公眾不知道該如何去理解公共衛(wèi)生領(lǐng)域的復(fù)雜問題,而本應(yīng)承擔(dān)解釋責(zé)任的公共機(jī)構(gòu)卻因職責(zé)與權(quán)力的界限模糊不清,難以取得公眾信任。在碘鹽的紛爭中,多個(gè)性質(zhì)完全不同的問題絞在一起,幾乎打了個(gè)死結(jié)
　　
　　2010年7月26日到9月12日,衛(wèi)生部就最新編制的《食用鹽碘含量(征求意見稿)》正式公開征求意見。新標(biāo)準(zhǔn)擬將碘鹽的最高含碘量調(diào)低一半以上,國家現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的食鹽碘含量20毫克/千克-60毫克/千克,修改為食用鹽中碘含量的平均水平為20毫克/千克-30毫克/千克。
　　網(wǎng)絡(luò)上,這條新聞很快被解讀為“我們吃碘過量了”。在媒體去年對(duì)碘鹽可能致病的相關(guān)報(bào)道之后,“究竟是否該實(shí)施全民補(bǔ)碘”,又一次成了公共空間的熱門議題。
　　我們最怕碘,雖然它是最安全的微量元素
　　對(duì)碘鹽,一位網(wǎng)友困惑地寫道:“小時(shí)候聽爸爸說,碘鹽一定要快起鍋才放,不然碘就揮發(fā)了,沒用了。過了十來年,怎么就變成怕碘,恨不得它蒸發(fā)了……”
　　這個(gè)困惑背后的討論,是人類的認(rèn)識(shí)在發(fā)展過程中的常態(tài)。人類對(duì)碘與健康的認(rèn)識(shí)仍是個(gè)發(fā)展中的領(lǐng)域,現(xiàn)有的證據(jù)告訴我們,碘缺乏可引起胎兒或兒童的神經(jīng)發(fā)育障礙,后果很嚴(yán)重;碘過量,也會(huì)有不良后果,但其嚴(yán)重性要遜于前者。目前,對(duì)后者的認(rèn)識(shí)僅僅停留在碘過量可能會(huì)“誘發(fā)和促進(jìn)”甲狀腺功能減退和自身免疫性甲狀腺炎的“發(fā)生和發(fā)展”,但對(duì)具體人群的致病劑量,目前尚不清楚。另有研究表明,特定情況下,上述癥狀可在停止高碘攝入后自動(dòng)恢復(fù)。
　　基于上述事實(shí),世界衛(wèi)生組織的全球營養(yǎng)狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)庫至今仍將碘缺乏與貧血、維生素A缺乏并列,被認(rèn)為是衡量某地區(qū)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。一個(gè)由世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會(huì)支持的國際NGO組織――國際防治碘缺乏病理事會(huì)至今仍在堅(jiān)持推廣普遍食鹽碘化。
　　曾任美國加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科教授的Guy E.Abraham在2004年出版的教科書《碘醫(yī)學(xué)史》中寫道:“在所有已知影響健康的微量元素中,對(duì)碘的誤會(huì)最多,人們也最害怕碘。然而迄今為止,在已知對(duì)健康起關(guān)鍵作用的微量元素中,碘是最安全的一種。”Guy認(rèn)為,在所有的微量元素中,碘過量最不可怕。在某些地區(qū),比如日本,因?yàn)轱嬍沉?xí)慣,雖然沒有額外補(bǔ)碘,但人均每日大約攝入900-1900微克(1000微克等于1毫克)的碘,而相關(guān)研究表明:日本的甲狀腺腫發(fā)生率低于其他國家,甲狀腺功能減退的發(fā)病率卻高于其他國家。
　　Wolff-Chaikoff效應(yīng)與“碘恐慌”
　　缺碘會(huì)得“大脖子病”,這個(gè)中國古書早有記載�！肚f子》中就有關(guān)于“癭病”的記載,這種病以“頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大”為特征;晉代的葛洪在《肘后方》中也有用海藻浸酒治“癭病”的記載。1920年代,一位醫(yī)生在醫(yī)學(xué)雜志上報(bào)告了自己利用每日9毫克碘劑治好少女甲狀腺腫大的病例,人們開始用碘治病。
　　最初,為了補(bǔ)碘,人們需要每日服用藥劑師開出的藥方――通常是稀釋的盧戈氏碘液。但這種方式,相當(dāng)于要求正常人要每天服藥,非常不便,有人便想到了把碘以一定比例加入食鹽,公眾便可以從飲食中攝取碘了。1920年代,碘鹽在美國就已得到了很好的普及,當(dāng)時(shí)的一位醫(yī)生評(píng)論認(rèn)為,“部分原因是宣傳工作做得好,才保證了碘鹽的普及�！�
　　碘的宣傳工作的確做得非常出色。二戰(zhàn)前,碘甚至被很多醫(yī)生當(dāng)做可以改善人類百病的萬能靈藥,直到Wolff和Chaikoff那個(gè)備受爭議的實(shí)驗(yàn)。
　　Wolff和Chaikoff是加州大學(xué)伯克利分校的兩名研究人員,1948年,他們發(fā)表了在大鼠身上做的一次實(shí)驗(yàn)報(bào)告。他們給不同狀態(tài)的大鼠腹腔注射用放射性元素標(biāo)記過的碘,實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,當(dāng)大鼠的血清碘濃度達(dá)到一定上限,其甲狀腺便不會(huì)有放射性,也就是說,血清碘濃度過高時(shí),大鼠便不再吸收多余的碘了。由此,兩人得出結(jié)論,血清碘濃度過高,阻止了甲狀腺激素的形成,從而導(dǎo)致了甲狀腺功能減退和結(jié)節(jié)。不過,后來有同行指出,因?yàn)閮扇瞬⑽幢O(jiān)測大鼠的甲狀腺激素濃度,他們的數(shù)據(jù)只能得出甲狀腺不再吸收碘的結(jié)論,而且,幾只幸運(yùn)的大鼠并未出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。
　　針對(duì)最后一點(diǎn)質(zhì)疑,Wolff和Chaikoff認(rèn)為“那是因?yàn)榇笫笫菄�齒類動(dòng)物,大鼠‘幸運(yùn)地’避開了Wolff-Chaikoff效應(yīng)�！�
　　無論如何,自Wolff-Chaikoff效應(yīng)開始,“碘恐慌”在西方世界流傳開來。《碘醫(yī)學(xué)史》中也寫道:“自此以后,在醫(yī)生們眼里,碘幾乎從萬能靈藥變成了避之不及的瘟疫。”
　　與Wolff-Chaikoff實(shí)驗(yàn)有關(guān)的斷章取義的流言還包括碘可以防原子彈的說法。直到冷戰(zhàn)時(shí)期,很多美國家庭都會(huì)在家里備幾粒碘油丸,如果碰上原子彈襲擊,迅速吞服一粒,你的甲狀腺就不會(huì)吸收“帶有放射性的碘元素”了。
　　一個(gè)結(jié)論,兩種解讀
　　1960年代前,各國的碘缺乏防治工作基本上是各自分別進(jìn)行,直到1980年代,醫(yī)學(xué)界證實(shí)了碘缺乏不僅會(huì)引起甲狀腺腫和兒童呆小癥,還有最主要的危害是造成不同程度的兒童腦發(fā)育障礙。有研究證實(shí)碘缺乏可使人群平均智商降低13.6――這就涉及到一個(gè)事關(guān)人口素質(zhì)的嚴(yán)重問題了。1983年,學(xué)術(shù)界提出“碘缺乏病”代替過去“地方性甲狀腺腫”。1985年,世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國兒童基金會(huì)合作成立了上文提到的“國際碘缺乏病理事會(huì)”,以推進(jìn)“普遍食鹽碘化”。
　　1994年下半年,中國的全民食鹽加碘開始在各地陸續(xù)普及,在當(dāng)時(shí)的《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理?xiàng)l例》中曾明文規(guī)定:兩部分人群――高碘地區(qū)人群和因治療疾病(特別是甲狀腺疾病)不宜食用碘鹽的人群不食用碘鹽,這部分人群可到鹽業(yè)部門專設(shè)的商店購買不加碘的食鹽。
　　自1999年起,現(xiàn)遼寧省副省長、時(shí)任中國醫(yī)科大學(xué)副校長的滕衛(wèi)平開始了一系列關(guān)于不同碘攝入量對(duì)甲狀腺相關(guān)疾病發(fā)病率的調(diào)查。調(diào)查選取了3個(gè)典型的地區(qū)樣本――輕度碘缺乏地區(qū)、碘足量地區(qū)、碘過量地區(qū),共調(diào)查了3761位當(dāng)?shù)鼐用瘛?
　　兩年后,滕衛(wèi)平研究小組的部分研究結(jié)果發(fā)表在《中華內(nèi)分泌代謝》雜志上,文章得出結(jié)論:碘超足量和碘過量可促進(jìn)自身免疫性甲狀腺炎和甲減的發(fā)生和發(fā)展,尿檢中碘含量高于每升200微克是“不安全的”。
　　2002年的兩會(huì),時(shí)任兩會(huì)代表的滕衛(wèi)平受“中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)同仁”的委托,提交了一份議案,要求國家盡快重新審視現(xiàn)行的全民食鹽加碘法規(guī),及早停止在不缺碘地區(qū)盲目實(shí)行全民食鹽加碘,并呼吁在缺碘地區(qū)也應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用衲虻獾臋z測結(jié)果,有針對(duì)性地調(diào)整確定食鹽加碘濃度。
　　2006年,滕衛(wèi)平的研究組對(duì)上述3地持續(xù)5年的調(diào)查結(jié)果發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上,其實(shí)驗(yàn)結(jié)論部分寫道:“足量及過量的碘攝入可能導(dǎo)致甲狀腺功能減退及自身免疫性甲狀腺炎”――這是在中國廣受注目并被廣泛引用的一個(gè)結(jié)論――國人把它當(dāng)作高碘有毒的證據(jù),且認(rèn)為該結(jié)論得到了權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志的承認(rèn);但在國外專家那里,這個(gè)結(jié)論卻成了碘即使吃多了,危害也有限的證據(jù)。
　　就在當(dāng)期《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上,就有美國伯明翰婦女醫(yī)院的Robert D. Utiger博士執(zhí)筆的評(píng)論文章《碘營養(yǎng)――多比少好》。Utiger表示:過去,我們一直沒有大規(guī)模人群長期攝入高碘的臨床數(shù)據(jù),在滕衛(wèi)平的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),“過量的碘攝入與亞臨床型甲減和自身免疫性甲狀腺炎5年累積發(fā)病率的微增有關(guān)聯(lián),但并不會(huì)導(dǎo)致甲亢或亞臨床甲亢�！贝送�,“在大部分病例中,過量的碘攝入導(dǎo)致的兩種癥狀,臨床上并不顯著,且并不會(huì)持續(xù)�！�
　　根據(jù)滕衛(wèi)平小組的調(diào)查結(jié)果,Utiger得出結(jié)論,我們勿需擔(dān)心高碘攝入,“考慮到碘缺乏所致的嚴(yán)重不良后果,長期過量碘攝入導(dǎo)致的小風(fēng)險(xiǎn)是劃算的�！�
　　食碘安全線
　　碘是生產(chǎn)甲狀腺素的原材料,甲狀腺素在甲狀腺中合成。1個(gè)甲狀腺素包含4個(gè)碘原子。其他一些由甲狀腺產(chǎn)生的激素,也需要以碘作為生產(chǎn)材料。為了生產(chǎn)這些激素,一個(gè)成年人每天至少需要70微克碘,考慮到碘在消化吸收時(shí)的損耗,以及其他一些碘損失,世界衛(wèi)生組織推薦成人每日攝碘150微克,孕婦或哺乳期婦女則為200微克。值得注意的是,上述數(shù)字僅僅是推薦值,并非過量就會(huì)有害的“安全線”。
　　為了驗(yàn)證這個(gè)補(bǔ)碘“安全線”,1969年,美國曾利用監(jiān)獄犯人進(jìn)行過一次強(qiáng)制補(bǔ)碘實(shí)驗(yàn)――他們給犯人供應(yīng)含碘量為1000-2000毫克/升的飲用水,實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了5年,受試者并無異樣。
　　今天,這個(gè)安全線在全世界各國家地區(qū)或組織機(jī)構(gòu)中,大致相似卻又不盡相同。WHO認(rèn)為,每日碘攝入量在1000微克以內(nèi),是安全的;美國和加拿大將成人的碘攝入量安全線設(shè)為每日1100微克;歐洲的食品科學(xué)委員會(huì)推薦的碘攝入安全線為每日600微克;在我國,通常采用的數(shù)值為每日800微克――這個(gè)數(shù)值來自于天津醫(yī)科大學(xué)張萬起教授利用健康志愿者進(jìn)行的過量攝碘實(shí)驗(yàn)。
　　國際碘缺乏病防治委員會(huì)的一份文件提到,美國曾一度因面包爐清洗劑含碘,導(dǎo)致很多民眾每日攝碘量長達(dá)10多年處于日均500微克以上,該委員會(huì)就此得出結(jié)論:“從這件事上看,(碘過量并非威脅公共衛(wèi)生的緊迫問題),我們有的是時(shí)間,好好策劃,小心解決這個(gè)問題。”
　　沿海地區(qū)是否該補(bǔ)碘?
　　這次事件中的另一個(gè)焦點(diǎn)問題是:沿海地區(qū)是否需要補(bǔ)碘?
　　誠然,自然界的碘大多來自于海洋,但僅靠吃海產(chǎn)品,我們能獲得的碘仍非常有限。在區(qū)分缺碘、適碘和高碘地區(qū)時(shí),通常依據(jù)的是當(dāng)?shù)仫嬘盟�的含碘�?比如青海大部分地區(qū)的水碘含量為每升0.7微克,屬于缺碘;上海地區(qū)則為適碘,水碘含量為每升20微克;渤海灣的部分地區(qū)水碘含量可達(dá)每升1000微克,是不折不扣的高碘地區(qū)。
　　中國疾控中心營養(yǎng)與食品安全所研究員陳君石告訴本刊記者,“非碘鹽放開呼聲最大的是沿海地區(qū),他們認(rèn)為自己食用海鮮就不缺碘。其實(shí),海鮮中含碘量很有限,只有海帶類含碘較多�！�
　　陳君石是國家食品安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)的主任委員,7月份,衛(wèi)生部公布了委托該委員會(huì)做出的《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》(下簡稱《食鹽加碘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》),在北京、福建、浙江、上海、遼寧5省中,碘鹽對(duì)居民每日碘攝入量的貢獻(xiàn)率在57%-97%之間。其中,碘鹽對(duì)上海居民碘攝入的貢獻(xiàn)率為63.5%。在這些地區(qū),如果不食用碘鹽,當(dāng)?shù)鼐用竦牡鈹z入就無法達(dá)到安全水平。
　　碘鹽會(huì)致癌嗎?
　　關(guān)于碘鹽還有一個(gè)重要疑問:它是否會(huì)致癌?近期的甲狀腺癌癥高發(fā),是否與這些碘鹽有關(guān)?
　　陳君石否定了“甲狀腺癌高發(fā)”的提法,他認(rèn)為,“乳腺癌、結(jié)腸癌等所謂的高發(fā),是有流行病學(xué)數(shù)據(jù)支持的,但目前,并無流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示中國處于甲狀腺癌高發(fā)期�！绷硪环矫�,他認(rèn)為,我們看到的癌癥病例多了,“更多地與生活方式的改變有關(guān)�！�
　　根據(jù)《食鹽加碘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》,“碘攝入過量與甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生的關(guān)系已成為近些年來國內(nèi)外研究者關(guān)注的熱點(diǎn)”。
　　去年8月,《激素》雜志的一篇文章中,作者回顧30年來全球各地就碘與甲狀腺癌的關(guān)系所作的研究,最后指出,據(jù)現(xiàn)有結(jié)果看,在碘缺乏地區(qū),危險(xiǎn)性較高的濾泡狀癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高;而在碘攝入過高地區(qū),危險(xiǎn)性較低的乳頭狀癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。
　　對(duì)于這個(gè)結(jié)論,研究者不無謹(jǐn)慎地提醒道,該結(jié)論僅表示甲狀腺癌各類型發(fā)生的比例變化,例如隨著碘攝入的增加,乳頭狀癌發(fā)病率會(huì)明顯增加,濾泡狀癌發(fā)病率則會(huì)降低,但這并不意味著碘攝入過多會(huì)引起乳頭狀癌,過少則引起濾泡狀癌。
　　最后作者總結(jié)說,全球各地甲狀腺疾病發(fā)病率不斷升高,是個(gè)不爭的事實(shí),但沒有充分證據(jù)證明碘攝入量會(huì)影響甲狀腺癌的發(fā)病率。在給本刊記者回信中,國際防治碘缺乏病理事會(huì)科技委員會(huì)主席漢斯(Hans Burgi)教授表示,“我不認(rèn)為碘過量與甲狀腺癌之間有任何關(guān)聯(lián)。”
　　對(duì)中國的現(xiàn)狀,漢斯教授表示:“大部分缺碘的國家都有高碘的地區(qū),但一個(gè)由政府精心策劃、食鹽企業(yè)精確執(zhí)行的普遍食鹽碘化方案,并不會(huì)帶來碘過量――我們的甲狀腺有專門適應(yīng)碘攝入量變化的強(qiáng)大的生理機(jī)制�！�
　　但問題隨之而來,其他國家的人都怎么吃鹽?
　　一位居住在美國南部沿海地區(qū)的網(wǎng)友說:超市碘鹽和無碘鹽同時(shí)供應(yīng),價(jià)錢也幾乎相同,無碘鹽上醒目地標(biāo)注了“此鹽不含碘,而碘是種重要的微量元素�！报D―但他不知道超市售賣無碘鹽,是否因?yàn)樗�居住的是高碘區(qū)。
　　在法國生活的網(wǎng)友“fwjmath”則告訴記者:這里的法規(guī)詳細(xì)規(guī)定,“允許加碘,范圍在每克鹽15-20微克�！彼�解釋道,“可能你會(huì)覺得這規(guī)定比較奇怪,這是因?yàn)閷?duì)于食用鹽的規(guī)定里邊有一條是,沒有允許的東西就不準(zhǔn)加�！狈▏�的超市供應(yīng)各種規(guī)格和價(jià)格的碘鹽和無碘鹽,其售價(jià)主要跟品牌有關(guān),與是否加碘關(guān)系不大。
　　而在中國,如果放開供應(yīng)無碘鹽會(huì)怎樣呢?
　　陳君石院士對(duì)此表示擔(dān)憂,“以現(xiàn)在的輿論形勢,一旦放開,只要無碘鹽價(jià)錢不是特別高,必然會(huì)有很大一批人專買無碘鹽,從而導(dǎo)致十幾年的食鹽碘化的成果化為烏有�！彼麛嘌�,如果放開,“2-3年內(nèi)就會(huì)發(fā)現(xiàn),‘大脖子病’重新出現(xiàn),也許還會(huì)有呆小癥。”在《食鹽加碘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》中,也舉了印度的例子:2000年,印度迫于民間壓力暫停食鹽加碘政策,隨后的幾年內(nèi),碘缺乏癥又在各地重現(xiàn)。2005年,印度政府再次實(shí)施食鹽加碘,禁止銷售無碘鹽。
　　著有《吃的真相》的美國普渡大學(xué)食品工程學(xué)博士云無心也認(rèn)為,目前的輿論已給公眾造成了“碘過量非常有害,我不要吃加碘鹽,不賣非碘鹽是為了壟斷利益”的印象,其結(jié)果就是,越不放開非碘鹽,公眾的這種認(rèn)識(shí)就越深,質(zhì)疑聲就越強(qiáng)烈。一旦放開,就會(huì)被媒體當(dāng)作一種爭取政治權(quán)利的勝利來宣揚(yáng),公眾中會(huì)有更多的人不顧自己是不是需要補(bǔ)碘,而去“享受”斗爭勝利的果實(shí)。
　　一位公共衛(wèi)生專家對(duì)本次碘鹽事件評(píng)論說:“衛(wèi)生部其實(shí)是承受不住壓力,把燙手山芋拋給地方政府,讓他們自己決定。好在這次只是下調(diào)上限,20毫克/千克的下限始終沒變。”一位年輕醫(yī)生則向記者表示,“是否放開無碘鹽成了一個(gè)死結(jié)。最近決定下調(diào)鹽中的加碘量,實(shí)際上是一個(gè)和稀泥的做法,對(duì)于碘鹽問題的解決并沒有太大的幫助�！�
　　(感謝科學(xué)松鼠會(huì)成員對(duì)本文的幫助)

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