本系列評(píng)論對(duì)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀梳理，在紛繁復(fù)雜中扣住了一個(gè)重點(diǎn)，這就是醫(yī)療服務(wù)資源的動(dòng)員。從醫(yī)到藥、又從藥到醫(yī)，我們發(fā)現(xiàn)，服務(wù)準(zhǔn)入的合法門檻過高，以及價(jià)格管制造成的相對(duì)價(jià)格歪曲，是妨礙我國(guó)醫(yī)療服務(wù)資源有效動(dòng)員的病灶所在。

　　事實(shí)上，服務(wù)準(zhǔn)入和相對(duì)價(jià)格，甚至也是理解歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的兩個(gè)要點(diǎn)。例如，上世紀(jì)六十年代后興盛起來的赤腳醫(yī)生，對(duì)解決當(dāng)時(shí)農(nóng)村和農(nóng)民缺醫(yī)少藥的狀況發(fā)揮過很大的作用。不過，人們對(duì)赤腳醫(yī)生的歷史經(jīng)驗(yàn)，解讀并不一致。很少有人認(rèn)識(shí)到，這個(gè)中國(guó)首創(chuàng)、一度名滿第三世界的赤腳醫(yī)生體制，第一位管用的法門就是國(guó)家主動(dòng)降低農(nóng)村行醫(yī)的合法門檻。

　　事情要從毛澤東1965年關(guān)于衛(wèi)生工作的一次談話說起。這次以“626指示”而著稱的談話，提到“衛(wèi)生部的工作只給全國(guó)人口的百分之十五工作”，提到“廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療。一無醫(yī)生，二無藥”，也提到“衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了”。

　　后人不免好奇，措辭如此尖銳的政策性談話，究竟因何而起？政治層面的分析，不能不聯(lián)系到隨后不到一年就把整個(gè)中國(guó)席卷進(jìn)去的“文革”的來龍去脈。那是過于復(fù)雜的分析，此處不去管它。直接的導(dǎo)火索倒也簡(jiǎn)單，就是談話確認(rèn)下來的令毛澤東感到憤怒的一項(xiàng)事實(shí)，即“廣大農(nóng)民缺醫(yī)少藥、得不到醫(yī)療”。

　　今天讀來要當(dāng)心了。這是1965年，證明雖然經(jīng)過了農(nóng)村社會(huì)主義改造、人民公社運(yùn)動(dòng)以及當(dāng)時(shí)剛進(jìn)入掃尾的社會(huì)主義教育運(yùn)動(dòng)等一系列大運(yùn)動(dòng)，中國(guó)農(nóng)村和農(nóng)民的實(shí)際醫(yī)療狀況還是那么令人不可容忍。近來的醫(yī)改反思里有一種言論，“自1949年解放以來，我國(guó)建立了一個(gè)發(fā)展中國(guó)家最完美的公共衛(wèi)生體系，遺憾的是這個(gè)衛(wèi)生體系在1978年后逐漸瓦解了”（見《南方都市報(bào)》2月6日發(fā)表的《“文革”前模式仍然可用》）。但是毛主席的“626指示”卻說明，至少到1965年為止，這個(gè)“最完美的公共衛(wèi)生體系”還是空中樓閣、根本不存在的。

　　怎樣解決問題呢？“626指示”開出了兩個(gè)方子：（一）“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”；

（二）培養(yǎng)一大批“農(nóng)村也養(yǎng)的起”的醫(yī)生，由他們來為農(nóng)民看病服務(wù)。關(guān)于第一條，毛主席甚至下令“城市里的醫(yī)院應(yīng)該留下一些畢業(yè)后一年、二年的本事不大的醫(yī)生，其余的都到農(nóng)村去”。關(guān)于第二條，毛澤東以他特有的風(fēng)格問：“華佗讀的是幾年制？明朝李時(shí)珍讀的是幾年制？”他的答案是，“醫(yī)學(xué)教育用不著收什么高中生、初中生，高小畢業(yè)學(xué)三年就夠了。主要在實(shí)踐中學(xué)習(xí)提高，這樣的醫(yī)生放到農(nóng)村去，就算本事不大，總比騙人的醫(yī)生與巫醫(yī)的要好”。

　　毛主席發(fā)了話，城醫(yī)下鄉(xiāng)一時(shí)蔚然成風(fēng)。比如當(dāng)年北大醫(yī)學(xué)院下放醫(yī)生300人，占在職醫(yī)生總數(shù)的三分之一強(qiáng)。但是，城市人民也是人民，也需要醫(yī)療服務(wù)的，所以即使偉大領(lǐng)袖下了命令，也沒有做到“除了本事不大的，其余醫(yī)生全部下鄉(xiāng)”。再說，即便當(dāng)時(shí)全國(guó)縣和縣以上城市的醫(yī)護(hù)人員（約120萬人）全部下鄉(xiāng)，要改變6億農(nóng)民缺醫(yī)少藥的局面，也不過杯水車薪。最麻煩的是，城醫(yī)下鄉(xiāng)難以持久，即使城里的醫(yī)生們有決心“扎根農(nóng)村”，“城市老爺”也會(huì)把他們招回去的。

　　從解決問題的角度看，還是培養(yǎng)、啟用農(nóng)村赤腳醫(yī)生的辦法管了大用。我查看到的數(shù)據(jù)，到上世紀(jì)70年代，全國(guó)赤腳醫(yī)生總數(shù)已達(dá)180萬，加上350萬衛(wèi)生員和70多萬接生員1，中國(guó)農(nóng)村仿佛突然冒出了一支新的鄉(xiāng)醫(yī)大軍！鄉(xiāng)醫(yī)在鄉(xiāng)，他們就近為廣大農(nóng)村人口提供便捷的醫(yī)療服務(wù)。

　　辦法不是別的，就是大幅度降低鄉(xiāng)醫(yī)的培養(yǎng)成本。實(shí)際情況似乎比毛澤東預(yù)想的“高小畢業(yè)學(xué)三年就夠了”還要容易：大部分赤腳醫(yī)生學(xué)醫(yī)的時(shí)間也就是3個(gè)月而已。這點(diǎn)重要，因?yàn)橹挥械统杀九囵B(yǎng)的鄉(xiāng)醫(yī)，才是“農(nóng)村養(yǎng)得起”的。更為重要的是，只幾個(gè)月時(shí)間就學(xué)出來的赤腳醫(yī)生，固然還需要“在實(shí)踐中學(xué)習(xí)提高”，但他們已經(jīng)有資格在鄉(xiāng)村合法行醫(yī)！這就是說，低成本培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生還只是前提，國(guó)家允許低成本培養(yǎng)出來的鄉(xiāng)醫(yī)合法行醫(yī)，才是赤腳醫(yī)生體制真正的秘訣所在。

　　當(dāng)時(shí)的集體實(shí)行的工分制，也幫了小忙。在工分制下，集體的總產(chǎn)出是分母，而全體社員掙得的工分總數(shù)則是分子。給定總產(chǎn)品，工分總額越多，每個(gè)工分的分值就越低。說這套制度幫了赤腳醫(yī)生的忙，因?yàn)槊�主席倡�?dǎo)的赤腳醫(yī)生可以在人民公社集體里名正言順地領(lǐng)取工分。要分清楚：不是國(guó)家包養(yǎng)的工資鐵飯碗，也不是傳統(tǒng)的個(gè)體鄉(xiāng)村醫(yī)生靠直接收費(fèi)吃飯。集體經(jīng)濟(jì)里的赤腳醫(yī)生靠提供醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)取工分、再憑工分在集體領(lǐng)錢分物——和其他社員一樣，他們端的是一個(gè)“泥飯碗”。

　　不過，記錄表明當(dāng)時(shí)的赤腳醫(yī)生差不多總可以拿到所在集體內(nèi)的最高工分。楊念群（2006）收集了大量材料，表明赤腳醫(yī)生的實(shí)際收入高于一般社員。他指出，“大部分地區(qū)的赤醫(yī)都是與社員一樣拿工分，但分值均高于普通社員”；
有的地方“赤醫(yī)與支部書記的工分一樣多”，甚至有比普通社員收入高出十倍的記錄。2我把這本出色的著作塞入行囊，帶到幾個(gè)地方一邊讀、一邊問當(dāng)?shù)氐睦先思�。幾番查�?yàn)的結(jié)果，是楊的結(jié)論很可靠。例如浙北長(zhǎng)興縣虹星橋鎮(zhèn)的鄉(xiāng)醫(yī)高福初，1975年由部隊(duì)衛(wèi)生員轉(zhuǎn)為家鄉(xiāng)大隊(duì)的赤腳醫(yī)生，“拿隊(duì)里最高工分，還要外加一成”。我問他要參加體力勞動(dòng)嗎？他說不用，因?yàn)榘滋焱砩想S來隨看、隨叫隨出（診）的任務(wù)就夠重的了。高醫(yī)生還說，高工分之外，還有社員示謝的實(shí)物、在鄉(xiāng)土社會(huì)廣泛受到的尊敬、以及“比大隊(duì)干部還高的威信”。

　　越想越對(duì)，支撐當(dāng)年農(nóng)村赤腳醫(yī)生的制度條件，一是降低了在農(nóng)村行醫(yī)的合法門檻，一是確定了“農(nóng)村養(yǎng)得起的”鄉(xiāng)醫(yī)們的相對(duì)較高的收入分配地位。可惜，這兩點(diǎn)“合理的內(nèi)核”，被掩蓋在那個(gè)時(shí)代政治斗爭(zhēng)的喧囂和重重迷霧之中，叫人難識(shí)廬山真面目。直到今天，還有不少人由衷地認(rèn)為，是政治注意力的高度集中、領(lǐng)袖對(duì)農(nóng)民疾苦的關(guān)懷、高調(diào)門的口號(hào)、以及斗爭(zhēng)高壓的形成和保持，才催生了后來廣泛得到贊譽(yù)的赤腳醫(yī)生。

　　我不否認(rèn)，有很多別的因素可以解釋赤腳醫(yī)生的出現(xiàn)和發(fā)展。我只不過堅(jiān)持，服務(wù)準(zhǔn)入和相對(duì)價(jià)格才是真正起作用的機(jī)制。人們不難看到，“把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的方針，實(shí)際上沒有、也不可能是通過“動(dòng)員城市醫(yī)療服務(wù)資源到農(nóng)村去”的路徑實(shí)現(xiàn)的。這個(gè)方針，主要是通過“動(dòng)員農(nóng)村既有的、但過去的政策和體制又不準(zhǔn)許動(dòng)員的資源”來實(shí)現(xiàn)的。

　　其實(shí)，赤腳醫(yī)生不過是我國(guó)農(nóng)村一直存在、也一直對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)有著實(shí)際貢獻(xiàn)的鄉(xiāng)醫(yī)、“草醫(yī)”之類、在一個(gè)新條件下的大規(guī)模翻版。只有看到這一點(diǎn)，我們才能更好地理解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題的難題所在。下周再談吧。

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