摘 要 認(rèn)知一行為領(lǐng)域?qū)��?qiáng)迫癥(OCD)的病理進(jìn)行了深入的探索，強(qiáng)迫癥的認(rèn)知一行為理論認(rèn)為功能失調(diào)性信念、應(yīng)對策略及中和行為對強(qiáng)迫癥的發(fā)生和維持有重要作用；強(qiáng)迫癥的安全動機(jī)模型把強(qiáng)迫行為歸囚于安全動機(jī)系統(tǒng)不能產(chǎn)生停止安全防衛(wèi)行為的信號，在此基礎(chǔ)上有研究表明，在做停止強(qiáng)迫行為的決策時，強(qiáng)迫癥患者依賴于主觀停止標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致決策困難，延長了強(qiáng)迫行為持續(xù)的時間，通過整理近年來此領(lǐng)域的研究，認(rèn)為趨一避沖突存在于一些強(qiáng)迫癥患者中，且可能足導(dǎo)致強(qiáng)迫癥的又一重要因素。
　　關(guān)鍵詞 強(qiáng)迫癥；病理；認(rèn)知一行為理論；趨一避沖突
　　分類號 R395
　　
　　1　引言
　　
　　自 1936年Lewis對強(qiáng)迫癥(obsessive－compulsive disorder,OCD)的概念進(jìn)行整理以來(許又新，1993)，強(qiáng)迫癥的研究已經(jīng)至少持續(xù)了70年，主要探討了強(qiáng)迫癥的癥狀、病理和治療。尤其最近20年涌現(xiàn)出了大量探索強(qiáng)迫癥病理的文獻(xiàn)，其中相當(dāng)一部分集中在認(rèn)知一行為領(lǐng)域，可見該領(lǐng)域的研究既是熱點，也是難點。國內(nèi)外的一些研究者對有關(guān)強(qiáng)迫癥的病理研究進(jìn)行了梳理，促進(jìn)了強(qiáng)迫癥的研究。有些綜述涵蓋了眾多領(lǐng)域的研究(肖澤萍，2006)，有些集中在某一領(lǐng)域，如神經(jīng)心理學(xué)領(lǐng)域(蔡厚德，2006)和神經(jīng)生物化學(xué)領(lǐng)域(汪春運(yùn)，2008)。雖然認(rèn)知一行為領(lǐng)域的研究也有一些綜述(Doron&Kyrlos，2005；Turner,2006)，但是，由于該領(lǐng)域的研究迅速發(fā)展，之前的綜述已不能涵蓋最新的研究成果。
　　強(qiáng)迫癥以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為特征(Watson，Wu，&Cutshall，2004)。強(qiáng)迫行為可分為兩種：一是外顯的強(qiáng)迫行為(overt compulsion)，如強(qiáng)迫性的洗滌、檢查、計數(shù)；二是內(nèi)隱的強(qiáng)迫行為(covert compulsion)，如強(qiáng)迫性的回憶、默念祈禱、內(nèi)心確定等(Abramowitz，Khandker,Nelson，Deacon，&Rygwall，2006)。強(qiáng)迫癥癥狀的特點是有意識的自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫同時存在(許又新，1993；張仲明，2005)。強(qiáng)迫癥病理研究的核心是探究引發(fā)和維持強(qiáng)迫癥的因素，認(rèn)知一行為理論認(rèn)為這些因素主要是功能失調(diào)性信念(dysfunetional beliefs)、中和行為(neutralization)和應(yīng)對策略(coping strategies)。最近認(rèn)知√亍為領(lǐng)域又提出了一些新的理論假設(shè)，如強(qiáng)迫癥的安全動機(jī)模型(security motivation model)，，還提出了新的研究方向，如強(qiáng)迫行為的停止標(biāo)準(zhǔn)問題，補(bǔ)充并發(fā)展了認(rèn)知一行為理論。本文回顧了該領(lǐng)域最新的研究成果，分析了強(qiáng)迫癥病理研究現(xiàn)存的問題，最后探索性地用趨一避沖突來解釋一部分尚未解決的疑問，并在此基礎(chǔ)上層望未來發(fā)展趨勢。
　　
　　2　功能失調(diào)性信念對強(qiáng)迫癥的作用機(jī)制
　　
　　認(rèn)知療法的創(chuàng)立者Beck認(rèn)為信念產(chǎn)生于某種生活經(jīng)歷，影響著人們認(rèn)識和評價主、客觀刺激，并認(rèn)為功能失調(diào)性信念是導(dǎo)致強(qiáng)迫癥產(chǎn)生的關(guān)鍵因素(引自Abramowitz，Nelson，Rygwall，&Khandker,2007)。功能失調(diào)性信念主要包括：1)對危險發(fā)生的可能性、后果嚴(yán)重性和責(zé)任感的夸大；2)完美主義和對不確定性的不可忍受；3)強(qiáng)烈的控制欲；4)思想一行動融合(thousht-actionfusion，TAF)，功能失調(diào)性信念使得個體對闖入性思維(intrusion)產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)脑u價，從而使其衍變成強(qiáng)迫思維，因此闖入性思維是強(qiáng)迫癥認(rèn)知一行為理論的一個基本概念，是分析強(qiáng)迫癥的起點(Abramowitz，et aL，2007；Turner,2006)。Clark，Purdon和Byers(2000)認(rèn)為闖入性思維是重復(fù)出現(xiàn)的、難以被個體接受和控制的思想、表象、或沖動，它們來自于個體內(nèi)部，會影響個體當(dāng)前的活動。它類似于強(qiáng)迫思維，只是出現(xiàn)的強(qiáng)度、頻率較低，引發(fā)的焦慮較少，廣泛地存在于幾乎所有人群中。Doron和Kyrios(2005)認(rèn)為特定的世界觀與闖入性思維有關(guān)。懷有“到處都充滿著危險”的世界觀會導(dǎo)致個體對危險信號的警覺，從而使得闖入性思維增多，這在一定程度上解釋了為何創(chuàng)傷性事件可以引發(fā)或加重闖入性思維，Speekens，Hackmann，Ehlers和Cuthbert(2007)的研究表明超過80％的強(qiáng)迫癥患者有闖入性表象，其中三分之二的闖入性表象與早年創(chuàng)傷有關(guān)，而且闖入性表象與強(qiáng)迫癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。
　　
　　
　　2.1　對危險發(fā)生的可能性、后果嚴(yán)重性及責(zé)任感的夸大
　　Julien，O"Connor和Aardema(2007)認(rèn)為強(qiáng)迫癥患者會反復(fù)思考一些低風(fēng)險的事情，夸大負(fù)性事件發(fā)生的可能性，并把后果想象得很嚴(yán)重。同時，患者在解釋闖入性思維時常認(rèn)為自己有強(qiáng)烈的責(zé)任感和內(nèi)疚感，害怕因做錯事而被責(zé)備，因此傾向于反復(fù)檢查確認(rèn)，避免為發(fā)生在自己或別人身上的意外負(fù)責(zé)，這導(dǎo)致了他們對強(qiáng)迫癥尤其是強(qiáng)迫檢查的易感性，Arntz，Voncken和Goosen(2007)的研究表明，強(qiáng)迫癥患者在高責(zé)任感情境中比在低責(zé)任感情境中表現(xiàn)出更多的強(qiáng)迫體驗，Lopatka和Rachman(1995)的研究結(jié)果顯示，強(qiáng)迫癥患者的責(zé)任感降低會使其對負(fù)性事件發(fā)生的可能性和后果的嚴(yán)重性評價降低，不適感和進(jìn)行強(qiáng)迫檢查的愿望也會下降。
　　
　　2.2　完美主義和對不確定的不可忍受性
　　Tolin等人(2001)認(rèn)為病理性懷疑是強(qiáng)迫癥患者完美主義的突出特征，存在于強(qiáng)迫癥的各個亞型中，如強(qiáng)迫檢查的患者經(jīng)常不合理地懷疑某件事有沒有做好；強(qiáng)迫清洗的患者經(jīng)常過分地懷疑某件物品有沒有洗干凈。對病理性懷疑的研究主要探討了對記憶的不自信和對不確定的不可忍受性，例如Tolin等人的實驗表明強(qiáng)迫檢查的患者比強(qiáng)迫清洗的患者和正常被試對記憶表現(xiàn)出更多的不自信。但Tolin，Abramowitz，Brigidi和Foa(2003)認(rèn)為用對記憶的不自信來解釋病理性懷疑是不夠的，因為對記憶的不自信也存在于抑郁癥患者、腦損傷病人和老年人中，然而這些人并不表現(xiàn)出強(qiáng)迫癥癥狀，因此他們接著用對不確定的不可忍受性來解釋。他們的研究表明，面對不確定性，強(qiáng)迫檢查的患者比無強(qiáng)迫檢查的患者及正常對照組有更高的不可忍受性；Constans，F(xiàn)oa，F(xiàn)ranklin和Mathews(1995)的實驗也顯示在記憶清晰度相同的情況下，完成記憶任務(wù)時強(qiáng)迫癥患者比正常對照組需要更高的記憶清晰度，原因是他們對同樣清晰度的記憶所帶來的不確定性具有更高的不可忍受性。
　　
　　2.3　控制欲和控制感
　　Skinner(引自Moulding&Kyrios，2006)認(rèn)為 控制欲(desire for control)是指一種對生活中的事件加以控制的動機(jī)，是人類的基本動機(jī)之一；控制感(sense of control)是個體在特定情境下對可達(dá)到的控制水平的信念。關(guān)于強(qiáng)迫癥患者所想控制的對象，不同的研究者有不同的觀點。Abramowitz等人(2007)認(rèn)為患者想控制闖入性思維，以防止其可能帶來的不良后果；Moulding和Kyrios(2006)認(rèn)為強(qiáng)迫癥患者希望通過儀式性行為控制強(qiáng)迫思維、外在世界和自己強(qiáng)迫意向或沖動所指向的行為(如褻瀆神靈、暴力行為等)等多方面的內(nèi)容。Moulding，Doron，Kyrios和Nedeljkovic(2008)的研究表明，控制欲和控制感對強(qiáng)迫癥患者很重要，在高責(zé)任和高威脅的情況下，強(qiáng)迫癥患者比正常對照組有更高的控制欲，而控制感卻更低，這種反差使得他們?nèi)菀左w驗到焦慮和抑郁。Moulding等人(2008)認(rèn)為在這種情況下，他們傾向于通過扭曲思維或?qū)嵤��?qiáng)迫行為來建立起控制感。
　　可見強(qiáng)迫癥患者為防止某些思想和行為失控而采取了一系列措施(如強(qiáng)迫行為)，然而這些措施本身也逐漸變得難以控制，例如Yaniv(2008)發(fā)現(xiàn)患者普遍地抱怨強(qiáng)迫行為的重復(fù)性和不可控制性。
　　
　　2.4　思想－行動融合
　　一些強(qiáng)迫癥患者表現(xiàn)出的思想。行動融合也是一種功能失調(diào)性信念，表現(xiàn)為難以區(qū)分思想和現(xiàn)實，包括兩方面：1)想著某件不好的事情會增加其發(fā)生的可能性；2)想象不道德的事情就好像自己真的做了一樣(Mafino，Lunt，&Negy,2008)，Rassin，Merckelbaeh，Muffs和Spaan(1999)以正常人為被試，通過巧妙的實驗設(shè)計，使實驗組被試相信實驗室的腦電設(shè)備能探測到人腦中想到的事物，并且如果探測到“蘋果”，就會使得隔壁房間的被試遭受電擊，以此誘導(dǎo)出思想，行動融合，結(jié)果表明實驗組闖入性思維(蘋果)出現(xiàn)的頻率更高，引起的不適感和主觀反抗更多。這說明思想一行動融合在強(qiáng)迫思維的形成過程中起到了一定的作用。
　　以上四種功能失調(diào)性信念會使得患者對闖入性思維進(jìn)行錯誤評價。Abramowitz等人(2007)認(rèn)為錯誤評價主要包括：1)闖入性思維具有威脅性或具有重要意義；2)為防止可怕的后果發(fā)生，應(yīng)該控制闖入性思維的出現(xiàn)；3)如果闖入性思維不能消除，就要對其產(chǎn)生的不好結(jié)果負(fù)責(zé)。這些錯誤的評價使一些原本中性的刺激變成負(fù)性刺激。從而導(dǎo)致負(fù)性刺激增多，這是強(qiáng)迫癥患者闖入性思維頻率高的原因，Rackman(1997)認(rèn)為患者對闖入性思維的錯誤評價不會因為中和行為或回避而改變，這種評價使得正常的闖入性思維變成強(qiáng)迫思維，并推斷只要這種評價存在，強(qiáng)迫思維就不會消失。這解釋了強(qiáng)迫思維的持久性。Corcoran和Woody(2008)的研究支持了這些觀點，發(fā)現(xiàn)對負(fù)性闖入性思維的不適當(dāng)評價與強(qiáng)迫癥癥狀存在顯著相關(guān)。
　　
　　3　中和行為及應(yīng)對策略對強(qiáng)迫癥的作用機(jī)制
　　
　　強(qiáng)迫癥的認(rèn)知一行為理論與認(rèn)知缺陷理論迥然不同，認(rèn)知缺陷理論認(rèn)為強(qiáng)迫思維是由廣泛的認(rèn)知加工缺陷引起，強(qiáng)迫行為僅僅是繼發(fā)性的表現(xiàn)。相反，認(rèn)知一行為理論認(rèn)為患者并不存在廣泛的認(rèn)知加工缺陷，而且認(rèn)為強(qiáng)迫行為在強(qiáng)迫癥的形成發(fā)展中也起著重要作用(salkovskis，Westbrook，Davis，Jeavons，&GledhilI，1997)。許多研究者認(rèn)為中和行為和應(yīng)對策略都屬于強(qiáng)迫行為，是患者應(yīng)對闖入性思維的主要措施(Salkovskis，et al，1997)，因此認(rèn)知一行為理論很重視二者在強(qiáng)迫癥中所起的作用(Marcks&Woods，2007)。中和行為和應(yīng)對策略的概念尚無明確界定，一些研究者(Hout，Kindt，Weiland&Peters，2002；Rachman，1998)認(rèn)為中和行為(如強(qiáng)迫檢查和內(nèi)心的確定)相對靈活，是個體主動采用的，幾乎不會引起主觀的反抗，因而不同于一般的強(qiáng)迫行為，常見的應(yīng)對策略包括：行動(physical action)、思維替換(thought replacement)、分析(analyze)、講述(talk about，)、思維阻斷(thoughtstopping)、自我說服(t17 to convi，nce onesel0和什么都不做(do nothing)，它們對闖入性思維的控制效果是不同的，例如講述策略效果較好，思維阻斷策略較差(Freeston&Ladouceur，1997)。中和行為與應(yīng)對策略相似但有所不同，主要區(qū)別表現(xiàn)為二者適用的情境不同，例如Freeston和Ladouceur(1997)認(rèn)為當(dāng)個體關(guān)心闖入性思維的內(nèi)容，認(rèn)為闖入性思維有重要意義，試圖消除其可能帶來的不好后果時，會實施中和行為；當(dāng)個體認(rèn)為闖入性思維毫無意義，試圖直接阻止它的出現(xiàn)時，則會使用應(yīng)對策略。
　　Salkovskis等人(1997)以正常被試為研究對象，分成兩組對比中和行為(實驗組)和分心(對照組)在控制闖入性思維上的效果，結(jié)果表明中和行為只自旨暫時緩解闖入性思維帶來的焦慮，并且當(dāng)實驗組再次遇到闖入性思維時，會表現(xiàn)出再次實施中和行為的強(qiáng)烈愿望。換而言之，中和行為不能從根本上消除闖入性思維帶來的焦慮，而且一旦被使用，就會使個體依賴于它，Salkovskis等人認(rèn)為闖入性思維不會導(dǎo)致現(xiàn)實的惡果，而有些個體不這么認(rèn)為，并錯誤地認(rèn)為是中和行為消除了惡果的發(fā)生，于是對中和行為產(chǎn)生了依賴。至于中和行為為何只能暫時地消除焦慮，患者為什么不使用更為有效的措施等問題，都需要研究者加以關(guān)注。
　　思維壓抑(thought suppressi，on)也是一種典型的應(yīng)對策略，表現(xiàn)為有意識或無意識地壓抑自己的某些觀念，Wegneer Schneider，Carter和white(1987)較早地研究了思維壓抑，并提出了壓抑悖論(suppressi，on paradox)，即壓抑某種想法，該想法卻有增無減。雖然壓抑悖論獲得了了olin，Abramowitz，Przeworski和Foa(2002)研究的支持，但總的來說實驗證據(jù)并不一致。Wegner(1994)解釋了壓抑悖論產(chǎn)生的原因，認(rèn)為思維壓抑需要兩個過程，第一個是監(jiān)控目標(biāo)觀念過程，此過程在無意識中進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)目標(biāo)觀念就啟動第二個過程－有意識地搜尋和維持分心物(distracter)的過程，分心物是用來替換目標(biāo)觀念的內(nèi)在或外在刺激，目標(biāo)觀念每次出現(xiàn)都需要新的分心物，以達(dá)到壓抑的目的。第二個過程進(jìn)行時，越來越多的分心物與目標(biāo)觀念相聯(lián)系，反而成為對目標(biāo)觀念的提示，這些提示又被第一個過程監(jiān)測到，從而使目標(biāo)觀念增加，Wegner在壓抑悖論的基礎(chǔ)上還提出了思維壓抑直接導(dǎo)致強(qiáng)迫思維的觀點 (引自Rassin，Diepstraten，Merckelbach&Muris，2001)。
　　
　　4　安全動機(jī)和停止標(biāo)準(zhǔn)對強(qiáng)迫癥的作用機(jī)制
　　
　　為解釋強(qiáng)迫癥的病理機(jī)制，一些研究者從強(qiáng)迫癥模型的角度來進(jìn)行探索，Szechtman和Woody(2004，2006)提出了強(qiáng)迫癥的安全動機(jī)模型。他們認(rèn)為人類具有一個進(jìn)化而來的能自動化工作的安全動機(jī)系統(tǒng)(security motivation system)，作用是保護(hù)個體和物種的生存。安全動機(jī)系統(tǒng)的工作原理如圖l：整個系統(tǒng)主要由位于圖中部的四個子系統(tǒng)組成(箭頭把子系統(tǒng)和其他成分聯(lián)系在一起，實線箭頭表示激發(fā)，虛線箭頭表示抑制)。首先是對潛在危險的評價子系統(tǒng)，它對來自個體生活環(huán)境的信息或個體的行動計劃進(jìn)行評價，如果有危險，則激發(fā)安全動機(jī)子系統(tǒng)，安全動機(jī)子系統(tǒng)輸出一個焦慮正反饋，使得第一個子系統(tǒng)持續(xù)工作，同時安全動機(jī)子系統(tǒng)還激發(fā)安全防衛(wèi)程序子系統(tǒng)，組織安全防衛(wèi)行為如檢查、清洗等。如果個體實施安全防衛(wèi)行為，可以產(chǎn)生兩個反饋，一個通過產(chǎn)生滿足感關(guān)閉前兩個子系統(tǒng)，另一個通過安全信號來抑制第一個子系統(tǒng)。
　　該模型認(rèn)為強(qiáng)迫行為本質(zhì)上是安全防衛(wèi)行為不能停止的表現(xiàn)。Szechtman和Woody(2004)認(rèn)為危險是潛在的，發(fā)生的可能性是無法完全消除的，所以安全防衛(wèi)行為不可能等到危險完全消除后才停止，這時，正常入的安全動機(jī)系統(tǒng)可以通過自動產(chǎn)生一種滿足感來停止安全防衛(wèi)行為，而患者不能，故表現(xiàn)出持續(xù)的安全防衛(wèi)行為，即強(qiáng)迫行為。該模型還能解釋強(qiáng)迫癥的兩個主要表現(xiàn)的成因，如圖1所示，標(biāo)記①表示安全防衛(wèi)行為被執(zhí)行了，卻仍然不能產(chǎn)生滿足感，系統(tǒng)不能停止，此時表現(xiàn)的癥狀即是持續(xù)的強(qiáng)迫行為；標(biāo)記②表示安全防衛(wèi)行為沒有得到執(zhí)行，也不能產(chǎn)生滿足感，此時的癥狀相當(dāng)于強(qiáng)迫思維。可見，安全動機(jī)模型綜合了進(jìn)化理論和認(rèn)知神經(jīng)心理理論，為強(qiáng)迫癥病理研究開辟了新視野。
　　強(qiáng)迫癥安全動機(jī)模型顯然也有一些不足，例如7aylor,McKay和Abramowitz(2005)認(rèn)為該模型沒有解釋強(qiáng)迫癥和其他神經(jīng)癥(如廣泛性焦慮癥)在形成機(jī)制上的區(qū)別，而且在評價強(qiáng)迫癥的各種治療方法時，不能解釋某些療法為什么有效或無效，如安全動機(jī)模型認(rèn)為認(rèn)知療法應(yīng)該是無效的，這顯然與實際不符。盡管有不足，Wahl，Salkovskis和Cotter(2008)還是贊同強(qiáng)迫行為的產(chǎn)生是因為安全防衛(wèi)行為難以停止的觀點，但認(rèn)為患者是有意識并且努力地做出停止決定的，而不是安全動機(jī)模型所謂自動化地，并進(jìn)一步提出由于患者使用了高證據(jù)要求(elevated evidencerequirements)才導(dǎo)致了決策的困難。高證據(jù)要求包括兩類停止標(biāo)準(zhǔn)，一是依賴于個體內(nèi)部感覺的主觀停止標(biāo)準(zhǔn)，如“感覺好了”(feeling of rightness)等。二是依賴于外部線索的客觀停止標(biāo)準(zhǔn)，如“手上沒有污漬了”。Wahl等人(2008)研究了洗手行為的停止標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明以強(qiáng)迫洗手為主要癥狀的強(qiáng)迫癥患者比兩對照組(無強(qiáng)迫洗手癥狀的強(qiáng)迫癥患者及正常被試)使用了更多的主觀停止標(biāo)準(zhǔn)，說明主觀停止標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)迫癥有關(guān)。為解釋這種現(xiàn)象，Wahl等人認(rèn)為當(dāng)面臨一個重大抉擇時，個體更傾向于使用主觀標(biāo)準(zhǔn)。有些強(qiáng)迫癥患者很擔(dān)心被污染，認(rèn)為洗手是重要的，所以停止洗手成了一個重大抉擇，于是主觀停止標(biāo)準(zhǔn)被使用，但是主觀停止標(biāo)準(zhǔn)很難達(dá)到，最終使得強(qiáng)迫行為難以停止。
　　把強(qiáng)迫行為難以停止看成是強(qiáng)迫癥的核心表現(xiàn)是安全動機(jī)模型和Wahl等人研究的前提假設(shè)，但是Taylor等人(2005)認(rèn)為強(qiáng)迫行為的持續(xù)時間和出現(xiàn)頻率是多變的，換言之，強(qiáng)迫行為有時難以停止(表現(xiàn)出持久性)，有時又易于停止，但會頻繁重現(xiàn)(表現(xiàn)為間歇性和反復(fù)性)。因此把強(qiáng)迫癥的癥狀歸為強(qiáng)迫行為難以停止是片面、武斷的。這樣看來，Wahl等人用主觀停止標(biāo)準(zhǔn)解釋強(qiáng)迫行為難以停止的現(xiàn)象，進(jìn)而試圖解釋強(qiáng)迫癥。這種做法對當(dāng)前的研究有很大的啟發(fā)意義，但也存在一定的片面性。
　　
　　5　小結(jié)與展望
　　
　　認(rèn)知一行為領(lǐng)域?qū)��?qiáng)迫癥進(jìn)行了深入的探索，并以實驗研究為基礎(chǔ)對強(qiáng)迫癥做出了理論構(gòu)建，然而認(rèn)知一行為研究并沒有徹底揭開強(qiáng)迫癥的神秘面紗，通過文獻(xiàn)回溯，可以看出至今還有很多未解之迷，而且，臨床治療上仍然顯得很困難，例如Whittal，Thordarson和McLean(2005)的研究表明基于認(rèn)知一行為理論發(fā)展起來的暴露／反應(yīng)阻止療法對強(qiáng)迫行為的明顯改善率為60％-70％，但對強(qiáng)迫思維的作用不大，而且患者常因不能忍受此療法而拒絕或中途退出治療；認(rèn)知行為療法有相對較高的可接受性，但療效只與暴露／反應(yīng)阻止療法相當(dāng)。
　　強(qiáng)迫癥認(rèn)知一行為領(lǐng)域的研究還存在一些問題亟需解決，總結(jié)起來主要有以下四點：第一，闖入性思維和功能失調(diào)性信念的產(chǎn)生與早期生活經(jīng)歷中的負(fù)性事件有關(guān)。但是這些負(fù)性事件是什么，是否為強(qiáng)迫癥患者所特有，以及如何影響強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生?第二，壓抑悖論及中和行為的反作用的存在被一些實驗所證實，雖然研究者給出了一些理論上的解釋，但是這些現(xiàn)象出現(xiàn)的機(jī)制還需要進(jìn)一步探索。第三，大部分強(qiáng)迫癥患者明知中和行為和強(qiáng)迫行為不能根本緩解焦慮，卻依然堅持使用，對這種奇特的現(xiàn)象缺乏充分的研究。第四，Wahl等人(2008)把強(qiáng)迫行為的停止標(biāo)準(zhǔn)作為一個研究點，然而對于為什么患者會使用更多的主觀停止標(biāo)準(zhǔn)，以及主觀停止標(biāo)準(zhǔn)的使用是如何使得強(qiáng)迫行為難以停止的，他們的解釋是值得商榷的。
　　強(qiáng)迫癥的癥狀很復(fù)雜，而癥狀通常又有一定的功能，不同的癥狀可能有相同的功能，相同的癥狀也可能有不同的功能(Hayes，Wilson&Strosahl，1996)，因此把強(qiáng)迫癥的某個癥狀孤立起來研究是不夠的，而應(yīng)該把它們放在現(xiàn)實的社會生活背景下考慮，嘗試了解其功能及意義。例如猶豫不決是強(qiáng)迫癥的一種典型表現(xiàn)，對于它的產(chǎn)生，Robinson，Wilkowski和Meier(2008)，發(fā)現(xiàn)社會生活情境中存在著許多的趨一避沖突(approach-avoidance conflict)，解決這些沖突需要自我調(diào)節(jié)，否則就會導(dǎo)致行為上的猶豫不決。這類沖突在一些神經(jīng)癥中表現(xiàn)突出，例如Kashdan，Elhai和Breen(2008)的研究表明社交焦慮患者想?yún)⒓由缃换顒�，又怕表現(xiàn)得不好，存在激烈的趨一避沖突，而且此沖突的頻率與癥狀嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，也有研究者認(rèn)為心理沖突是強(qiáng)迫癥的重要特征，例如許又新(1993)認(rèn)為強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫是心理?突的表現(xiàn)。雖然許多研究者都意識到了這一點，但是這種心理沖突是什么，究竟如何影響強(qiáng)迫癥，卻缺乏深入研究。
　　在心理沖突觀點的啟發(fā)下，結(jié)合強(qiáng)迫癥患者的現(xiàn)實社會生活。有理由認(rèn)為患者的心理沖突也 是一種趨一避沖突，而且此沖突與強(qiáng)迫癥可能有密切的關(guān)系。首先，患者在選擇安全防衛(wèi)行為時存在趨一避沖突，進(jìn)而導(dǎo)致強(qiáng)迫行為的產(chǎn)生，Szechtman和Woody(2004)把強(qiáng)迫行為看成是安全防衛(wèi)行為的一種，然而Yaniv(2008)認(rèn)為在消除危險方面，強(qiáng)迫行為不是很有效。那么，當(dāng)面臨潛在的危險時個體如何選擇安全防衛(wèi)行為呢?Rachman(2004)給出了一個例子：一個有潔癖的女士為了回避很小的污染源(出現(xiàn)在家門前的一只陌生的狗)，竟把家搬出了那個城市。然而這種極端、徹底的安全防衛(wèi)行為在強(qiáng)迫癥患者身上并不多見，例如強(qiáng)迫清洗的患者知道直接丟棄被污染的物品是更有效的安全防衛(wèi)行為，但這可能與他們節(jié)儉的生活習(xí)慣相背，所以他們通常不會這么做，而是采取效果較差的安全防衛(wèi)行為一一強(qiáng)迫行為(重復(fù)清洗)。由此例可以看出，對于采取哪種安全防衛(wèi)行為，強(qiáng)迫癥患者可能存在趨一避沖突，這或許可以解釋為何強(qiáng)迫行為會成為患者的唯一選擇。其次，患者對強(qiáng)迫行為的實施存在趨一避沖突，進(jìn)而導(dǎo)致強(qiáng)迫行為的持續(xù)與反復(fù)，強(qiáng)迫檢查的患者因檢查沒能消除擔(dān)心而感到不滿意(Radomsky,Ashbaugh，&Gelfand，2007)，同時又為這種費(fèi)時費(fèi)力的檢查影響了日常生活和人際關(guān)系感到痛苦(Yaniv，2008)，可見患者既想堅持強(qiáng)迫行為，又想停止，換言之，安全動機(jī)驅(qū)使強(qiáng)迫行為持續(xù)進(jìn)行，其他動機(jī)(如社會性動機(jī))又驅(qū)使它停止，因此強(qiáng)迫癥患者存在激烈的趨一避沖突且無法解決，最終導(dǎo)致強(qiáng)迫行為同時具有持續(xù)性和反復(fù)性。這種解釋或許可以彌補(bǔ)Wahl等人用高證據(jù)要求解釋了強(qiáng)迫行為的持續(xù)性，而忽略了解釋強(qiáng)迫行為的反復(fù)性的不足。
　　綜上所述，強(qiáng)迫癥患者的趨一避沖突是個體面臨潛在危險，并且安全動機(jī)和其他動機(jī)都很強(qiáng)烈時，在安全防衛(wèi)行為的選擇及實施上產(chǎn)生的趨一避沖突。強(qiáng)迫癥患者比其他神經(jīng)癥患者更明顯地體驗到這種沖突，例如疑病癥(hypochondriasisHC)的癥狀和強(qiáng)迫癥很相近，如二者都異常關(guān)注身體健康，但是最重要的區(qū)別在于HC患者更為堅定地認(rèn)為自己對疾病的擔(dān)心是合理的，更加敢于表露自己的擔(dān)心，而且對強(qiáng)迫性行為(如反復(fù)求醫(yī))更為接納(Neziroglu，McKa~&Yaryura。Tobias，2000)，可見HC患者很少體驗到安全動機(jī)和其他動機(jī)之間的沖突。類似的區(qū)別也存在于強(qiáng)迫癥與體像障礙(body dysmorphie disorder,BDD)之間(Eisen，Phillips，Coles，&Rasmussen，2004)。
　　雖然研究者們很早就發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者存在某種心理沖突，但是把這種心理沖突具體化到趨一避沖突并以此解釋強(qiáng)迫癥的一些表現(xiàn)，還是一個嘗試，其科學(xué)性還有待以后的研究者驗證。這里提出一個可供參考的研究思路：在類似于強(qiáng)迫癥患者所體驗到的趨一避沖突的情境下，正常個體是否也會表現(xiàn)出類似強(qiáng)迫癥的行為。

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