摘要：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)界關(guān)于疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就是疾病帶來的經(jīng)濟(jì)損失或疾病成本的界定是值得商榷的。疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疾病經(jīng)濟(jì)損失、疾病成本是含義各異的概念。它們在理論上的等同或混用，不僅導(dǎo)致衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)實(shí)踐中的既有可能夸大又有可能縮小疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的相互矛盾，而且會給疾病治療的積極心理預(yù)期蒙上不應(yīng)有的陰影，還會導(dǎo)致一定程度的衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任與質(zhì)量的社會評價失真。準(zhǔn)確界定疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有著克服理論混亂和實(shí)踐有害的雙重意義。
　　關(guān)鍵詞：基本經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；疾病成本；疾病經(jīng)濟(jì)損失；意義
　　中圖分類號：R1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
　　
　　對于疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)界作出了含義基本相同的界定。杜樂勛、張爽，曹培文、印石等在他們各自編寫的教材中所給出的這一界定甚至是一字不差：“疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是由于疾病、傷殘、死亡給社會帶來的經(jīng)濟(jì)損失以及為防治疾病而消耗的經(jīng)濟(jì)資源”［1］［2］（以下簡稱“負(fù)擔(dān)―損失”論及“負(fù)擔(dān)―消耗”論）。這是目前比較流行的界定。“負(fù)擔(dān)―損失”論的主要不足之處在于把病傷、病亡后所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失等同于疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其實(shí)它們是不能等同的：第一，不僅直接給負(fù)主體隨患者死亡而不存在，而且治療疾病的這一致負(fù)原因也同時消失，這樣，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也就不能存在。人都死了，還說他在添負(fù)，這豈不是對死者的冤屈？第二，不論治療與否，疾病本身與經(jīng)濟(jì)損失之間有必然聯(lián)系。一旦患病，即使不醫(yī)治，也必然帶來降低生產(chǎn)工作效率、減少勞動時間等損失。疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)只與疾病防治有必然聯(lián)系，而與忽略治療的疾病本身沒有必然聯(lián)系。病而不治，只有經(jīng)濟(jì)損失而談不上經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)�！柏�(fù)擔(dān)―損失”論雖然對此作出了嚴(yán)格的文字界定，但它還是把與疾病防治沒有必然聯(lián)系的疾病經(jīng)濟(jì)損失同與疾病防治有必然聯(lián)系的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等同起來�！柏�(fù)擔(dān)―消耗”論恐怕也有問題。其一，它所謂的社會經(jīng)濟(jì)資源是指其使用價值還是指其價值？若指使用價值，則不可計量；若指價值，則那些用自采中草藥和祖?zhèn)髅胤街尾〉慕?jīng)濟(jì)資源是沒有價值形態(tài)的，因此沒有統(tǒng)計口徑。其二，這種負(fù)擔(dān)的主體是指社會還是指個人？若指社會，這一界定當(dāng)然是可取的。但若指個人則有誰會把抹紅汞、貼膏藥和用草藥、土方治病之類的經(jīng)濟(jì)資源耗費(fèi)視為疾病的個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呢？又有誰把醫(yī)保報銷額度內(nèi)的資源消耗視為個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呢？
　　我國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)界還有把疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等于疾病成本的界定。“疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又稱疾病費(fèi)用或疾病成本”［3］（以下概稱“負(fù)擔(dān)―成本”論），這同樣有值得商榷的地方。眾所周知，成本是生產(chǎn)產(chǎn)品所花費(fèi)的各項(xiàng)費(fèi)用總和，它有預(yù)付性、補(bǔ)償性、獲利性特點(diǎn)。成本是生產(chǎn)經(jīng)營開始之前的墊支或預(yù)付行為，而生產(chǎn)經(jīng)營又是人的預(yù)定目的性活動，如果說疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就是疾病成本的話，那也就是說疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是患病之前的預(yù)付行為，并且這種預(yù)付以生產(chǎn)疾病為預(yù)定目的。事實(shí)上，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)正好與此相反，成本不僅僅是生產(chǎn)經(jīng)營中的耗費(fèi)，更重要的是能夠得到市場補(bǔ)償。如果說疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又叫疾病成本的話，那么它能獲得市場補(bǔ)償嗎？假如它也能補(bǔ)償回來，那它又怎么成為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呢？成本和利潤是相對應(yīng)的經(jīng)濟(jì)范疇，成本預(yù)付是為了預(yù)期利潤。如果說疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是疾病成本的話，那豈不是說前者也有預(yù)期利潤嗎？話說到此，可能有人覺得這樣的分析只有對被負(fù)者所言才是道理，否則對代理給負(fù)者（醫(yī)院）來說，“負(fù)擔(dān)-成本”說就能成立。醫(yī)院治療疾病，需要預(yù)付醫(yī)療成本，醫(yī)療成本可以從患者那里獲得補(bǔ)償且可獲得合法利潤。但是，即使依了這樣的辯解，把疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等同疾病成本也有其它問題。其一，從來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在內(nèi)，其主體主要是針對被負(fù)者而不是針對給負(fù)者而言的，我們能把醫(yī)院為病人治病的收費(fèi)、敬老院的托養(yǎng)收費(fèi)等等給負(fù)行為看作是醫(yī)院和敬老院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嗎？其二，把疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等同于疾病成本還有使負(fù)擔(dān)縮水之嫌。因?yàn)獒t(yī)院給予患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不僅是它的醫(yī)療成本，還有其相應(yīng)的利潤。假定醫(yī)院治愈某疾病的總共收費(fèi)10000元，其中8500元為醫(yī)療成本，1500元為醫(yī)療利潤。我們有何理由認(rèn)為，只有8500元的所謂疾病成本才形成患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而1500元的醫(yī)療利潤卻不成為他的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呢？可見，醫(yī)院通過給負(fù)能夠形成被負(fù)者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的是它的治療成本加利潤的整個醫(yī)療價格。
　　綜上所述，目前衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)界關(guān)于疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的界定存在著過與不及的弊端。所謂過就是“兩頭寬”，即把包含在工資中的必要的醫(yī)療費(fèi)用和疾病帶來的經(jīng)濟(jì)損失兩因素都計入疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；所謂不及就是“中間窄”或者嚴(yán)，是指將疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等同于不含醫(yī)療利潤的疾病成本。這種寬嚴(yán)失度的理論界定，給醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐帶來一系列不良影響。
　　首先，降低了健康回報效應(yīng)程度，給醫(yī)治疾病的積極心理蒙上不應(yīng)有的陰影。疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無論對于給負(fù)者還是對于被負(fù)者而言，都是為了提高健康回報的效應(yīng)程度。從經(jīng)濟(jì)的角度看，健康回報效應(yīng)程度是疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和健康產(chǎn)出的比率。在健康產(chǎn)出為一定的條件下，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)愈重，效應(yīng)程度就愈低。在“負(fù)擔(dān)――損失”論的界定中由于存在不實(shí)的負(fù)擔(dān)虛張，因而必然降低健康回報的效應(yīng)程度，進(jìn)而從經(jīng)濟(jì)上降低治療疾病的心理樂觀系數(shù)，甚至降低對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和責(zé)任的社會評價程度。
　　其次，不利于整治目前普遍存在的醫(yī)院看病貴頑癥�，F(xiàn)行的醫(yī)療收費(fèi)本來比較高，百姓怨聲高，但如果按照“負(fù)擔(dān)――成本”論的說法，那就等于說醫(yī)院給于患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)僅是醫(yī)療成本而不含醫(yī)療服務(wù)利潤。然而，醫(yī)院獲得合法的利潤又是無可非議的。既然如此，醫(yī)院就可能認(rèn)為它們看病收費(fèi)是不貴的，給予患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是輕的，從而產(chǎn)生提高醫(yī)療價格的企圖。由于以上兩個方面的不良影響，導(dǎo)致不利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
　　既然衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)界流行的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的界定有不足之處，那就有重新界定的必要。當(dāng)然要對它下一個統(tǒng)一的定義，幾乎是不可能的，因?yàn)樗�包括含義各異的社會負(fù)擔(dān)和個人或家庭負(fù)擔(dān)。疾病社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是超過社會為適度人口（國民）提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保障費(fèi)用以上的那部分衛(wèi)生總費(fèi)用。衛(wèi)生總費(fèi)用“是一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)（通常為一年）全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消耗的資金總額”；其目的和意義在于通過對全體國民（人口）的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)他們的生命健康以實(shí)現(xiàn)勞動力再生產(chǎn)。一定國家在一定時期中的人口存在適度與不適度的可能。適度人口就是與社會資源環(huán)境的承載能力相適應(yīng)，與社會經(jīng)濟(jì)又好又快的發(fā)展要求相符合的人口數(shù)量，它是任何社會賴以存在和發(fā)展的根本和前提。破壞適度人口的再生產(chǎn)必然破壞社會的存在和發(fā)展。適度人口的基本醫(yī)療保障費(fèi)用就是保障他們的生命健康，以實(shí)現(xiàn)社會勞動力生產(chǎn)與再生產(chǎn)，因而屬社會必要生產(chǎn)費(fèi)用。正如必須通過吃飯等基本生活消費(fèi)，才能實(shí)現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出的人口及其勞動力的再生產(chǎn)，故而不可將吃飯這種必要消費(fèi)當(dāng)作個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一樣，也不可將保持和促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展所必須的適度人口及其實(shí)現(xiàn)勞動力再生產(chǎn)的基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用視為疾病的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從語義上講，負(fù)擔(dān)就是前進(jìn)的累贅和包袱，消除負(fù)擔(dān)就意味著輕快前進(jìn)。假如把適度人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用視為社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)予以消除的話，那么能否說消除了這種負(fù)擔(dān)也意味著社會更好更快的前進(jìn)呢？答案必然是否定的。由此可見，只有為過度人口提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，才構(gòu)成疾病的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因?yàn)檫^度人口本身的存在必然延緩社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，是社會前進(jìn)的累贅。當(dāng)然，承認(rèn)社會為過度人口提供衛(wèi)生費(fèi)用是疾病的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與社會平等對待包括他們在內(nèi)的每一個國民是兩個不同的問題。
　　疾病的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是指超過實(shí)現(xiàn)家庭人口及其勞動力再生產(chǎn)的社會必要醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用以上的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格，以及為接受這種服務(wù)的全部相關(guān)費(fèi)用。構(gòu)成社會的家庭為數(shù)眾多，構(gòu)成家庭的人口有多有少。所謂實(shí)現(xiàn)家庭人口及其勞動力再生產(chǎn)的社會必要醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，是指大多數(shù)家庭平均的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。工資作為實(shí)現(xiàn)社會勞動力再生產(chǎn)的必要費(fèi)用，其中必定包含一個用于家庭成員基本醫(yī)療費(fèi)用的份額。在我國目前條件下這一份額和相關(guān)的社會籌資及國家拔款一起，形成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生保障基金（以下簡稱 “醫(yī)�；�金”）。醫(yī)�；�金又分為由個人直接支配使用的個人賬戶資金和由社會互濟(jì)使用的統(tǒng)籌賬戶資金。個人賬戶資金使用完后，再進(jìn)入社會統(tǒng)籌賬戶比例報銷。由此可見，實(shí)現(xiàn)一般家庭人口及勞動力再生產(chǎn)的社會必要醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，在我國目前就表現(xiàn)為個人賬戶資金和統(tǒng)籌賬戶中可以報銷的資金之和。毫無疑問，居民從這兩個賬戶中支出與報銷的醫(yī)療服務(wù)價格都不構(gòu)成疾病的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，只有不能從中支出與報銷的醫(yī)療服務(wù)價格才形成疾病的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。至于接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的全部費(fèi)用如看病交通費(fèi)、院外候宿費(fèi)等，由于在個人向醫(yī)�；�金扣繳的工資中應(yīng)該包含它的一定份額，又由于這一份額本屬于勞動力再生產(chǎn)的社會必要費(fèi)用，因此，它不應(yīng)構(gòu)成疾病的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但由于它占比例小，操作中又不便于分割單列，加之按現(xiàn)行制度規(guī)定這些費(fèi)用不能從基金賬戶中支付與報銷，所以，就將它全部歸入疾病的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之中。如果考慮到我國目前的上述具體情況，又可以將我國的疾病家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)再定義為：超過個人從醫(yī)�；�金賬戶中支付與報銷的醫(yī)療服務(wù)價格和為接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)生的全部相關(guān)費(fèi)用。
　　通過對比分析便不難發(fā)現(xiàn)，在疾病家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的這一界定中，由于剔除了疾病經(jīng)濟(jì)損失和從醫(yī)�；�金中支付與報銷的費(fèi)用，因此消除了流行界定對疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的負(fù)擔(dān)夸大性，從而廓清了疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的真實(shí)含義；又由于把本來不等同于疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病成本,改寫為疾病醫(yī)療價格,因此矯正了目前流行界定中成本與價格的偏差,重新確立了給負(fù)與應(yīng)負(fù)之間的對應(yīng)平衡關(guān)系，也將使醫(yī)院由此可能發(fā)生的不合理漲價企圖失去理論支持。此外，用醫(yī)療價格和其它相關(guān)費(fèi)用取代社會經(jīng)濟(jì)資源的消耗，如前所述也更顯合理。
　　
　　參考文獻(xiàn)
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