近年來，“看病難、看病貴”已經(jīng)成為老百姓就醫(yī)反映最為強烈的問題，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革最需解決的問題。2007年4月1日起，全國全面推行大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診制度。小半年過去了，具體實施和進(jìn)展情況如何？某衛(wèi)生局醫(yī)政科科長尹先生坦言：“到目前為止，衛(wèi)生主管部門尚未對實施后的相關(guān)情況進(jìn)行匯總，也沒有一家醫(yī)療機構(gòu)向衛(wèi)生主管部門上報情況�！�
　　
　　醫(yī)療改革的“急先鋒”
　　
　　家住宣武區(qū)姚家井社區(qū)的李老先生“搭乘”社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診直通車來到友誼醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診專區(qū)”。李先生今年80歲，一直在姚家井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病，最近總感到頭暈、心律不齊，但由于害怕大醫(yī)院的專家號難掛，老人家就一直在家休養(yǎng)著。
　　在社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診正式實行的第一天，老人家一早就來到了姚家井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，熟悉他的王大夫趕快給老人開了到友誼醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單。轉(zhuǎn)診單上除了老人的身份信息外，還有社區(qū)醫(yī)生對老人病情的簡要概述以及初步診斷結(jié)果。
　　在王大夫的陪同下，李老先生來到友誼醫(yī)院一層的客戶服務(wù)部雙向轉(zhuǎn)診接待區(qū)登記，掛了社區(qū)轉(zhuǎn)診號，隨后在八層的雙向轉(zhuǎn)診專區(qū)順利看上了事先預(yù)約好的專家。從掛號到就診，前后只花了十多分鐘。
　　友誼醫(yī)院副院長韓小茜介紹，友誼醫(yī)院特意在門診樓8層開辟了“雙向轉(zhuǎn)診專區(qū)”。這里不但設(shè)有獨立診室，還可以進(jìn)行大部分的化驗、檢查以及收費。病人一旦來到專區(qū)，就不必再跑上跑下了。為縮短社區(qū)病人的就診時間，醫(yī)院將盡量安排轉(zhuǎn)診病人第二天就診，住院病人在5天內(nèi)能住進(jìn)大醫(yī)院。
　　“雙向轉(zhuǎn)診”得到了社會的積極響應(yīng)和熱烈評價。其具體流程是：轄區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，分診到全科診室或住院部。達(dá)到轉(zhuǎn)診要求的，如發(fā)現(xiàn)大病癥狀等，由醫(yī)務(wù)科審核同意后進(jìn)行轉(zhuǎn)診，其中門診病人憑社區(qū)開具的轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院急診、門診或輔檢科檢查，醫(yī)院的檢查結(jié)果返回社區(qū)；住院病人憑社區(qū)開具的轉(zhuǎn)診單和入院單轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，進(jìn)行住院治療。
　　治愈的病人直接出院，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理；有康復(fù)需要的病人則憑上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)回單轉(zhuǎn)回社區(qū)，進(jìn)行康復(fù)治療。
　　某衛(wèi)生局醫(yī)政科科長尹先生解讀道：“雙向轉(zhuǎn)診”，就是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)將因設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)有限無力醫(yī)治的病人，及時轉(zhuǎn)入縣、區(qū)一級或市一級醫(yī)院，為上轉(zhuǎn)診；上轉(zhuǎn)病人術(shù)后病情穩(wěn)定后，上級醫(yī)院及時將病人轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，為下轉(zhuǎn)診。上級醫(yī)院轉(zhuǎn)來的患者，可在接診醫(yī)院享受免收掛號費、診查費，減免住院床位費15%、化驗檢查費10%、治療費5%，優(yōu)先就診等“兩免四減一優(yōu)先”待遇。同時，接收下轉(zhuǎn)病人的各接診醫(yī)療機構(gòu)，不允許作不必要的重復(fù)檢查。各醫(yī)療機構(gòu)建立的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，設(shè)立專線電話，24小時服務(wù)。
　　
　　代表醫(yī)療新方向
　　
　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與大醫(yī)院簽訂協(xié)議之后，如果病人需要，只憑社區(qū)醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診單就可以直接到大醫(yī)院就診。對于那些曾經(jīng)凌晨四五點鐘就去醫(yī)院排隊掛號的人來說，這無疑是一個好消息。
　　據(jù)北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心副主任王建輝介紹，目前管理中心已經(jīng)和十幾家醫(yī)院簽定了協(xié)議。在雙向轉(zhuǎn)診方面做得較好的是東直門醫(yī)院。為了更好地處理和東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之間的“轉(zhuǎn)診”，這家三甲綜合醫(yī)院專門成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科。目前，東直門醫(yī)院和合作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之間已經(jīng)實現(xiàn)了化驗單直通，服務(wù)站的化驗單在東直門醫(yī)院有效。如果急診病人轉(zhuǎn)診，社區(qū)醫(yī)生電話通知即可。
　　雙向轉(zhuǎn)診勾勒出的前景是美妙的。國外大醫(yī)院幾乎沒有門診部，到大醫(yī)院看病的人都是從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診，社區(qū)醫(yī)生能根據(jù)每名居民的實際情況找到更合適的地方和醫(yī)生。目前國內(nèi)的現(xiàn)狀距離這種理想狀態(tài)還有很長一段路。王建輝承認(rèn)，雖然已經(jīng)和十幾家大醫(yī)院簽了協(xié)議，但雙向轉(zhuǎn)診的工作還處于起步期，特別是下轉(zhuǎn)診――如何讓綜合醫(yī)院自愿把處于康復(fù)治療期的病人轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院也是個問題。
　　記者就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)采訪了中國科學(xué)院研究生院博士、青海大學(xué)附屬醫(yī)院急救外科主任王曉臨。“社區(qū)醫(yī)療體系建設(shè)是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之一，其目的是使那些正處于亞健康狀態(tài)的人盡快地脫離亞健康狀態(tài)，使那些現(xiàn)在患有某些疾病的人盡早盡快地康復(fù)或最大限度地減輕由于疾病所造成的痛苦，特別是為那些慢性疾病患者、年老體弱及殘疾病人服務(wù)。”王曉臨說。
　　
　　社區(qū)醫(yī)院問題多
　　
　　記者親眼目擊，同樣是社區(qū)醫(yī)院，在北京天橋醫(yī)院，一個普通的檢查，就有幾十個檢查與護(hù)理，而一次普通的看病，就收3000多元。而當(dāng)事人質(zhì)問的時候，醫(yī)生說：“我開單據(jù)的時候，你也沒有異議�。∵@些檢查你都是自愿……”正遇一個病人對醫(yī)生進(jìn)行投訴，這個病人的母親也是醫(yī)生，對許多不必要的檢查提出異議的時候，這個醫(yī)生才說，這些檢查也是為病人好……這樣的社區(qū)醫(yī)院，又怎么讓消費者放心？
　　在采訪中發(fā)現(xiàn)，不少市民認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療的就診環(huán)境不理想：硬件匱乏、設(shè)備陳舊，尤其是在一些偏離中心城區(qū)的衛(wèi)生中心，心電圖、B超等基本醫(yī)療設(shè)備都比較落后。
　　讓很多上班族感到不便的是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的開診時間�！八麄兊拈_診時間是上午8∶00～12∶00，下午2∶30～5∶30，有時我們下班想看個感冒，或者晚上腹瀉想拿點藥，都會吃‘閉門羹’�！痹贑BD上班的白領(lǐng)張瑋莉小姐說。
　　“現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站供應(yīng)的藥品還是太少，我現(xiàn)在用的一種降壓藥是80毫克的，但是這次社區(qū)用藥目錄上沒有這種藥，所以我只能到大醫(yī)院去開藥。如果以后我們慢性病人都須在社區(qū)看病，那我希望社區(qū)的藥品目錄進(jìn)一步擴大，藥品的供應(yīng)也要跟得上�！被加懈哐獕旱膹埓鬆斠埠苌偃ド鐓^(qū)醫(yī)院就診。
　　2006年，衛(wèi)生局促成了市內(nèi)8家大醫(yī)院與18家社區(qū)衛(wèi)生中心結(jié)成“對子”，進(jìn)行“對口幫扶”。大醫(yī)院不僅定期派出專家到社區(qū)衛(wèi)生中心坐診、指導(dǎo)、帶教，還為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供到大醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)的機會。這18家社區(qū)衛(wèi)生中心解決不了的問題，病人可以由社區(qū)衛(wèi)生中心介紹到對口的大醫(yī)院治療，有些大醫(yī)院還專門為這類病人開辟“綠色通道”。而對從大醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療的病人，大醫(yī)院還有專家定期查房，跟進(jìn)病人的病情。一年下來，其中一些結(jié)對單位已經(jīng)實現(xiàn)了“雙向轉(zhuǎn)診”的模式。為此，衛(wèi)生局今年計劃推廣這種合作辦法，爭取每個社區(qū)衛(wèi)生中心都能與一家大醫(yī)院結(jié)成對口幫扶的對子。
　　利益分配是關(guān)鍵
　　“我們最擔(dān)心的是上轉(zhuǎn)的病人轉(zhuǎn)不回來�！北本┠成鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一位醫(yī)生說。北京市衛(wèi)生局婦社處處長肖稱，市衛(wèi)生局仔細(xì)考慮過下轉(zhuǎn)的問題，此次雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)的原則有6條：急性期治療后病情穩(wěn)定，具有出院指征的病例；需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例；診斷明確且需要長期治療的慢性病病例；老年護(hù)理病例；一般常見病、多發(fā)病病例；由上級支援醫(yī)院與受援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）共同商定的其他轉(zhuǎn)診病人等。支援醫(yī)院還要設(shè)立專職機構(gòu)或指定相應(yīng)部門，專門負(fù)責(zé)接待社區(qū)上轉(zhuǎn)和聯(lián)系下轉(zhuǎn)病人，并制訂具體雙向轉(zhuǎn)診實施方案，針對高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病4種慢性病，在相應(yīng)科室按一定比例動態(tài)預(yù)留用于接收上轉(zhuǎn)住院病人的專用病床。
　　“經(jīng)過我們診斷后，如果發(fā)現(xiàn)患者的病情不是我們服務(wù)站力所能及的，就將患者轉(zhuǎn)入醫(yī)院，可醫(yī)院卻沒有將輕病患者轉(zhuǎn)給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站�！蹦成鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人李先生表示。據(jù)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長徐先生介紹，今年以來，從他們服務(wù)站轉(zhuǎn)入醫(yī)院的病人有20余個，可轉(zhuǎn)回來的只有4個，而去年沒有一個轉(zhuǎn)回來。
　　“這涉及到利益問題，醫(yī)院當(dāng)然是來者不拒，而服務(wù)站向醫(yī)院轉(zhuǎn)大病病人也是出于無奈�！蹦成鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人表示。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，掛號費、門診費等占某些醫(yī)院利潤的45%左右，醫(yī)院自然不愿將這部分利潤拱手送人，針對大病社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院，而小病醫(yī)院不轉(zhuǎn)社區(qū)現(xiàn)象的存在，主要還是運行機制問題。
　　某大醫(yī)院一位不愿透露姓名的干部一針見血指出：“現(xiàn)在醫(yī)院之間競爭何等激烈，公立醫(yī)院又不是全額財政撥款單位，醫(yī)護(hù)人員的一切獎金福利都靠自己找。病人資源對各大小醫(yī)院來說，無疑就是財富的象征，誰愿主動打破利益格局，把到口的肥肉分出一部分來‘扶貧’基層醫(yī)院？”
　　“建立暢通的雙向轉(zhuǎn)診機制，首要解決的是利益分配的問題�！睎|城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心副主任王建輝認(rèn)為。
　　
　　具體細(xì)則亟待完善
　　
　　北京市衛(wèi)生局婦社處處長肖說：“現(xiàn)在很多人關(guān)心雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)心這個標(biāo)準(zhǔn)什么時候出臺，實際上轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)包括很多方面，例如病情、年齡、家庭條件、醫(yī)保等十分復(fù)雜，所以出臺雙向轉(zhuǎn)診指導(dǎo)意見更符合實際。”
　　據(jù)介紹，現(xiàn)在已有的社區(qū)病人上轉(zhuǎn)條件包括幾個方面：不能確診的疑難復(fù)雜病例；重大傷亡事件中處置能力受限的病例；有手術(shù)指征的危重病人；因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能診斷、治療的病例；由上級支援醫(yī)院與受援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）共同商定的其他轉(zhuǎn)診病人。
　　事實上，“雙向轉(zhuǎn)診”的瓶頸恰恰主要存在于后幾個環(huán)節(jié)。
　　其一，由于社保的區(qū)域性非常強，有些參加社保的病人住院后，如要轉(zhuǎn)診其他醫(yī)療機構(gòu)，很可能要自費。
　　其二，許多醫(yī)院只能做到“參考”原有化驗單，相當(dāng)部分患者轉(zhuǎn)診后仍需要重新檢查。最關(guān)鍵的是，由于社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院之間很少“親兄弟明算賬”，存在病源不足和資金緊缺等諸多實際問題的社區(qū)醫(yī)院，就不可能主動地將病人轉(zhuǎn)向大醫(yī)院；而在許多病床并沒有飽和的大醫(yī)院中，一些本該轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院康復(fù)的病人又不會輕易被分流出去。
　　另外，患者在大醫(yī)院住院進(jìn)入康復(fù)期后如需轉(zhuǎn)入社區(qū)繼續(xù)康復(fù)治療，可能還面臨著醫(yī)療保險能否報銷的問題。
　　一位醫(yī)療界人士對記者說，目前國內(nèi)開展雙向轉(zhuǎn)診的城市普遍面臨著“叫好不叫座”的問題。這是因為，我國城市里的多數(shù)病人沒有經(jīng)過社區(qū)，而是直接去大醫(yī)院就診，因而也就不存在需要轉(zhuǎn)診的問題。在一些雙向轉(zhuǎn)診機制非常成熟和發(fā)達(dá)的西方國家，如加拿大、英國、澳大利亞等，大醫(yī)院根本不設(shè)門診，只設(shè)病房，病人都是通過轉(zhuǎn)診。英國超過90%以上的居民由社區(qū)全科醫(yī)生提供24小時預(yù)防、診斷和初步治療保健服務(wù)，除急診外，一般�？浦委熅�需通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診。
　　由于剛剛開始，醫(yī)院、社區(qū)和患者對其都有一個認(rèn)識的過程，具體的實踐也需要在很多細(xì)節(jié)上有周密的安排。這些都需要各方積極努力，讓這個綠色通道真正通暢起來。
　　
　　“雙向轉(zhuǎn)診”會不會變成對患者的“雙向亂宰”？
　　市場經(jīng)濟(jì)改變了社會，也改變了人心，以追求經(jīng)濟(jì)利益為最高目標(biāo)的社會價值觀，幾乎徹底顛覆了“懸壺濟(jì)世”和“救死扶傷”的千古醫(yī)訓(xùn)，“看錢治病”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成了醫(yī)院“亂宰患者”的生存選擇。
　　“雙向轉(zhuǎn)診”這種符合現(xiàn)實的醫(yī)療措施能否一路走好，的確應(yīng)該引起人們的警惕。毫不夸張地說，如今的醫(yī)療體制本身的“免疫系統(tǒng)”的確存在嚴(yán)重問題。
　　美好的“雙向轉(zhuǎn)診”會不會變成對患者“雙向亂宰”？會不會變成對患者“雙向欺騙”“雙向推諉”？收取“雙向紅包”？在“雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部會不會出現(xiàn)“雙向腐敗”……長期以來，基于醫(yī)療的專業(yè)名義，再加我國醫(yī)療資源存在緊缺和不公，醫(yī)患關(guān)系一直處于嚴(yán)重不對等的狀態(tài)，患者就像刀俎上的魚肉，醫(yī)生說什么就是什么，要開什么藥就開什么藥，絲毫容不得患者的半點質(zhì)疑聲。
　　這些都是不得不警惕的潛在危險。盡管這種擔(dān)心在各種媒體有關(guān)“雙向轉(zhuǎn)診”的贊揚式評論中沒有提及，但作為一個有良知的評論者，我們卻不能不思考。
　　醫(yī)療改革與每個人、每一個家庭的利益息息相關(guān)。而相關(guān)部門和專家學(xué)者，高居“廟堂”，是否能深刻體會到廣大民眾及生活在最底層的百姓，對醫(yī)療服務(wù)這個公共產(chǎn)品的具體需求和承受底線？
　　編輯/王文娜

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