò)大到改革的困難領(lǐng)域，是短期成本最小的。問題在于，如果說，由于信息不對稱和社會科學(xué)知識不足，改革初期的盲目還情有可原；
那么當(dāng)政府親手培育的既得利益集團(tuán)膨脹到影響社會安定（如藥品市場腐敗等），當(dāng)政府手中的再分配權(quán)減弱到不足以減少社會不平等程度，當(dāng)權(quán)者的權(quán)威也將受到威脅。此時，為追求“權(quán)威最大化”，政治制度現(xiàn)代化、決策民主化是成本最小的選擇。

　　二、強(qiáng)制性制度變遷：市場規(guī)則的誤用

　　根據(jù)制度變遷的形式分，有強(qiáng)制性和誘致性變遷。但由習(xí)慣取代規(guī)則的操作成本相對于政治家主導(dǎo)的“突破式”規(guī)則變化而言，操作成本低，所以規(guī)則的邊際上總有習(xí)慣在起協(xié)調(diào)分工的作用，而且，制度的執(zhí)行成本越高，邊際越大�！罢侵贫仍谶呺H上的連續(xù)演變造成了制度中正式的也是可見的規(guī)則的變化”。（汪丁丁，1999）

　　始于70年代末的中國改革表面上看是政府在開放后面臨國際壓力下采取的主動式改革，包括醫(yī)療改革。但從一些官方資料看，在正規(guī)制度無法滿足民間對醫(yī)療服務(wù)的需求時，首先起到補(bǔ)充作用的是民間自發(fā)的供給。由于醫(yī)療設(shè)施分布的不平衡，農(nóng)村大多數(shù)基本醫(yī)療服務(wù)是由“赤腳醫(yī)生”提供的。1980年9月，衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》，把個體開業(yè)行醫(yī)并納入政府管理體系，報告說，“隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)放寬政策，興旺發(fā)展，各地廣開門路安排閑散人員就業(yè)，許多地方又陸續(xù)出現(xiàn)了個體開業(yè)行醫(yī)人員”，“同時，各地反映和群眾來訪中要求個體開業(yè)的也日漸增多”。事實上，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)制度增加了農(nóng)民收入，相應(yīng)的也提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求，但政府卻“減少了對合作醫(yī)療體系的財政支持”。“赤腳醫(yī)生”數(shù)量減少，間接享受醫(yī)療保障的農(nóng)民下降了50％。（Hsiao WC，1984）許多“赤腳醫(yī)生”要么繼續(xù)接受教育，要么開設(shè)了私人營業(yè)，農(nóng)民不得不承擔(dān)幾乎所有基本醫(yī)療保障費用。據(jù)四川省1979年底不完全統(tǒng)計，各種開業(yè)人員有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。當(dāng)時，政府出臺措施“允許和保護(hù)”實際上已成為重要非政府醫(yī)療供給來源的“個體開業(yè)醫(yī)生”，（中華人民共和國衛(wèi)生部，1980），源自競爭性非正式制度的壓力，也是對制度“邊際演變”的認(rèn)可和利用。但這一內(nèi)生制度演變在80年代的整個制度改革浪潮中沒有被吸收到正式制度構(gòu)建過程中，相反，雄心勃勃的改革者把市場經(jīng)濟(jì)原則，包括競爭、優(yōu)勝劣汰和貨幣交換法則，放任法制意識和環(huán)境非常不成熟的自由市場提供本應(yīng)屬于非市場的公共產(chǎn)品。

　　強(qiáng)制性制度變遷既由政府主導(dǎo)，其變遷模式和方向有賴于統(tǒng)治者對強(qiáng)制推行一種新制度安排的預(yù)計邊際收益與預(yù)計邊際費用的衡量，他“想做的一切都是在他看來足以使他自己效用最大化的事情”。（林毅夫，1989）他會在意識形態(tài)教育方面進(jìn)行投資，以使選民確信他的權(quán)威合法性，降低統(tǒng)治系統(tǒng)的費用。另一方面，統(tǒng)治者偏好函數(shù)會隨國民財富增加而變化，從國民財富最大化，轉(zhuǎn)為威望最大化。

　　1978年后的中國首先重新建立了“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”的意識形態(tài)，借助強(qiáng)大的國家宣傳機(jī)器，滲透到社會組織的各個層面，1979年出臺的、被看作最早的醫(yī)療改革政策：《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點工作的通知》，啟動了“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”③的強(qiáng)制性變遷路徑。此后20年，借鑒西方發(fā)達(dá)國家的改革經(jīng)驗，在城鎮(zhèn)中建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式，啟動了機(jī)構(gòu)民營化改革。

　　因此，首先是規(guī)則層面的制度改革。即重新界定醫(yī)療保障中政府、個人、企業(yè)三方的責(zé)任。經(jīng)歷了10年探索，1988年《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》標(biāo)志著“醫(yī)改”正式明確了市場化方向，規(guī)定了：

　　第一，關(guān)于激勵的規(guī)則：

　　1）推行各種形式的承包責(zé)任制。衛(wèi)生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)只限于合同內(nèi)。

　　2）下放醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同職責(zé)外的業(yè)務(wù)收入分配權(quán)。

　　3）鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異定價。

　　4）對全民所有制和集體所有制的醫(yī)療服務(wù)企業(yè)減免稅。

　　第二，關(guān)于懲罰的規(guī)則：

　　由衛(wèi)生管理部門（為討論問題方便，視為中央代理人）實施監(jiān)督。但作為急于取得改革成效的一方，也是提供制度激勵的一方，很難成為稱職的監(jiān)督者。更明確地說，在實行類似于“財政包干”的醫(yī)療服務(wù)放開后，中央代理人通過向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（下游代理人）索取固定剩余額，向其出讓剩余索取權(quán)后，便沒有意愿監(jiān)督他。

　　另一方面，對于改革推動者來說，獲取最接近中央權(quán)力的各利益集團(tuán)支持是成功的關(guān)鍵。正如舒爾茨指出的那樣：“處于統(tǒng)治地位的個人在政治上依賴于特定群體集團(tuán)的支持，這些集團(tuán)使政體生存下去。經(jīng)濟(jì)政策從這個意義上講是維持政治支持的手段”。⑩因此，盡管改革者在文本上表達(dá)了“為民（最終代理人）謀利”的愿望，盡管在制度模仿上有眾多選擇，最終勝出者卻是首先能為醫(yī)療部門帶來“財富最大化”的改革路徑。

　　再者，即使統(tǒng)治者基于“權(quán)威最大化”的目標(biāo)，設(shè)計出改進(jìn)社會福利水平的政策，由于官僚機(jī)構(gòu)本身是理性個體，而“它的利益從來就沒有與統(tǒng)治者完全吻合過”，（林毅夫1989）結(jié)果是設(shè)計成統(tǒng)治者偏好最大化的政策卻扭曲為使官僚機(jī)構(gòu)本身受惠。

　　當(dāng)然，我們也不能把醫(yī)療改革的失敗看作中央代理人和下級代理人的合謀。制度安排選擇集合受到社會科學(xué)知識儲備的束縛。一個社會中各種不同的政治經(jīng)濟(jì)制度安排的變動和確立，都是由那個時代占統(tǒng)治地位的社會思想誘發(fā)，但體現(xiàn)在這些思想中的解決方案并不一定帶來更高的收入增長速度和更合乎人們理想的收入分配，或者說“顧此失彼”。主導(dǎo)醫(yī)療改革政策設(shè)計的是前文提到的“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”，并普遍被理解為“效率優(yōu)先”。而1980～1993年間，中國人均稅后可支配收入在扣除了通貨膨脹因素后年均增長率達(dá)到6.1％。進(jìn)一步牢固了這一意識形態(tài)的地位，不斷被人們利用來解決改革過程中的搭便車的低效率行為，從而忽略了一個基本歷史事實，即中國計劃體制下已存的社會保障體制取得了與當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平“不相稱”的成就：有數(shù)據(jù)表明，1952～1982年，出生嬰兒死亡率從250‰下降到40‰，瘧疾的發(fā)病率從5.5％下降到0.7％，人均預(yù)期壽命則從35歲增長到68歲，但1982年～1993年間，居民健康水平與個人醫(yī)療費用支出大幅上升和經(jīng)濟(jì)高速增長并不相稱。聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）的研究表明：1985年以來，中國5歲以下兒童及出生嬰兒死亡率幾乎沒有變化，人均預(yù)期壽命在11年間僅從68歲增長到69歲。這些數(shù)據(jù)恰恰反映了一國醫(yī)療保障水平。（ParkerR ，1992）。

　　盡管中國政府已經(jīng)于2005年承認(rèn)了改革的失敗，但從理論上講，改革思路并非一無是處。變形公有經(jīng)濟(jì)下的委托—代理理論用數(shù)學(xué)證明了（張維迎，2000），“初始委托人作為剩余索取者帕雷托劣于第一級代理人作為剩余索取者。一般而言，上游代理人作為剩余索取者順序的帕雷托劣于其下游代理人作為剩余索取者，而中央代理人作為剩余索取者帕雷托優(yōu)于其所有上游代理人作為剩余索取者”。

　　因此，在中央代理人對下級代理人“放權(quán)讓利”方面，改革的理論依據(jù)是充分的；
但全方位改革悄悄的改變著初始代理人與中央代理人之間的聯(lián)系：

　　以上數(shù)據(jù)說明：

　　第一，1990年以來，醫(yī)療保險的覆蓋率不論農(nóng)村還是城市都大幅下降；

　　第二，非公經(jīng)濟(jì)就業(yè)人數(shù)呈倍數(shù)增長，國有經(jīng)濟(jì)從業(yè)人數(shù)上升減緩，(點擊此處閱讀下一頁)

　　90年代后期呈負(fù)增長。農(nóng)村和城市類似，政府直接可達(dá)的保障人群大幅減少。原因是90年代以來，國有經(jīng)濟(jì)減員增效，非公經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速；

　　第三，改革主導(dǎo)方追求自身“財富最大化”，讓利下游代理者以追求“成本最小化”，個人承擔(dān)所有的改革成本。

　　情況變糟的一個可能解釋是，第一級代理人“讓權(quán)”帶來的利潤被新舊制度交替“青黃不接”所抵消了。因此，從上游代理看，初始委托人與中央代理人之間的委托——代理關(guān)系弱化了；
從下游代理看，政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“行政管理”到“委托合同”關(guān)系的轉(zhuǎn)變意味著前者對后者的直接控制減弱。此時，若沒有市場競爭約束供給方，政府改革充其量只是向供給方轉(zhuǎn)移了部分初始委托收益；
更糟糕的是，市場中的下游代理方只求實現(xiàn)新得到的剩余收益，完全不具再分配功能，在壟斷條件下，會提高成本，掠奪更大份額的消費者剩余。政府允許醫(yī)院“業(yè)務(wù)收入留存”，對公立醫(yī)院的直接補(bǔ)貼、免稅政策、部分的藥品供應(yīng)和定價權(quán)，構(gòu)筑了巨大的市場壁壘，使賦稅的民營醫(yī)院無立足地。監(jiān)管的缺乏是普遍存在的，無論是對公立還是民營醫(yī)院。由此可見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革并沒有提供公平的市場環(huán)境，大大加重了不必要的制度無效率，而承擔(dān)成本的是談判能力最弱的分布廣、力量分散的初始委托人。醫(yī)改前，政府撥款是各級醫(yī)院和療養(yǎng)院主要收入來源；
改革后，政府補(bǔ)貼僅占全部費用的20％～25％，只能提供基本工資和新增投資，而只占1／4人口的參保人群要承擔(dān)所有剩余費用；
公共防疫補(bǔ)貼也減少，45％的公共健康項目費用來自于患者直接支付。（Ying.W，1996）

　　農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平由于城鄉(xiāng)收入差距的擴(kuò)大進(jìn)一步惡化。80年代家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制引起的效率提升帶動收入提升的短暫效應(yīng)后，由于政策再次向沿海地區(qū)、城市傾斜，在外來資源（引進(jìn)外資）爭奪中幾乎顆粒無收，卻承擔(dān)著不斷上升的醫(yī)療、教育、科技改造成本，每年交費10～20元、只保大病的合作醫(yī)療只能算作救濟(jì)，對農(nóng)民的日常健康生活談不上保障，實際保障水平不斷下降。Shenetal的研究表明，1980～1993年間，中國兒童的身高逐年增長，但農(nóng)村和城市之間的增長路徑存在差異，并與可支配收入的增長路徑吻合。（Hsiao WC.，1984）整個90年代，情況并未好轉(zhuǎn)。2000年，世界衛(wèi)生組織在對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國位居第188位，在191個成員國中排倒數(shù)第4位。

　　三、自覺于經(jīng)驗的擴(kuò)展性反思：均衡的重取得

　　1949年前，有學(xué)者認(rèn)為，50年代末期，中國發(fā)展出了一套“有創(chuàng)新意義的”醫(yī)療保障體系：政府、家庭與社區(qū)共同為農(nóng)村衛(wèi)生院籌資，并向超過90％的人口提供“赤腳醫(yī)生”，并取得了很大成就（見本文第一部分）。但這套“創(chuàng)新”制度消除了個人經(jīng)濟(jì)生活全部不確定性的同時，也剝奪了人們對制度的選擇權(quán)。系統(tǒng)性危機(jī)一旦出現(xiàn)，將迅速導(dǎo)致整體癱瘓。統(tǒng)治者的有限理性對各種制度都潛在，不過顯現(xiàn)出來的條件、時機(jī)、方式有所差異。但根本的，是在“經(jīng)濟(jì)收益”與“政治收益”之間作權(quán)衡�！拔母铩逼陂g為了把更多精力投入政治運(yùn)動，而停止社會保險費的統(tǒng)一籌集，由企業(yè)負(fù)責(zé)職工的福利，包括所有的醫(yī)療費用，最后形成了“企業(yè)辦社會”的局面，就是這樣一個例子。

　　自80年代開始，企業(yè)改革使國營企業(yè)從國家統(tǒng)負(fù)盈虧走向自負(fù)盈虧，新老企業(yè)因退休職工比例不同勞動保險費用負(fù)擔(dān)畸重的問題突現(xiàn)出。1951年以來囊括住房、醫(yī)療、就業(yè)、養(yǎng)老、子女入托和上學(xué)的高福利保障體系難以維系。政府有關(guān)部門為了緩解這種矛盾，在全國大部分地區(qū)由點到面地逐步推行養(yǎng)老，醫(yī)療，失業(yè)等項目的“社會統(tǒng)籌”。1979年元旦，時任衛(wèi)生部部長的錢信忠在接受新華社記者采訪時提出，要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。當(dāng)時，農(nóng)村的家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制已經(jīng)盛行，在全國，則以“產(chǎn)權(quán)私有化”及“私人投資”推動工業(yè)增長。（Hsiao WC，Liu Y ，1996）

　　因此，醫(yī)療制度改革的參照系是經(jīng)濟(jì)體制改革的“市場化”路徑。其后果前文已作詳述，這里想指出的是另一個意外的結(jié)果：“市場的擴(kuò)展本身不純粹是對非市場的代替，更大程度上說是一個融合過程”。（唐壽寧1998）

　　第一階段，1979年初至1981年末，衛(wèi)生部、財政部和國家勞動總局發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點工作的通知》，衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》（包括定額管理、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎懲等三個方面），對醫(yī)院“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎懲”；

　　第二階段，上世紀(jì)80年代中期到90年代初，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，明確提出擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)；

　　第三階段，1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，民營醫(yī)院如雨后春筍般出現(xiàn)，公立醫(yī)院到處合作辦專科，醫(yī)生專家到處走穴，而人們所熟知的醫(yī)藥代表和醫(yī)療器械銷售商等流通環(huán)節(jié)中的活躍職業(yè)被迅速催生；

　　第四階段，2000年2月，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)八部委共同制定的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，“鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并”，“共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)、盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅”。

　　從整個過程看，主要有這樣幾個特點：

　　1）這是個漸進(jìn)的、逐漸擴(kuò)大既定規(guī)則下選擇權(quán)的過程。

　　2）政府主導(dǎo)政策的設(shè)計、頒布、執(zhí)行和反思，自上而下的改革。

　　3）主導(dǎo)改革的意識形態(tài)：市場化、經(jīng)濟(jì)效益。

　　4）改革的后期比前期更激進(jìn)。

　　5）改革以激勵供給為主，忽視甚至抑制需求方的整體利益。

　　市場經(jīng)濟(jì)形態(tài)與其他經(jīng)濟(jì)形態(tài)的區(qū)別就在于，市場經(jīng)濟(jì)中，不僅有在既定制度下具體的經(jīng)濟(jì)選擇，還有對于制度規(guī)則的選擇。但這只是邏輯上的分層，實際上，行為主體在參與市場交易之間已經(jīng)進(jìn)行了對制度規(guī)則的選擇。

　　但是，如果制度的選擇只是部分行為人的選擇，初始時，甚至相當(dāng)長時間內(nèi)，由于制度規(guī)定者在政治上的權(quán)威地位以及受益于現(xiàn)行制度的新興利益集團(tuán)積累的經(jīng)濟(jì)力量，另一部分利益受損的制度接受者由于不確定性的存在不能清楚地辨認(rèn)自己的利益，而暫時不采取暴力的方式對他們心生不滿的規(guī)則作擴(kuò)展性努力。但是，當(dāng)政府不斷做出的可能激發(fā)人們想象的“制度創(chuàng)新”均以失敗告終，人們對委托政府來設(shè)計政策改變現(xiàn)狀的信心將消耗殆盡。此時，原來的制度接受者將要求歸還“真正的選擇權(quán)”——即制度本身的選擇。2005年9月27日，關(guān)于個人所得稅工薪所得減除費用標(biāo)準(zhǔn)的確定采取聽證會形式，這在全國人大常委會立法中屬于首次。對“市場”還是“政府”爭論不休的醫(yī)療體制改革是否可以借鑒這一“具有中國特色”的集體選擇形式，使制度的選擇者真正尊重自己選擇的規(guī)則；
同時，集體選擇形式本身要制度化，使行為主體因為環(huán)境和需求的改變而不再滿意既定交易規(guī)則的時候，能夠做出調(diào)整、修正的擴(kuò)展；
最根本的，是為行為主體的拓展和創(chuàng)新提供自由和保障，為規(guī)則選定后的每一次不確定提供制度再擴(kuò)展的可能。

　　目前，醫(yī)療改革已經(jīng)引起了全社會的重視和反思。結(jié)合本文的思考，筆者認(rèn)為，體現(xiàn)在2005年8月衛(wèi)生部部長高強(qiáng)所作的《發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，為構(gòu)建社會主義和諧社會做貢獻(xiàn)》中的改革思路有幾點值得肯定：

　　1）作為原則提出衛(wèi)生事業(yè)的公益性；

　　2）政府應(yīng)承擔(dān)公共衛(wèi)生和居民健康的責(zé)任，提高財政投入比例；

　　3）把農(nóng)村作為工作重點。

　　以下幾點則值得進(jìn)一步關(guān)注：

　　1）提到“完善醫(yī)療保障體系”，但沒有具體的措施�！案采w面”問題，僅提到了推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療（過渡），沒有長遠(yuǎn)計劃；
對于提高城市人口參保率，則只字未提。

　　2）“政府主導(dǎo)、市場化有機(jī)結(jié)合”。這更像將各方爭論簡單加總得出的結(jié)論，有多少理論依據(jù)和實踐證明值得懷疑。20多年“政府主導(dǎo)”的“市場化”改革以失敗告終�，F(xiàn)今，原有改革路徑?jīng)]變。對改革內(nèi)容、性質(zhì)、方向的實質(zhì)性反思不足。

　　3）僅僅有財政投入量的增加，沒有具體分析投入結(jié)構(gòu)的改善。關(guān)鍵不在于投入多少，而在于有多少投入真正產(chǎn)生了效用。

　　4）仍然實行“自己監(jiān)督自己”，無意建立“第三方獨立監(jiān)督”，采取的都是老辦法：行政執(zhí)法，行業(yè)自律和輿論、群眾監(jiān)督。

　　5）對“醫(yī)�！钡闹С鼋Y(jié)構(gòu)、使用方式未提，諸如醫(yī)�！爸赝话l(fā)大病輕日常小病”、“先個人后政府”的支出模式，都未得到重視；

　　其中，第一、三、五點屬于“選擇什么樣的制度”問題，第二，四點則屬于“由誰來選擇制度”的問題。如前所述，后一問題決定了市場和非市場經(jīng)濟(jì)的性質(zhì)。市場經(jīng)濟(jì)體制下，自愿性和擴(kuò)展性決定于制度是否由全體行為主體一致同意產(chǎn)生。因此，只要政府一天在制度的選擇而不是制度的執(zhí)行方面處于“主導(dǎo)”地位，改革依舊要多走一天彎路。

　　所幸的是，改革者已認(rèn)識到，照搬別國的模式都是錯誤的，自覺于自身經(jīng)驗的反思才是解決具體問題的途徑，這是由于建立在不同文化價值觀上的擴(kuò)展方式不能確保滿足所有人的利益，并且不斷在改變，既如此，任何擴(kuò)展方式就必須經(jīng)過一致同意規(guī)則的檢驗。

　　收稿日期：2006—06—04

　　注釋：

　�、僦笧榱嘶謴�(fù)均衡而強(qiáng)制推行新制度安排，并改變原來的意識形態(tài)，很可能會傷害統(tǒng)治者權(quán)威的合法性，因此，統(tǒng)治者可能不是去創(chuàng)造新的制度安排，而是去維持舊的無效率的制度安排并為純潔意識形態(tài)而戰(zhàn)。見《誘致性制度變遷與強(qiáng)制性制度變遷》林毅夫，原載《卡托雜志》，1989年春季號

　　②百分比數(shù)字為當(dāng)年相比前個取樣年份的增長數(shù)，負(fù)增長用紅字標(biāo)出。

　�、弁琜9]

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　　李薇，復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院。上海200433

　　來源：《上海經(jīng)濟(jì)研究》2006年第7期

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