www.日本精品,久久中文视频,中文字幕第一页在线播放,香蕉视频免费网站,老湿机一区午夜精品免费福利,91久久综合精品国产丝袜长腿,欧美日韩视频精品一区二区

健康狀況信息登記表

發(fā)布時間:2020-09-26 來源: 入黨申請 點擊:

 健康狀況信息登記表

 年 月 日

 姓名

 身 份 證/ 護照號

  聯(lián)系方式

 在滬居住(暫。┑刂

  是否自湖北省出發(fā)(□是□否)

 ,

 如是,填寫離開日期:

 □湖北省武漢市

  □湖北省除武漢市

 □火車車次

  □飛機航班

  □汽車班次及車牌

  □自駕車牌

 沿途是否經(jīng)停(□是□否)

 ,

 如是,停留地點:

 □湖北武漢 □湖北省除武漢外:

  □除湖北省:

  同 行 人員 姓 名和 聯(lián) 系方式

 體溫

 目前健康狀況:

 □咳嗽 □咳痰□流涕 □咽痛□胸痛胸悶 其他

  □無上述異常癥狀

 本人承諾以上提供的資料真實準確。如有不實,本人愿意承擔由此引起的

 一切后果及法律責任。

 填報人:

  填報日期:

相關(guān)熱詞搜索:登記表 健康狀況 信息

版權(quán)所有 蒲公英文摘 www.newchangjing.com