知我者謂我心憂

　　不知我者謂我何求

　　―― 詩(shī)•王風(fēng)•黍離

　　李楯，清華大學(xué)當(dāng)代中國(guó)研究中心教授；
清華大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)政策研究所執(zhí)行所長(zhǎng)；
中國(guó)人民大學(xué)法律社會(huì)學(xué)研究所所長(zhǎng)。

　　以自學(xué)而至以學(xué)術(shù)研究和教學(xué)為業(yè)。自1990年中國(guó)政府制定《艾滋病預(yù)防和控制中期規(guī)劃》起，即開(kāi)始參與艾滋病防治及公共衛(wèi)生政策的相關(guān)研究項(xiàng)目。1998年，應(yīng)中國(guó)政府衛(wèi)生主管部門(mén)之邀開(kāi)始參與國(guó)家艾滋病防治立法工作。2001年，擔(dān)任第一屆中國(guó)艾滋病性病防治大會(huì)專(zhuān)家委員會(huì)副主任委員，并主持大會(huì)“法律、公共政策，及人文－社會(huì)科學(xué)研究分會(huì)場(chǎng)會(huì)議”；
擔(dān)任聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署專(zhuān)家，為聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)署做《法律評(píng)估：艾滋病防治》報(bào)告。2002年，擔(dān)任聯(lián)合國(guó)禁毒署和中國(guó)國(guó)家禁毒委員會(huì)“預(yù)防因吸毒引發(fā)艾滋病感染”中國(guó)工作組成員。

　　體制問(wèn)題：根子已長(zhǎng)了半個(gè)多世紀(jì)

　　郭：當(dāng)前國(guó)人對(duì)醫(yī)療體制的不滿非常強(qiáng)烈，很直觀的覺(jué)得都是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)搞壞了，您認(rèn)為這個(gè)體制問(wèn)題的根子在哪里？

　　李：其實(shí)所有現(xiàn)在的不滿，都是長(zhǎng)期以來(lái)形成的，有半個(gè)多世紀(jì)了，只不過(guò)以前被掩蓋了，我們現(xiàn)在所說(shuō)的中國(guó)公共衛(wèi)生體制，主要形成于上世紀(jì)50－60年代。理解它首先要理解中國(guó)從傳統(tǒng)社會(huì)到工業(yè)化社會(huì)過(guò)程中發(fā)生的變遷。比如講在中國(guó)的傳統(tǒng)社會(huì)，人們治病，靠著師徒相授從業(yè)于鄉(xiāng)間和城市的醫(yī)生、有著相當(dāng)規(guī)模的藥店，以及當(dāng)時(shí)的一些民間慈善事業(yè)。進(jìn)入近現(xiàn)代以后，在20世紀(jì)50年代之前，我們國(guó)家的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)并不是像一些不負(fù)責(zé)任的著述中說(shuō)的那樣一片空白。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥在鄉(xiāng)村和城市仍然發(fā)揮著作用，而現(xiàn)代的在院校中進(jìn)行的醫(yī)、藥、護(hù)理等職業(yè)教育也已初具規(guī)模；
民辦的包括教會(huì)辦的新式的醫(yī)院不僅在城市，在一些鄉(xiāng)村也已存在；
由600多個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體和教育機(jī)構(gòu)推進(jìn)的鄉(xiāng)村建設(shè)運(yùn)動(dòng)在1000多個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)進(jìn)行，其中大多包含了“衛(wèi)生”的內(nèi)容；
同時(shí)，不同類(lèi)型的慈善事業(yè)在衛(wèi)生方面仍發(fā)揮著作用。另外，1914年《紅十字會(huì)管理?xiàng)l例》、1922年《管理醫(yī)師暫行規(guī)則》和1943年《醫(yī)師法》等也先后制定、實(shí)施，這些在今天看來(lái)都有很多進(jìn)步的意義。

　　而構(gòu)建于上世紀(jì)50－60年代的作為新制度組成部分的衛(wèi)生體制，則徹底打破了這一切，它具有兩個(gè)特征：一是像使企業(yè)成為“行政機(jī)構(gòu)的附屬物”根據(jù)中共中央《關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了黨領(lǐng)導(dǎo)下的衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的附屬物，同時(shí)，在制度上基本否定了民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人開(kāi)業(yè)。二是使人們須因身份不同而接受不同的醫(yī)療保健服務(wù)制度化。當(dāng)時(shí)，在超強(qiáng)力的社會(huì)整合之下，形成了后來(lái)被有些研究者名之為“總體性社會(huì)”或“序列化組織結(jié)構(gòu)體系”的獨(dú)特的制度形態(tài)。中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除分別隸屬于衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)的各個(gè)部門(mén)外，有的還分屬于黨政軍系統(tǒng)的其他部門(mén)，以及隸屬于黨政軍系統(tǒng)的企業(yè)、事業(yè)單位。序列化組織結(jié)構(gòu)體系中由高度集權(quán)形成的總體性和序列化組織結(jié)構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)單位的相對(duì)封閉，作為這一時(shí)期的社會(huì)的同一制度屬性的兩個(gè)方面，在它的衛(wèi)生體系中同樣有所反映。也為后來(lái)的一系列問(wèn)題打下了伏筆。

　　郭：很多人對(duì)比現(xiàn)在，覺(jué)得過(guò)去的公費(fèi)醫(yī)療制度特別值得懷念，都是現(xiàn)在改壞了，您怎么看待？

　　李：所謂公費(fèi)醫(yī)療時(shí)代，不是我們這個(gè)時(shí)代的公共衛(wèi)生保障體制，它只適用于黨政機(jī)關(guān)及其附屬機(jī)構(gòu)和文化、教育、科研、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員，直到94年，享有公費(fèi)醫(yī)療的人占全國(guó)總?cè)丝诒壤�才不過(guò)2•5％而已。從對(duì)歷史的梳理中我們可以看出，在上世紀(jì)50－70年代，當(dāng)時(shí)中國(guó)的決策者其實(shí)根本沒(méi)有從“社會(huì)保障”的角度思考過(guò)覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)立問(wèn)題，在這一時(shí)期，“衛(wèi)生”不只是一個(gè)公共服務(wù)領(lǐng)域，而且是一條“戰(zhàn)線”。并且在單位制度下也沒(méi)有思考全體國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)的必要。在中國(guó)當(dāng)時(shí)存在的三種在今天被名之為醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，在當(dāng)時(shí)是出于不同目的而設(shè)立的。比如公費(fèi)醫(yī)療實(shí)際上只不過(guò)是革命干部隊(duì)伍自身保健的擴(kuò)展，在多次機(jī)構(gòu)改革后，至今衛(wèi)生部仍專(zhuān)門(mén)保留專(zhuān)為領(lǐng)導(dǎo)干部服務(wù)的保健局這一機(jī)構(gòu)設(shè)置就是明證。但當(dāng)年中國(guó)老百姓由于信息不通暢，不知道領(lǐng)導(dǎo)過(guò)什么生活，外國(guó)人過(guò)什么生活，覺(jué)得自己很幸福，特別容易滿足。

　　衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)在這一時(shí)期所做的主要對(duì)原來(lái)從事醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的民間個(gè)人，慈善組織，民族資產(chǎn)階級(jí)，開(kāi)展“社會(huì)主義改造”，最終實(shí)現(xiàn)自己培養(yǎng)衛(wèi)生工作者，自己辦醫(yī)院，自己辦藥廠，自己賣(mài)藥。這些奠定了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的基本構(gòu)架，直到現(xiàn)在都缺乏本質(zhì)性的改變。

　　農(nóng)村合作醫(yī)療路在何方

　　郭：對(duì)于現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)近于崩潰的現(xiàn)狀，很多人非常憂慮，反過(guò)來(lái)覺(jué)得毛澤東時(shí)代的“赤腳醫(yī)生”很有好的地方，您認(rèn)為今天這種方式可取么？可行么？

　　李：為這個(gè)問(wèn)題我經(jīng)常會(huì)遇到爭(zhēng)論，“赤腳醫(yī)生”的背景是我國(guó)當(dāng)時(shí)索取農(nóng)村剩余，傾斜城市工業(yè)的發(fā)展規(guī)劃，由于當(dāng)時(shí)的輿論高壓，所以我們今天看當(dāng)時(shí)的農(nóng)村合作醫(yī)療都是看它好的一面，有假象在里面。其實(shí)大家常常忽略了一個(gè)細(xì)節(jié)，那就是在中國(guó)現(xiàn)當(dāng)代歷史上，農(nóng)村醫(yī)療條件最好的時(shí)候，其實(shí)不是靠合作醫(yī)療，而是在文革中期，大批城市主治醫(yī)生，不少早年留德、留美的醫(yī)生被強(qiáng)制性的下放農(nóng)村所帶來(lái)的，這在今天顯然是不可借鑒和復(fù)制的。而且作為一種制度在當(dāng)時(shí)可以存在的前提是它的“一面種田，一面行醫(yī)”的衛(wèi)生員，因?yàn)闊o(wú)論是政府、村民還是鄉(xiāng)村組織都沒(méi)有能力拿出錢(qián)來(lái)供這些衛(wèi)生員接受正規(guī)的專(zhuān)業(yè)教育，和在他們做衛(wèi)生員時(shí)給他們開(kāi)足夠的工資以使他們不離開(kāi)農(nóng)村另找行醫(yī)的地方。而當(dāng)時(shí)這些“赤腳醫(yī)生”是不能流動(dòng)的，只能留在農(nóng)村，不能進(jìn)城，這在強(qiáng)調(diào)人的遷徙權(quán)力的今天也是不可想象的。

　　郭：前一段時(shí)間，我在湘西山區(qū)里還見(jiàn)到有些類(lèi)似巫醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)者，確實(shí)給當(dāng)?shù)刎毨�群眾提供里幫助，至少是心理慰籍，我想在�?guó)家財(cái)力不能支撐在每個(gè)地方都建大醫(yī)院的情況下，能否開(kāi)放民間力量，讓他們參與醫(yī)療服務(wù)事業(yè)即便不那么規(guī)范？

　　李：我一直主張對(duì)于公共醫(yī)療服務(wù)要適當(dāng)放開(kāi)，大城市和偏遠(yuǎn)地區(qū)要區(qū)別對(duì)待， 其實(shí)不僅你說(shuō)的巫醫(yī)，整個(gè)傳統(tǒng)民間中醫(yī)系統(tǒng)在現(xiàn)代的生存都存在這個(gè)問(wèn)題，你讓他參加醫(yī)學(xué)院考試，他通不過(guò)，可他確實(shí)有一些甚至不好解釋的“土辦法”、“歪招”，在長(zhǎng)期實(shí)踐中管用，我們前一段時(shí)間一股腦的把這些都斥為“偽科學(xué)”、“江湖騙子”，動(dòng)不動(dòng)就抓人家“無(wú)證行醫(yī)”，罰款，有些過(guò)份。當(dāng)然我也認(rèn)為大城市還是應(yīng)該規(guī)范點(diǎn)，不過(guò)對(duì)于尤其是比較偏遠(yuǎn)的地方，你政府又保障不了人家的醫(yī)療需求，還不讓人家搞，就說(shuō)不過(guò)去了。我主張，只要不出大亂子，民不舉，官不究。

　　郭：前一段時(shí)間不少學(xué)者對(duì)于印度農(nóng)村醫(yī)療的開(kāi)展非常推崇，他們保證了一種普遍最底線的醫(yī)療，有病人，不能給你作核磁共震，至少也給你聽(tīng)聽(tīng)脈搏，肚子疼了，沒(méi)有高檔藥，至少也給兩顆阿司匹林，這種保障底線的思維是否值得我們借鑒？

　　李：對(duì)，國(guó)家責(zé)任就是該保障最基本的需求，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域我們現(xiàn)在把很大注意力放在大病統(tǒng)籌，我一直覺(jué)得這個(gè)思路有問(wèn)題，說(shuō)句不好聽(tīng)的話，誰(shuí)要是得了肝癌，現(xiàn)在不要說(shuō)在農(nóng)村，就是在城市，我們這種中等收入的人，也得認(rèn)命，不可能象高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部一樣不及成本，成了植物人，還一天幾千幾萬(wàn)花著。而特別在農(nóng)村地區(qū)，很多大病都是小病拖出來(lái)的，所以國(guó)家要把主要精力放在常見(jiàn)病防治，基本醫(yī)療保障上，這部分先落實(shí)再說(shuō)，那些大病，在能力不足的時(shí)候的可以先留給民間慈善組織來(lái)作。

　　現(xiàn)在衛(wèi)生系統(tǒng)也認(rèn)識(shí)到：農(nóng)村合作醫(yī)療的政策核心被定位于“量力而行原則”，要變過(guò)去的“單純福利觀”為“公益福利觀”。但強(qiáng)調(diào)的卻是，衛(wèi)生事業(yè)是公益事業(yè)，既然“公眾受益”，就要大家掏錢(qián)，除政府之外，社會(huì)各部門(mén)和個(gè)人都應(yīng)合理分擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用；
而政府掏錢(qián)卻要“適應(yīng)現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平” 。于是，預(yù)防接種、計(jì)劃免疫注射和婦幼保健服務(wù)、衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生檢驗(yàn)、體檢和藥品審批等都要理直氣壯地收取一定的“勞務(wù)費(fèi)”和“成本費(fèi)”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原由縣財(cái)政出錢(qián)，改為縣、鄉(xiāng)共管，或由農(nóng)民交的鄉(xiāng)統(tǒng)籌和鄉(xiāng)財(cái)政出錢(qián)。

　　郭：現(xiàn)在衛(wèi)生系統(tǒng)在大力推行農(nóng)村合作醫(yī)療，你認(rèn)為這對(duì)于緩解農(nóng)村醫(yī)療的問(wèn)題有多大效果？

　　李：不能說(shuō)沒(méi)有效果，但我個(gè)人對(duì)農(nóng)村醫(yī)療合作極不看好，總的來(lái)說(shuō)完全是城鄉(xiāng)分治思路的延續(xù)，即使是在將“加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作”定為衛(wèi)生工作的基本方針后，關(guān)于衛(wèi)生體制的規(guī)劃和醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)也是區(qū)別城鄉(xiāng)設(shè)立的。對(duì)此，衛(wèi)生系統(tǒng)的思路是：農(nóng)村仍寄希望于合作醫(yī)療制度，以個(gè)人投入為主，集體扶持，其實(shí)也是用從個(gè)人那里收取的提留，政府適當(dāng)支持；
村民自愿參加。我們不知道當(dāng)一些村民由于農(nóng)村基層政權(quán)的腐敗和缺乏公信力，自愿不參加時(shí)，落實(shí)國(guó)家“人人享有初級(jí)保健”，及使農(nóng)民“獲得基本醫(yī)療服務(wù)”，“防止因病致貧”的目標(biāo)將怎樣實(shí)現(xiàn)？尤其是合作醫(yī)療主要不是幫助貧困人口，不是雪中送炭，而恰恰是越是對(duì)貧困人口越是不利，你想一想，我們國(guó)家年收入低于865元的就有9000萬(wàn)人，加上拿城市低保的有1億多，你讓這些人一年拿出30塊錢(qián)就像割他們的肉一樣，我們換一種思路，如果這筆錢(qián)全由國(guó)家承擔(dān)又有多少呢，對(duì)中央財(cái)政來(lái)說(shuō)算的了什么？這是解決這么多中國(guó)人最底線的生存需求，不過(guò)少修幾條高速公路，少蓋點(diǎn)國(guó)家大劇院全在里面了，這就是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和政績(jī)觀的問(wèn)題。

　　 而且這種城鄉(xiāng)分治的思路，還有一個(gè)弊端，大家沒(méi)有充分重視就是這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)置不能特別關(guān)注中國(guó)獨(dú)有的1億多“流動(dòng)人口”－－即那些從農(nóng)村進(jìn)入城市謀生的人和他們的隨行子女的健康問(wèn)題。這部分人正是在中國(guó)聯(lián)接著城市和農(nóng)村的人，就現(xiàn)狀而言，“流動(dòng)”已經(jīng)成為他們的一種生存方式；
就發(fā)展而言，他們之中的部分就是今后的城市人，而在他們的背后聯(lián)接著生活在農(nóng)村的占了中國(guó)人口總數(shù)的絕大多數(shù)的農(nóng)村人。在這些問(wèn)題上，我們的改革必須正視國(guó)家責(zé)任。

　　虛高的何止是藥價(jià)

　　郭：改革除了在經(jīng)濟(jì)體制方面推進(jìn)外，在科技體制、教育體制、住房和社會(huì)保障制度等方面，以至是政府職能轉(zhuǎn)換、黨政機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)方式等方面也都有所推進(jìn)，而在衛(wèi)生體制方面則少有動(dòng)作，更少有為人贊許的成效，您認(rèn)為是如何造成的？

　　李：當(dāng)前首先是從衛(wèi)生行政管理部門(mén)到醫(yī)院都沒(méi)有搞清楚自己的定位是什么，衛(wèi)生系統(tǒng)的改革仍是比照企業(yè)的改革設(shè)計(jì)的。但它還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如企業(yè)改革的設(shè)計(jì)之處在于它不是從體制上著眼，而只是想從運(yùn)行機(jī)制上學(xué)早期的企業(yè)改革，形成所謂“有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力”的人事制度和分配制度。所以面對(duì)當(dāng)時(shí)多年存在的“看病難，住院難，手術(shù)難”的問(wèn)題和醫(yī)務(wù)人員收入低、醫(yī)院發(fā)展缺乏資金支持的問(wèn)題，衛(wèi)生系統(tǒng)的改革舉措簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是學(xué)企業(yè)搞承包，學(xué)學(xué)校搞創(chuàng)收。結(jié)果帶來(lái)了醫(yī)生開(kāi)大處方、多用高新儀器檢查，醫(yī)院亂收費(fèi)，以及醫(yī)院和藥廠間的藥品回扣，醫(yī)務(wù)人員和患者間的“紅包”等問(wèn)題日益嚴(yán)重。醫(yī)療費(fèi)不斷上升，醫(yī)德下降，2001年，國(guó)家黨政領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)把醫(yī)藥行業(yè)列為預(yù)防職務(wù)犯罪的八個(gè)重點(diǎn)行業(yè)和領(lǐng)域之一，其他都是，金融證券、海關(guān)、稅務(wù)、司法、工商。以加強(qiáng)管理，產(chǎn)生效益為目標(biāo)，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行的人事制度和分配制度的改革中，并沒(méi)有使醫(yī)院成為具有自我約束力和自我激勵(lì)機(jī)制的事業(yè)法人。相反使醫(yī)院兼?zhèn)淞藘煞N體制的弊端。

　　由于要追求經(jīng)濟(jì)收益，衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)要求：不要“片面追求”但沒(méi)說(shuō)什么叫“片面追求”，中國(guó)的醫(yī)院大多執(zhí)行不交費(fèi)不收治的做法，同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)相對(duì)人們的承受能力普遍偏高，比如SARS流行初期就有病人被拒治和病人逃跑的現(xiàn)象。雖然對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了“非營(yíng)利”和“營(yíng)利”的分類(lèi)，但在中國(guó)是醫(yī)院就對(duì)經(jīng)濟(jì)收益有所追求，只不過(guò)是非營(yíng)利醫(yī)院的收益不能直接用于投資回報(bào)，由于產(chǎn)權(quán)、政府和法人等概念在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)都含混不清，甚至連醫(yī)生在變革后的社會(huì)中的身份都不清，是國(guó)家干部、醫(yī)院雇員？還是執(zhí)業(yè)醫(yī)師；
是黨用黨紀(jì)管，政府用行政法管，還是職業(yè)組織用協(xié)會(huì)規(guī)章、職業(yè)倫理管？ 這樣的改革必然進(jìn)退失據(jù)。

　　郭：現(xiàn)在老百姓很氣憤的一個(gè)現(xiàn)象就是醫(yī)生給你亂開(kāi)抗菌素藥，讓你做好多不必要的昂貴檢查，但又沒(méi)有辦法，因?yàn)槟睦锒际沁@樣，許多官員的講話和官方文件中也都涉及“藥價(jià)虛高”問(wèn)題。醫(yī)藥工業(yè)生產(chǎn)每年以兩位數(shù)的速度增長(zhǎng)，高于工業(yè)總體平均水平速度4－5個(gè)百分點(diǎn)，各方面也很重視，平價(jià)藥店建了不少，但總體問(wèn)題并沒(méi)有改觀，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　您如何看待？

　　李：前一段時(shí)間我到中央臺(tái)作一個(gè)節(jié)目，他們問(wèn)我藥價(jià)虛高怎么辦？我說(shuō)的話嚇?biāo)麄円惶�，我說(shuō)沒(méi)有辦法。

　　單看藥價(jià)的問(wèn)題是談不清楚，也無(wú)從下手的，中國(guó)醫(yī)院的補(bǔ)償方式，來(lái)于政府財(cái)政投入和醫(yī)院自己的收入。就全國(guó)而言，財(cái)政投入所占比例不大，我這里有數(shù)據(jù)1991年占縣以上醫(yī)院總收入的10•8％，1996年占7•8％。醫(yī)院自己的收入分兩部分：一是醫(yī)療服務(wù)收入，二是藥品的批零差價(jià)收入。其中，藥品的批零差價(jià)收入占了60％以上，一些醫(yī)院多至70－80％；
而在國(guó)外，一般只占30％以下。國(guó)家規(guī)定，醫(yī)院按批發(fā)價(jià)格購(gòu)進(jìn)藥品后，西藥可加價(jià)15％出售，中藥加價(jià)25－30％出售，售藥收入歸醫(yī)院，并免征流轉(zhuǎn)稅和所得稅。一般醫(yī)院將藥品銷(xiāo)售指標(biāo)分解到科室，和醫(yī)生獎(jiǎng)金掛鉤。上世紀(jì)80年代初，中國(guó)有藥品生產(chǎn)廠家500家，藥品批發(fā)企業(yè)2000多家。2000年，藥品生產(chǎn)廠家增至6000多家，藥品批發(fā)企業(yè)增至16000家。藥品銷(xiāo)售采取高定價(jià)、高折扣、大回扣，有的藥品零售價(jià)比出廠價(jià)高10倍多。這里面已經(jīng)形成了牢固的利益鏈條，就像出租車(chē)行業(yè)的中間組織一樣很多已經(jīng)黑勢(shì)力化，問(wèn)題看得很清楚，可不依賴(lài)于全局性的體制改革根本動(dòng)不了。

　　而要改我覺(jué)得除了整個(gè)社會(huì)法制民主環(huán)境的改善核行業(yè)道德的提升，唯一突破是要從抓國(guó)家醫(yī)保這一塊入手，卡住醫(yī)保用藥的規(guī)范價(jià)格，確保流通環(huán)節(jié)的順暢，然后逐步擴(kuò)大醫(yī)保范圍，逐漸把這些暴利的中間組織擠出去。

　　要把醫(yī)療改革納入法制的軌道——后SARS時(shí)代的思考

　　郭：現(xiàn)在民間對(duì)于改革公共衛(wèi)生體制的呼聲非常強(qiáng)烈，但也有很多人擔(dān)心這種呼聲被利用成為部門(mén)擴(kuò)權(quán)的借口。

　　李：
使改革變味兒，這一問(wèn)題其實(shí)很早就有了，90年代末，發(fā)生在衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)的變化是：合并衛(wèi)生法制與監(jiān)督機(jī)構(gòu)；
設(shè)立基層衛(wèi)生與婦幼保健管理部門(mén)，負(fù)責(zé)規(guī)劃農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和婦幼衛(wèi)生，指導(dǎo)初級(jí)衛(wèi)生保健規(guī)劃的實(shí)施；
設(shè)立疾病控制管理部門(mén)，并將原設(shè)于衛(wèi)生部?jī)?nèi)的全國(guó)愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)辦公室并入這一部門(mén)，負(fù)責(zé)規(guī)劃和領(lǐng)導(dǎo)傳染病等及與公共衛(wèi)生相關(guān)疾病的防治。由于機(jī)構(gòu)的精簡(jiǎn)和定編定員，相當(dāng)多的有行政權(quán)能的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被從衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)中分離出去，成為即不像政府行政機(jī)關(guān)那樣受行政程序法制約，又不像事業(yè)法人那樣受民法制約的可以行使“超級(jí)權(quán)力”的準(zhǔn)政府機(jī)構(gòu)。

　　在SARS防治中問(wèn)題暴露地更具體，究竟只是“處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理機(jī)制還不夠健全”，還是建立于封閉和市場(chǎng)極度衰微時(shí)期的衛(wèi)生體制不能適應(yīng)今天中國(guó)處于轉(zhuǎn)型之中的社會(huì)，――一個(gè)走向開(kāi)放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的社會(huì)。蔡定劍曾提出中國(guó)立法方面的問(wèn)題在很長(zhǎng)一個(gè)時(shí)期表現(xiàn)為不是作為國(guó)家最高權(quán)力機(jī)關(guān)的全國(guó)人民代表大會(huì)立法，而是政府行政機(jī)關(guān)立法，全國(guó)人民代表大會(huì)認(rèn)可；
不是全國(guó)人民代表大會(huì)代表人民立法授權(quán)并監(jiān)督行政機(jī)關(guān)實(shí)施政府職務(wù)行為，而是行政機(jī)關(guān)自己“立法擴(kuò)權(quán)，立法嚇人”。衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)只是引述法律闡釋自己的權(quán)力。在今天看來(lái)，在《立法法》制定前十年制定的《傳染病防治法》是存在一定問(wèn)題的。這些問(wèn)題主要表現(xiàn)在它違背了法治的原則，忽視人的權(quán)利，過(guò)分地賦予衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)，甚至是非政府機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生部門(mén)以不受制約的權(quán)力。而衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)在SARS流行中所希望的正是繼續(xù)擴(kuò)大這些他們本不應(yīng)有的不受制約的權(quán)力。比如新的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》就以行政法規(guī)賦予了衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)和非政府機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生部門(mén)以超過(guò)警察機(jī)關(guān)的不受制約的和不承擔(dān)責(zé)任的權(quán)力。

　　在SARS流行中，我們看到衛(wèi)生系統(tǒng)以醫(yī)學(xué)科學(xué)的高度專(zhuān)業(yè)化、技術(shù)化的外在形式，包裹舊體制的需求和部門(mén)的利益，影響高層決策，為衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)和衛(wèi)生系統(tǒng)的準(zhǔn)政府機(jī)構(gòu)，向中央要權(quán)，要錢(qián)，要編制。2003年中國(guó)SARS防治中的動(dòng)員和行動(dòng)方式都是沿襲計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期總體性動(dòng)員和行動(dòng)的方式的，由衛(wèi)生系統(tǒng)提出的一些立法和政策建議，帶有明顯的不給公眾參與預(yù)留空間，架空人大，立法對(duì)下，強(qiáng)調(diào)服從，嚴(yán)以懲處的傾向。其中所采取的提倡舉報(bào)，不設(shè)行政復(fù)議、行政訴訟規(guī)定等，對(duì)今后中國(guó)“實(shí)施憲政，厲行法治”可能形成的負(fù)面影響，是足以令人憂慮的，這種風(fēng)氣延續(xù)到下一步的醫(yī)療改革中更要引起全社會(huì)的警惕。

　　郭：您長(zhǎng)期從事艾滋病防治的研究，一定了解對(duì)于重大傳染性疾病的預(yù)防控制已經(jīng)上升到國(guó)家安全的高度，這也造成了一個(gè)后果，就是一提到國(guó)家安全就聯(lián)想到保密、機(jī)密。

　　李：在面對(duì)愛(ài)滋病防治、禽流感防治等傳染性疾病防治中我們遇到的問(wèn)題幾乎都是一樣的。我們現(xiàn)在都能記得4月20日之前，負(fù)責(zé)衛(wèi)生行政管理工作的官員和幾乎是整個(gè)傳媒系統(tǒng)所表現(xiàn)出的回應(yīng)不靈和撒謊不臉紅的面目可憎，以及4月20日之后整個(gè)社會(huì)呈現(xiàn)出的總體性動(dòng)員和全力戰(zhàn)“非典”的行為模式，及其中表現(xiàn)出的問(wèn)題，都使我們不得不反思在這一切的后面的更深層次的問(wèn)題。從法律上看，1997年修訂的《中華人民共和國(guó)刑法》第四百零九條明文規(guī)定：“從事傳染病防治工作的政府衛(wèi)生行政部門(mén)的工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，導(dǎo)致傳染病傳播或者流行，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役”�？闪钊穗y于致信的是到現(xiàn)在為止，在中國(guó)，還沒(méi)有政府官員因這一法律的規(guī)定而面對(duì)刑事審判。

　　中國(guó)涉及傳染病數(shù)字的調(diào)查與發(fā)布，受兩個(gè)部門(mén)控制。一個(gè)是統(tǒng)計(jì)局，一個(gè)是衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)。而衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)的思路是“新聞報(bào)道要從嚴(yán)掌握，歸口衛(wèi)生部審查。嚴(yán)格把關(guān)，以免造成不良影響和不必要的恐慌”。在1989年，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)在經(jīng)防疫站檢測(cè)確定云南省靜脈注射吸毒者中已有人感染艾滋病毒，并認(rèn)為感染者“已超過(guò)千例”時(shí)，決定依據(jù)“《傳染病防治法》第二十三條‘國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)如實(shí)公布疫情’的規(guī)定”，決定：“對(duì)疫情要逐步公開(kāi)”，確定當(dāng)時(shí)“對(duì)外宣傳口徑為‘云南部分邊境地區(qū)發(fā)現(xiàn)數(shù)十例靜脈吸毒者已感染艾滋病病毒’”，其它，待“各項(xiàng)預(yù)防控制措施”“開(kāi)展和落實(shí)”后，再“逐步如實(shí)對(duì)社會(huì)公開(kāi)”。

　　另外，除了統(tǒng)計(jì)局和衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)，其他社會(huì)組織及個(gè)人，可以不可以調(diào)查和發(fā)布信息呢？比如說(shuō)研究機(jī)構(gòu)和研究者個(gè)人。這次條例將“科學(xué)研究機(jī)構(gòu)”置于“統(tǒng)一指揮”之下，要求“相互配合，協(xié)作，集中力量開(kāi)展相關(guān)的科學(xué)研究工作”。如果是衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)自己的“科學(xué)研究機(jī)構(gòu)”或是政府機(jī)關(guān)自設(shè)的政策或?qū)�業(yè)研究機(jī)構(gòu)，這樣規(guī)定尚可。如果是其他的大學(xué)或科學(xué)研究機(jī)構(gòu)呢？能不能自主地、相對(duì)獨(dú)立地開(kāi)展自己的研究呢？研究中，允許不允許做調(diào)查呢？調(diào)查的結(jié)果允許不允許發(fā)布呢？如果調(diào)查的結(jié)果不能發(fā)布，研究者能不能就自己的研究和主張向社會(huì)發(fā)表意見(jiàn)呢？那么，傳媒又可不可以自主地面向社會(huì)發(fā)布信息和發(fā)表言論呢？一般民眾又可不可以傳遞信息和發(fā)表言論呢？在今天的SARS流行中和在過(guò)去的AIDS問(wèn)題上，蔣彥永和高耀潔兩位醫(yī)生的情況尤引人思考。統(tǒng)計(jì)法有對(duì)調(diào)查和數(shù)據(jù)發(fā)布的限制，條例第五十二條有對(duì)“散布謠言”行為追懲的規(guī)定。這些，導(dǎo)致包括研究者在內(nèi)的公眾只能被動(dòng)員，而很難主動(dòng)參與；
也使得政府發(fā)布的信息和政府的行動(dòng)少了制約。

　　有人說(shuō)：法治政府下善良公民的座右銘是。“嚴(yán)格地服從，自由地批評(píng)”。而搞得不好我們會(huì)面對(duì)一種“積極地規(guī)避；
極力地頌揚(yáng)”。

　　郭：我們現(xiàn)在一方面要呼喚國(guó)家政府承擔(dān)積極責(zé)任，一方面又對(duì)政府無(wú)節(jié)制的擴(kuò)權(quán)心存憂慮，這是不是一對(duì)解不開(kāi)的矛盾？

　　李：其實(shí)不是解不開(kāi)，同樣是中華文化圈，在臺(tái)灣和香港都處理的比較好，這就體現(xiàn)政府的執(zhí)政能力。而我們大陸目前比較困難，往大了說(shuō)是憲政和民主的問(wèn)題，比如在臺(tái)灣政府要亂搞的話議員們不依啊。而眼下我們得一步步來(lái)，具體改革的主要目標(biāo)就是針對(duì)衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)現(xiàn)在的名為管醫(yī)院和其他衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，實(shí)為辦醫(yī)院和其他衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的做法。由國(guó)家出資舉辦的醫(yī)院及衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)只能從事基本醫(yī)療服務(wù)，不能從事任何有償服務(wù)。非營(yíng)利醫(yī)院應(yīng)由財(cái)政出錢(qián)，由衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)出標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則并負(fù)責(zé)監(jiān)察，公開(kāi)面向社會(huì)招標(biāo)，由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人或由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人的組合中的中標(biāo)者去辦。執(zhí)業(yè)醫(yī)師由醫(yī)師協(xié)會(huì)管理。我們應(yīng)當(dāng)注意到在當(dāng)前改革之中中國(guó)社會(huì)的結(jié)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始了變化，與政府空間對(duì)應(yīng)的市場(chǎng)空間已初步形成；
私人空間的邊界正走向清晰；
公共空間有望出現(xiàn)。衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)作為政府的組成部分要精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)變職能，不能走把原來(lái)的政府機(jī)構(gòu)變?yōu)闇?zhǔn)政府機(jī)構(gòu)，或者是把原來(lái)政府機(jī)關(guān)的職能交給由政府辦的從屬于政府的事業(yè)單位或政府辦的非政府組織去行使的路。因?yàn)檫@兩種辦法都不能在實(shí)際上減少財(cái)政的開(kāi)支、減少?lài)?guó)家的編制，和減少政府的實(shí)際負(fù)擔(dān)。

　　政策性建議：一個(gè)中心 一個(gè)保障 三點(diǎn)補(bǔ)充

　　郭：對(duì)于這個(gè)被稱(chēng)作一團(tuán)亂麻的醫(yī)療體制，長(zhǎng)期來(lái)都沒(méi)有明確的改革方略出臺(tái)，您的建議是什么？

　　李：首先要明確衛(wèi)生體制的改革的目標(biāo)不能僅僅是為了“抑制醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)”。而應(yīng)以認(rèn)可和保護(hù)人的健康權(quán)為第一要義。我們要認(rèn)識(shí)到這是一種基本人權(quán)。一個(gè)社會(huì)要使人能憑借自己的努力去提高生活質(zhì)量，前提是要使人能接受進(jìn)入社會(huì)主流生存所須的最低限度的教育和保有身體和精神的健康。要使盡可能多的人做到這一點(diǎn)，特別是要使些那些處于貧困或者是不利狀態(tài)下的人也有可能做到這一點(diǎn)，國(guó)家就有責(zé)任設(shè)立義務(wù)教育制度和包括醫(yī)療保健在內(nèi)的社會(huì)保障制度。聯(lián)合國(guó)《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化權(quán)利盟約》關(guān)于健康權(quán)的規(guī)定為：要求締約各國(guó)承認(rèn)“人人有權(quán)享有能達(dá)到的最高的體質(zhì)和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)”。還規(guī)定了人人有“享受社會(huì)保障，包括社會(huì)保險(xiǎn)”的權(quán)利。中國(guó)在1997年簽署了這一盟約。2001年，全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)也批準(zhǔn)了這一盟約，但我們離這個(gè)目標(biāo)差距還很遠(yuǎn)。

　　在這個(gè)目標(biāo)明確的前提下，我認(rèn)為首先要落實(shí)一個(gè)中心任務(wù)，也就是建立對(duì)全體國(guó)民普遍適用的最低限度的包括醫(yī)療保健在內(nèi)的社會(huì)保障，為了避免基層縣鄉(xiāng)一級(jí)情況差距太大，這部分費(fèi)用應(yīng)由中央財(cái)政承擔(dān)，有人說(shuō)如果國(guó)家財(cái)政沒(méi)有能力負(fù)擔(dān)所有中國(guó)人的最基本的醫(yī)療保健費(fèi)用怎么辦？那很簡(jiǎn)單就應(yīng)該負(fù)擔(dān)收入在納稅標(biāo)準(zhǔn)之下的人及由他所供養(yǎng)的家庭成員的醫(yī)療保健費(fèi)用，進(jìn)一步如果國(guó)家財(cái)政還沒(méi)有能力負(fù)擔(dān)這部分人的最基本的醫(yī)療保健費(fèi)用，完全可以先確定更低的標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)這些收入更低的人及由他所供養(yǎng)的家庭成員的醫(yī)療保健費(fèi)用，一年50元沒(méi)有就定20元的標(biāo)準(zhǔn)，不行再低一些，先管上，以后有條件一點(diǎn)點(diǎn)提高。而且根據(jù)2001社會(huì)蘭皮書(shū)，時(shí)至今日，中國(guó)80％的衛(wèi)生資源集中于城市，特別是省會(huì)城市，其中，又有三分之二以上集中于大醫(yī)院。致使在今日的城市中，醫(yī)生和醫(yī)院床位比需要量多20－25％，一些大型醫(yī)療設(shè)備擁有量比需要多25－33％。在北京、廣州醫(yī)院的CT、核磁共振機(jī)的人均擁有量都超過(guò)了倫敦和紐約，甚至幾毛錢(qián)的感冒發(fā)燒藥都沒(méi)人生產(chǎn)了，動(dòng)輒就是幾十元，上百元的藥，毫無(wú)必要，一方面幾乎是絕對(duì)貧困，一方面資源配置浪費(fèi)到這種程度。不是一句“沒(méi)有能力”就可以把責(zé)任推得一干二凈的。

　　在落實(shí)這一國(guó)家責(zé)任的過(guò)程中，為了避免德政工程變成政績(jī)工程、勞民工程、腐敗工程。我們需要制度保障，加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)，加強(qiáng)人大權(quán)威，政府的職能、機(jī)構(gòu)、編制、經(jīng)費(fèi)，絕不能繞過(guò)人大，或者走過(guò)場(chǎng)，忽視人大的權(quán)力和作用，在經(jīng)充分論證、確定之后，也不宜輕易更改。如果哪個(gè)部門(mén)、哪個(gè)領(lǐng)域出了事，就可以因事增人，因事增錢(qián)，因事要權(quán)，短期可能有一點(diǎn)效果，長(zhǎng)遠(yuǎn)看政府的機(jī)構(gòu)改革將勞而無(wú)功，一定要引以為戒。

　　除此以外我現(xiàn)階段覺(jué)得還需要三條技術(shù)性的補(bǔ)充措施：

　　第一，適當(dāng)放開(kāi)，寬容甚至鼓勵(lì)社會(huì)各界，慈善團(tuán)體，乃至宗教組織興辦醫(yī)療服務(wù)事業(yè)，政府搞不好的地方，就不要不許別人搞，另外醫(yī)學(xué)自考、大專(zhuān)也不應(yīng)該取消，照顧到基層的具體情況。

　　第二，用制度手段鼓勵(lì)大醫(yī)院城市醫(yī)生，走出去、走下去，當(dāng)然不是用文革那種暴力驅(qū)趕的形式，但完全可以做到象美國(guó)那樣，有行醫(yī)執(zhí)照的人，規(guī)定你一年要拿出多少時(shí)間義務(wù)去為鄉(xiāng)村服務(wù)，為社區(qū)服務(wù)，如果你沒(méi)時(shí)間就交錢(qián)。

　　第三，通過(guò)大力推廣先進(jìn)技術(shù)比如網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，把中心醫(yī)院和農(nóng)村診所、社區(qū)醫(yī)院的診斷平臺(tái)聯(lián)系起來(lái)，還有現(xiàn)在有一些“醫(yī)療大棚車(chē)”，都可以促進(jìn)基層地區(qū)奉獻(xiàn)城市的公共醫(yī)療資源。

　　綜合以上這些：一個(gè)中心，一個(gè)保障，三點(diǎn)補(bǔ)充，如果得到落實(shí)的話，我們的公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)會(huì)有比較大的改觀。

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