摘 要 本文結(jié)合HIMSS六級(jí)評(píng)審要求，對(duì)醫(yī)院在評(píng)審過程中信息化建設(shè)改造思路及內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)介紹，主要包括集成平臺(tái)的建設(shè)、醫(yī)囑全閉環(huán)管理建設(shè)、臨床決策支持建設(shè)等方面，對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)行總結(jié)，希望對(duì)其他醫(yī)院的HIMSS六級(jí)建設(shè)起到一定的參考意義。
　　關(guān)鍵詞 HIMSS六級(jí)評(píng)審；醫(yī)院信息化建設(shè)；應(yīng)用
　　HIMSS六級(jí)建設(shè)思路
　　HIMSS全稱“Healthcare Information & Management Systems Society”（美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)），是一家全球性的、以理念為基礎(chǔ)的非營(yíng)利性組織，旨在通過信息技術(shù)提高醫(yī)療水平。HIMSS Analytics是HIMSS全資擁有的非營(yíng)利附屬組織，主要負(fù)責(zé)依據(jù)HIMSS的多套評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)和應(yīng)用水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，以及收集分析醫(yī)療相關(guān)信息，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療信息化行業(yè)提供所需的市場(chǎng)信息，推動(dòng)信息技術(shù)的應(yīng)用，提升患者安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
　　HIMSS關(guān)注的“互聯(lián)互通、閉環(huán)管理、智能決策”也恰恰是醫(yī)院信息化發(fā)展中迫切需要改進(jìn)的，也與醫(yī)院信息化的發(fā)展目標(biāo)高度契合。通過HIMSS做好信息化建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，建設(shè)集成平臺(tái)以夯實(shí)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，進(jìn)一步流程再造實(shí)現(xiàn)各類業(yè)務(wù)全流程可追溯的閉環(huán)管理，并以數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)建設(shè)智能化的臨床、運(yùn)營(yíng)決策支持系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)院建設(shè)的戰(zhàn)略目標(biāo)。
　　1 HIMSS Analytics EMRAM六級(jí)的建設(shè)情況
　　1.1 集成平臺(tái)的建設(shè)
　　集成平臺(tái)建設(shè)是信息化建設(shè)的關(guān)鍵，通過集成平臺(tái)，以病人為中心，將院內(nèi)所有系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面整合，形成了強(qiáng)大的數(shù)據(jù)中心，并在此基礎(chǔ)上建立了患者主索引（EMPI）、以患者為中心的單點(diǎn)登錄等系統(tǒng)。
　　1.2 患者主索引（EMPI）
　　基于集成平臺(tái)建立強(qiáng)大的患者信息資料庫，通過高相似度的匹配方式將不同就診卡的患者就診記錄進(jìn)行關(guān)聯(lián)。以二代身份證作為實(shí)名制就醫(yī)的標(biāo)示，在門診收費(fèi)窗口、自助機(jī)上均配備二代身份證讀卡器，以確保身份證號(hào)碼的錄入。匹配后關(guān)聯(lián)的多張卡就診信息可自動(dòng)進(jìn)行合并，臨床醫(yī)生可通過任意一張就診卡，均可查看合并卡的所有就診記錄，形成就診列表，EMPI提供了患者連續(xù)性的就診信息，便于醫(yī)生全面掌握患者的病情。
　　1.3 以患者為中心的單點(diǎn)登錄
　　基于集成平臺(tái)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)中心，建立了以患者為中心的單點(diǎn)登錄系統(tǒng)，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)，即可開醫(yī)囑、寫病歷、執(zhí)行臨床路徑、輸血申請(qǐng)、手術(shù)申請(qǐng)、院感上報(bào)、查看檢查檢驗(yàn)報(bào)告、查看影像、查看護(hù)理病歷、查看手術(shù)麻醉表單、查看重癥監(jiān)護(hù)記錄單等，在一個(gè)界面上即可處理完成與該病人相關(guān)的所有業(yè)務(wù)操作，無須多次登錄多個(gè)系統(tǒng)，將不同的系統(tǒng)進(jìn)行全面整合，為臨床醫(yī)生提供了極大的便利。
　　2 醫(yī)囑的全閉環(huán)管理
　　臨床醫(yī)護(hù)人員可直接通過醫(yī)囑項(xiàng)目查詢到該醫(yī)囑的閉環(huán)流程，實(shí)時(shí)監(jiān)控到醫(yī)囑執(zhí)行的每一個(gè)環(huán)節(jié)，主要包括：藥品閉環(huán)管理、輸血閉環(huán)管理、母乳閉環(huán)管理、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目閉環(huán)追蹤。
　　2.1 藥品閉環(huán)管理
　　藥品從采購到入庫，再到醫(yī)生開藥品醫(yī)囑、護(hù)士校對(duì)、藥師審方、配藥、工人送藥、護(hù)士接收、藥品執(zhí)行、執(zhí)行結(jié)束等全過程通過信息化手段進(jìn)行了合理的流轉(zhuǎn)，結(jié)合二維碼技術(shù)，通過PDA掃描將藥品的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了追蹤，形成了全流程的閉環(huán)管理。通過閉環(huán)管理將藥品的流轉(zhuǎn)過程進(jìn)行展示，醫(yī)護(hù)人員可通過集成平臺(tái)很直觀地追蹤到藥品每一個(gè)環(huán)節(jié)，全方位地了解到藥品的使用情況。
　　2.2 輸血閉環(huán)管理
　　臨床醫(yī)生開輸血申請(qǐng)單，輸血科可實(shí)時(shí)接收到臨床備血申請(qǐng)和領(lǐng)血申請(qǐng)，根據(jù)血液庫存情況調(diào)整核發(fā)的血液數(shù)量，輸血科交叉配血完成后即可發(fā)血。臨床護(hù)士與送血員雙人PDA刷血袋條碼與發(fā)血單核對(duì)信息雙簽，進(jìn)行血袋接收。輸血前進(jìn)行核對(duì)無誤后，通過PDA在床旁進(jìn)行輸血執(zhí)行，輸血后護(hù)士每15分鐘進(jìn)行巡視，查看是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并在PDA進(jìn)行不良反應(yīng)登記，輸血完畢護(hù)士通過PDA掃描血袋后拔針結(jié)束輸血，通過信息手段形成完整的輸血閉環(huán)流程。
　　2.3 母乳閉環(huán)管理
　　通過信息化手段將母乳喂養(yǎng)納入管理，形成了全條碼化的喂養(yǎng)閉環(huán)管理。醫(yī)生下母乳喂養(yǎng)醫(yī)囑后，護(hù)士站確認(rèn)打印出“母乳喂養(yǎng)”條碼，貼在家屬送來的母乳袋上，需要給新生兒喂奶時(shí)，打印出執(zhí)行標(biāo)簽貼在注射器上，用注射器取奶、加熱后，用PDA掃描執(zhí)行標(biāo)簽和新生兒腕帶進(jìn)行核對(duì)執(zhí)行喂養(yǎng)。如果是冷凍的母乳，需要先解凍，解凍后需要更新母乳標(biāo)簽，再打印執(zhí)行標(biāo)簽后喂養(yǎng)。
　　2.4 檢查檢驗(yàn)閉環(huán)追蹤
　　集成平臺(tái)整合LIS＼PACS＼病理＼內(nèi)鏡＼心電圖＼B超等醫(yī)技系統(tǒng)，將醫(yī)囑與醫(yī)技檢查進(jìn)行關(guān)聯(lián)，醫(yī)護(hù)人員可直接通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)直接查詢到各檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的執(zhí)行環(huán)節(jié)，檢驗(yàn)閉環(huán)包括：醫(yī)生下囑時(shí)間、護(hù)士確認(rèn)時(shí)間、護(hù)士采血時(shí)間、標(biāo)本送達(dá)時(shí)間、標(biāo)本化驗(yàn)時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間。檢查閉環(huán)包括：醫(yī)生下囑時(shí)間、護(hù)士確認(rèn)時(shí)間、檢查科室預(yù)約時(shí)間、病人到檢時(shí)間、檢查完畢時(shí)間、書寫報(bào)告時(shí)間和審核報(bào)告時(shí)間。
　　3 臨床決策支持
　　在HIMSS6評(píng)審中，臨床決策支持也是必查的內(nèi)容，主要包括基于病歷文書的臨床決策支持和基于藥品知識(shí)庫的臨床決策支持。
　　3.1 基于病歷文書的臨床決策支持
　　將電子病歷結(jié)構(gòu)化，通過錄入患者的癥狀體征等信息，借助后臺(tái)完善的知識(shí)庫系統(tǒng)，自動(dòng)推薦出相關(guān)ICD10診斷，同時(shí)根據(jù)診斷自動(dòng)推薦檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑項(xiàng)目，根據(jù)診斷，符合臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)提醒醫(yī)生直接進(jìn)入臨床路徑，同時(shí)，也自動(dòng)推薦相關(guān)診療建議，并可直接引用到病歷中。在護(hù)理病歷基礎(chǔ)上，智能輔助決策在壓瘡評(píng)估、跌倒評(píng)估、疼痛評(píng)估、MEWS評(píng)估等各種評(píng)估單上體現(xiàn)，當(dāng)評(píng)估分值超出正常范圍內(nèi)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)生和護(hù)士，根據(jù)各種評(píng)估規(guī)則推薦護(hù)理措施，并自動(dòng)生成下一次評(píng)估任務(wù)。
　　3.2 基于藥品知識(shí)庫的臨床決策支持
　　在藥品使用方面，借助后臺(tái)強(qiáng)大的藥品知識(shí)庫，系統(tǒng)根據(jù)患者的身高、體重、年齡等，自動(dòng)給出推薦劑量，如果出現(xiàn)超劑量的用藥，將給予提醒。同時(shí)將過敏史作為患者的基本信息，數(shù)據(jù)離散化，一處錄入多處使用，且在開藥時(shí)自動(dòng)判斷是否存在藥物交叉過敏情況，并提醒醫(yī)生禁止使用。此外，還支持孕產(chǎn)婦、肝腎功不全者謹(jǐn)慎用藥提醒功能，為臨床醫(yī)生規(guī)范使用藥品提供了決策支持。
　　4 結(jié)束語
　　HIMSS Analytics EMRAM評(píng)價(jià)體系逐漸成為國際上醫(yī)院信息化建設(shè)水平的重要評(píng)價(jià)依據(jù)和指標(biāo)。通過HIMSS六級(jí)評(píng)審，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，保障患者安全，以評(píng)促建，推動(dòng)醫(yī)院信息化的全面升級(jí)及臨床業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，大幅度推行精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化建設(shè)與國際標(biāo)準(zhǔn)的完全接軌。

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