近些年來，醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保（醫(yī)療保障）這“三醫(yī)”問題，已經(jīng)成為影響人民身體健康和生命安全，影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，影響社會(huì)和諧穩(wěn)定的突出問題。人民群眾對(duì)此反映強(qiáng)烈的程度，已絲毫不亞于“三農(nóng)”問題，必須引起政府和全社會(huì)的高度重視，需要痛下決心研究解決。

　　先看專家學(xué)者們廣泛引用的兩組數(shù)據(jù)：

　　——世界衛(wèi)生組織 2000年對(duì)全球191個(gè)成員國的衛(wèi)生總體績(jī)效進(jìn)行了排序，中國被排在144位，比埃及（63）、印度尼西亞（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、蘇丹（134）、海地（138）還要低，而這些國家的人均GDP都沒有中國高。而在衛(wèi)生體系公平性方面，中國被排列在第188位，即倒數(shù)第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉里昂稍強(qiáng)。而一向被我們看作“貧富懸殊極大”的印度卻排名第43位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我國；
其他發(fā)展中人口大國如巴基斯坦、印度尼西亞、埃及、墨西哥都排在中國前面。

　　——我國曾先后于1993年、1998年和2003年進(jìn)行了三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查。衛(wèi)生部2004年12月2日公布的《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示：我國醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增速超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)，城鄉(xiāng)居民平均一次住院費(fèi)用相當(dāng)于一個(gè)居民一年的總收入；
50.4％的城市居民和87.4％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，近五成（48.9％）的城鄉(xiāng)居民生了病不去醫(yī)院看病，在去看病的患者中，經(jīng)醫(yī)生診斷該住院治療卻未住院的也達(dá)了約三成（29.6％）；
32％的城市門診患者、18％的農(nóng)村門診患者認(rèn)為門診醫(yī)療費(fèi)用過高而且收費(fèi)不合理，38％的城市住院者和31％的農(nóng)村住院者對(duì)住院費(fèi)用過高表示明顯不滿。

　　“三醫(yī)”問題，是涉及醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、藥品生產(chǎn)和流通體制、醫(yī)療保障體系等方方面面的一組復(fù)雜問題。對(duì)此，我們略作剖析：

　　一、醫(yī)療（衛(wèi)生）問題

　　具體又可進(jìn)一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院管理和服務(wù)、醫(yī)生職業(yè)道德等方面的問題。

　　1．醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后。這是一個(gè)目前爭(zhēng)議很大的問題。改革開放以來，我國不斷推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療服務(wù)供給方式、醫(yī)療保障方式等方面發(fā)生了很大變化。國務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)在最近發(fā)表的系列研究報(bào)告中認(rèn)為，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本走向，用一句話概括就是“逐步商業(yè)化、市場(chǎng)化”，雖然在某些方面取得了進(jìn)展，但暴露出的問題更為嚴(yán)重，因此，從總體上講，改革是不成功的。他分析說，商業(yè)化、市場(chǎng)化走向的體制變革的成效主要在于：在供給方面，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高，能夠開展的診療項(xiàng)目不斷增加。此外，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。部分社會(huì)成員特別是富裕群體的醫(yī)療服務(wù)需求也得到了更大程度的滿足。但體制變革所帶來的消極后果，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。在公平性方面，不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。在衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效方面，盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，但居民綜合健康指標(biāo)卻沒有明顯的改善，在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化，改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。

　　這些分析基本上是中肯的，也代表了相當(dāng)一部分人的觀點(diǎn)。最近，衛(wèi)生部有關(guān)司局負(fù)責(zé)同志也發(fā)表了類似的看法，主張“政府主導(dǎo)論”。大體包括以下觀點(diǎn)：政府加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，政府醫(yī)院與社會(huì)非營利醫(yī)院要成為衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，以此來體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)公益性質(zhì)；
靠市場(chǎng)來配置資源的做法并不合理，政府應(yīng)在完善醫(yī)療資源配置中起主導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，以人民的需求為導(dǎo)向；
醫(yī)院私有化是走不通的，走公司化治理是可以探索的路。這實(shí)際上是對(duì)市場(chǎng)化走向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革來個(gè)180度大轉(zhuǎn)彎。

　　我們認(rèn)為，改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革雖然也暴露出不少問題，但總體上是成效大于失誤。目前出現(xiàn)的各種問題，主要還是改革不徹底，當(dāng)然改革思路也有必要作進(jìn)一步調(diào)整完善。單純的“市場(chǎng)主導(dǎo)論”和“政府主導(dǎo)論”都是片面的，正確的做法應(yīng)該是兩者的完美結(jié)合。“市場(chǎng)”和“政府”并不是對(duì)立的，而是互補(bǔ)的。公共衛(wèi)生是一種公共產(chǎn)品，一般醫(yī)療服務(wù)是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，這決定了政府必然應(yīng)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品的提供方面承擔(dān)重要職責(zé)。但“政府主導(dǎo)”不是簡(jiǎn)單的“政府主辦”，而是建立在充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制基礎(chǔ)上的“政府提供”或“政府購買”。如果說當(dāng)初選擇“市場(chǎng)化”是一種草率的話，那么，現(xiàn)在一下子又回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩很濃的“政府主導(dǎo)論”則是一種更大的草率，那就真如螃蟹走路、“非左即右”了�？傊�，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要深化，但具體的路子需要更加深入的研究。

　　2．醫(yī)療費(fèi)用增長仍過快�！兜谌�次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》表明，1998－2003年5年間，城市居民年均收入水平增長了8.9％，農(nóng)村增長了2.5％；
而在年醫(yī)療衛(wèi)生支出上，城市和農(nóng)村居民則分別增長了13.5％和11.8％�？梢�，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增速大大超過了城鄉(xiāng)居民人均收入的增長。另有專家測(cè)算，1993－2003年10年間，我國衛(wèi)生總費(fèi)用增加約7倍。雖然與發(fā)達(dá)國家相比，我國的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出還不高，但相對(duì)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，衛(wèi)生總費(fèi)用已不算太低。2003年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重已經(jīng)增至5.4%，超過世界平均水平（5.3%）�？梢姡�我國醫(yī)療衛(wèi)生的問題，并不簡(jiǎn)單是個(gè)投入不足的問題。

　　談到我國衛(wèi)生總費(fèi)用時(shí)，有兩個(gè)“結(jié)構(gòu)性”問題需要特別加以指出：一是政府投入比例下降，個(gè)人投入比例上升。有學(xué)者測(cè)算，全國衛(wèi)生總費(fèi)用以2001年與1991年作比較，政府財(cái)政投入增長的比例下降了7.3個(gè)百分點(diǎn)，而居民個(gè)人投入提高了21.7個(gè)百分點(diǎn)。這說明，居民看病就醫(yī)的費(fèi)用明顯增加，個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)的比例大大超過其收入增長的比例，看病就醫(yī)成為人民群眾很大的一個(gè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也是老百姓覺得看病吃藥越來越貴的根本原因。2001年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用中政府負(fù)擔(dān)部分不到40%，而這一比例在發(fā)達(dá)國家平均是73%；
既使在最不發(fā)達(dá)國家，政府也平均負(fù)擔(dān)近六成。二是政府投入重城市、輕農(nóng)村，重大醫(yī)院、輕小醫(yī)院，重一般醫(yī)療服務(wù)、輕公共衛(wèi)生。一些符合公眾利益、具有更大社會(huì)效益的預(yù)防保健、基本醫(yī)療服務(wù)和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)等項(xiàng)工作，卻因投入不足而發(fā)展緩慢。1998－2003年，各級(jí)財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入的80％集中在城市，其中80％集中在城市大醫(yī)院。同期，各級(jí)財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的支出增加了30％，但投入主要集中在醫(yī)院、衛(wèi)生院和中醫(yī)院；
而公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出，如防治防疫和婦幼保健支出等的比例僅由8.8％增加到10.5％，增加比例不足2％。當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的許多問題，都源于上述結(jié)構(gòu)性失衡；
但造成這些失衡問題的，卻正是體制、機(jī)制和制度方面的因素。

　　3．醫(yī)院收費(fèi)高，服務(wù)和管理水平卻難盡人意。據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，2003年全國綜合醫(yī)院業(yè)務(wù)收入為3911億元，比1998年增加了66.4％，年均增加13.3％。2003年，全國綜合醫(yī)院平均每個(gè)門診病人（城鄉(xiāng)居民平均）醫(yī)療費(fèi)為108.2元，比1998年增加了57.5％；
平均住院病人醫(yī)療費(fèi)3910.7元，比1998年增加了76.1％。而城市居民次均門診就診費(fèi)用為219元、次均住院費(fèi)用為7606元，分別比1998年增加了85％和88％。醫(yī)療費(fèi)用過高，已經(jīng)成為制約城鄉(xiāng)居民利用門診與住院衛(wèi)生服務(wù)的主要原因。

　　與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源的利用效率卻在下降。近幾年來，雖然人口在增長，城鄉(xiāng)居民的患病率在上升，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量和住院量雙雙下降�！兜谌�次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》表明，2003年，我國年患病人次數(shù)為50.8億，但年就診數(shù)為47.5億人次，與1998年相比減少5.8億人次；
居民兩周就診率和住院率都呈下降趨勢(shì)，而自我醫(yī)療的比例則逐年增加，全國36％的患者采取自我醫(yī)療。我國的醫(yī)療資源很不豐富。但在很多人該看病不敢看、該住院不敢住的同時(shí)，大量寶貴的醫(yī)療資源得不到充分的利用，真是極大的浪費(fèi)。

　　由于體制原因，醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)中普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、重創(chuàng)收輕學(xué)研、重引進(jìn)輕開發(fā)等弊端，導(dǎo)致種種不合理現(xiàn)象：一些醫(yī)院用藥不合理，增加門診次數(shù)，延長住院時(shí)間，開“大處方”，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重；
一些大醫(yī)院患者如麻，排不上隊(duì)，掛不少號(hào)，醫(yī)生態(tài)度生硬，患者投訴困難；
一些醫(yī)院管理薄弱，醫(yī)療技術(shù)、設(shè)施和環(huán)境難盡人意，醫(yī)生責(zé)任心下降，醫(yī)療責(zé)任事故不斷，醫(yī)療糾紛繁多，醫(yī)患關(guān)系緊張；
一些醫(yī)院對(duì)患者缺乏起碼的人文關(guān)懷，“認(rèn)錢不認(rèn)人”，甚至排斥低收入和經(jīng)濟(jì)困難患者等。此外，人民群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中相當(dāng)普遍存在的收受藥品回扣、“紅包”、“開單提成”、亂收費(fèi)等不正之風(fēng)十分不滿。

　　4．醫(yī)生的職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)能力不能令人民群眾滿意。這個(gè)問題無須多說。2004年以來，衛(wèi)生部先后下發(fā)了一系列文件，提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的“八條行業(yè)紀(jì)律”、“六不準(zhǔn)”和“八項(xiàng)承諾”。然而，治理醫(yī)務(wù)人員收“紅包”、吃回扣以及責(zé)任心不強(qiáng)等問題，絕不是一朝一夕的事。

　　二、醫(yī)藥問題

　　具體又可分為醫(yī)藥分業(yè)、藥品價(jià)格、安全用藥、藥品生產(chǎn)和流通體制等方面的問題。

　　1．醫(yī)藥分業(yè)試點(diǎn)步履維艱。醫(yī)院長期以來一直是藥品分銷最主要的終端市場(chǎng)，通過醫(yī)院銷售的藥品占整個(gè)藥品銷售的70％－80％，醫(yī)院的主要利潤來自銷售藥品，而不是來自醫(yī)療服務(wù)。這導(dǎo)致醫(yī)院將銷售藥品作為增加收入的主要手段，藥品生產(chǎn)和銷售企業(yè)則把醫(yī)院作為主要公關(guān)和銷售的對(duì)象。這一方面嚴(yán)重影響了醫(yī)藥流通正常秩序，形成大量不正當(dāng)?shù)暮谀唤灰祝?br>另一方面在醫(yī)院內(nèi)部形成不正常的風(fēng)氣，醫(yī)生非專業(yè)因素開處方的情況大大增加，使得藥品價(jià)格一直居高不下�！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是一種制度性的尋租激勵(lì)，再嚴(yán)厲的懲罰措施，也不可能改變醫(yī)院開大處方、開高價(jià)藥的偏好。要從體制上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，就必須實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)，把醫(yī)院門診藥房分離出來，變成社會(huì)零售藥店，獨(dú)立經(jīng)營，徹底切斷醫(yī)院與藥房的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。2002年4月，由國家計(jì)委等九部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于完善“三項(xiàng)改革”試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，指導(dǎo)意見選定了青島、西寧、柳州三個(gè)城市，作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革試點(diǎn)的城市，以此來推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)的改革試點(diǎn)。從試點(diǎn)情況看，合理用藥水平明顯提高，藥品占醫(yī)院收入的比例明顯下降，藥品價(jià)格也有進(jìn)一步降低。但是，盡管中央財(cái)政已經(jīng)給了試點(diǎn)地區(qū)一定的補(bǔ)助，但因補(bǔ)償不足，醫(yī)院資金仍然緊張，增加了醫(yī)院對(duì)改革的顧慮。從全國面上的情況看，推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)的工作一直在低調(diào)進(jìn)行，但阻力很大，進(jìn)展緩慢。

　　　2．藥品價(jià)格“虛高”久攻不下。現(xiàn)在，老百姓看不起病，首歸其咎的是藥價(jià)高、檢查費(fèi)用高。藥價(jià)虛高是一個(gè)老問題，也是久治不愈的頑癥。至今，在有些藥品交易會(huì)上，不少參與交易的藥品都能以“20扣率”（即以政府定價(jià)為基準(zhǔn)打兩折）左右的價(jià)格進(jìn)貨；
醫(yī)藥廠家、醫(yī)藥代表以高額回扣，請(qǐng)吃請(qǐng)玩等方式一路買通院長、藥房主管、科室主任，將高價(jià)藥打入醫(yī)院的事情已是業(yè)內(nèi)公開的“秘密”；
個(gè)別“藥品穴頭”甚至與一些地方的醫(yī)院、藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生主管部門建立起了特殊的關(guān)系，可以打通各個(gè)“關(guān)節(jié)”；
有的醫(yī)院給醫(yī)生下達(dá)每月開藥數(shù)額的硬性指標(biāo)，且與獎(jiǎng)金掛鉤，醫(yī)生給患者多開藥、開貴藥、多做檢查的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。問題出在哪兒？幾乎出在藥品的生產(chǎn)、定價(jià)、流通、銷售各個(gè)環(huán)節(jié)。在生產(chǎn)環(huán)節(jié)，全國政協(xié)委員高春芳在今年“兩會(huì)”期間接受記者采訪時(shí)舉例說，“只要換一個(gè)名字，一些廠商就敢把藥賣出成本價(jià)幾十倍甚至幾百倍的虛高價(jià)格。一種核心成分為青霉素的感冒藥，成本價(jià)僅6毛錢，加入一點(diǎn)無關(guān)緊要的成分后，價(jià)格狂升到150－600元一支�！痹诙▋r(jià)環(huán)節(jié)，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)曾指出，盡管藥價(jià)漲了幾十倍，但你去查查，肯定沒有超過國家的最高限價(jià)，也就是說，再貴也是合法的。這說明藥價(jià)不合理首先是因?yàn)檎�府定價(jià)太高。政府定價(jià)包括了留給藥廠的利潤，留給流通環(huán)節(jié)的利潤，甚至還要給醫(yī)院一定的利潤空間。從藥廠到醫(yī)院，所有環(huán)節(jié)的利潤都考慮到了，就是忽視了患者的利益。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　在流通銷售環(huán)節(jié)，買斷總經(jīng)銷權(quán)的大型批發(fā)企業(yè)、全國各大片區(qū)或省級(jí)代理、地市級(jí)代理、醫(yī)藥批發(fā)公司銷售商、醫(yī)院藥事委員會(huì)認(rèn)定各科室上報(bào)的采購計(jì)劃（或向零售藥店支付進(jìn)場(chǎng)費(fèi)）、醫(yī)院藥劑科科長（或零售藥店配送中心）、醫(yī)生（或零售藥店店長）、統(tǒng)計(jì)藥方的統(tǒng)方員（或零售藥店店員）等，都是流通銷售冗長“鏈條”上的利益既得者，也可以說是“一條船上的人”，且越是終端銷售環(huán)節(jié)獲利越大，因而他們無疑是高藥價(jià)的最積極的維護(hù)者。近年來，藥品價(jià)格經(jīng)國家11次下調(diào)，降幅已達(dá)17.6%。現(xiàn)有的平價(jià)藥房?jī)r(jià)格平均降幅大多為45%，但依然有10％左右的利潤。治理藥價(jià)“虛高”任重道遠(yuǎn)。

　　3．藥品“集中招標(biāo)采購”進(jìn)退維谷。這項(xiàng)工作1999年開始試點(diǎn)，隨后在全國普遍推開，至今已走過了7個(gè)年頭。藥品集中招標(biāo)采購的初衷，是將分散的采購活動(dòng)集中起來，形成盡可能大的采購批量，以有效提高市場(chǎng)集中程度，節(jié)約流通成本，為市場(chǎng)主體帶來規(guī)模效益。應(yīng)該說，集中采購是國際化的發(fā)展趨勢(shì)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)藥零售企業(yè)實(shí)行各種方式的集中采購是有必然的。但這項(xiàng)制度從誕生之日起，各方面的認(rèn)識(shí)就很不統(tǒng)一。近年來，圍繞藥品集中招標(biāo)采購孰是孰非的爭(zhēng)論沸沸揚(yáng)揚(yáng)。支持者認(rèn)為，集中招標(biāo)采購是一項(xiàng)陽光工程，有效地降低了虛高的藥品價(jià)格，遏制了藥品購銷中的不正之風(fēng)，減輕了患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。反對(duì)者認(rèn)為，集中招標(biāo)采購帶來了四個(gè)不滿意：企業(yè)不滿意，醫(yī)院不滿意，患者不滿意，政府也不滿意。2002年2月6日，全國8省市15家醫(yī)藥商業(yè)工業(yè)企業(yè)、8個(gè)行業(yè)協(xié)會(huì)的代表，聯(lián)名給國務(wù)院上書《關(guān)于懇請(qǐng)暫緩藥品集中招標(biāo)采購的緊急呼吁》，痛陳其10大弊端。2004年4月6日，包括中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)、中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)等在內(nèi)的13家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)再次聯(lián)名上書國務(wù)院，列數(shù)藥品集中招標(biāo)采購機(jī)制的“5大弊端”，要求國家有關(guān)部門終止“藥品集中招標(biāo)采購辦法”�？陀^地看，集中招標(biāo)采購制度運(yùn)行得確實(shí)不理想，暴露出的問題很多，但并非這個(gè)制度的立意不好，而是在具體設(shè)計(jì)和實(shí)際操作中出了問題。各級(jí)衛(wèi)生部門既是這項(xiàng)制度的設(shè)計(jì)者，也是制度的執(zhí)行者，不出問題是不可能的。

　　4．藥品企業(yè)多而不大、大而不強(qiáng)�，F(xiàn)在，我國已是世界原料藥第二大生產(chǎn)國，但遠(yuǎn)非制藥強(qiáng)國。2004年，我國醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值為4496億元，藥品銷售收入為1727億元，分別比上年增長16.2%和15.2％。在現(xiàn)有的4800多家制藥企業(yè)中，大型企業(yè)只有300余家，絕大多數(shù)企業(yè)開工不足，超過1/3的企業(yè)處于虧損狀態(tài)。制藥企業(yè)現(xiàn)狀有“一小二多三低”之說：“一小”，是多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小，無法形成規(guī)模效應(yīng)；
“二多”，是企業(yè)數(shù)量多、產(chǎn)品低水平重復(fù)多；
“三低”，是大部分生產(chǎn)企業(yè)科技含量低、管理水平低、生產(chǎn)能力低�？傊�，我國制藥行業(yè)生產(chǎn)成本高，規(guī)模效益差，產(chǎn)量總體供過于求，缺乏科研開發(fā)能力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力，導(dǎo)致企業(yè)之間惡性競(jìng)爭(zhēng)，乃至自相殘殺。與此同時(shí)，現(xiàn)在世界排名前25位的制藥跨國公司有20家已進(jìn)入了中國。要想在強(qiáng)手如林的市場(chǎng)中立于不敗之地，只有形成一定數(shù)量的上規(guī)模的、科研和市場(chǎng)水平高的大企業(yè)，尤其是大力發(fā)展擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的中藥和先進(jìn)的生物工程藥，我們的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)才可能經(jīng)受得住加入WTO的沖擊。由此，加快兼并重組步伐，擴(kuò)大醫(yī)藥行業(yè)的資產(chǎn)規(guī)模，提高國內(nèi)市場(chǎng)的集中度，已成為我國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展迫在眉睫的問題。

　　5．安全用藥形勢(shì)不容樂觀。自20世紀(jì)50年代開始，世界新藥研制出現(xiàn)高潮，藥品生產(chǎn)的品種多達(dá)數(shù)萬種，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率、嚴(yán)重性日益突出。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，因藥品不良反應(yīng)住院的病人占住院人數(shù)的5%－10%，而住院病人中發(fā)生藥品不良反應(yīng)的人數(shù)達(dá)10%－20%，致死率為0.24%－2.9%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年約5000多萬名住院病人中，至少有250萬人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)。我國現(xiàn)有的聾啞兒童中，有60％以上是由于不合理用藥造成的。2004年，我國發(fā)生了多起影響很大的藥品安全事件。例如，“息斯敏”事件：該藥在國外已經(jīng)退市數(shù)年，但西安楊森公司還在我國大力推銷該產(chǎn)品，媒體曝光后有關(guān)部門也僅責(zé)令其修改“說明書”而已�！跋伭ι衲z囊”事件：美國食品藥物管理局（FDA）發(fā)出警告，警告消費(fèi)者不要購買、食用從中國進(jìn)口的該保健品，并禁止該保健品進(jìn)入美國。理由是，目前在市場(chǎng)上以“膳食補(bǔ)充劑”名義推廣和銷售的蟻力神品牌產(chǎn)品及ACTRA-RX產(chǎn)品，含有處方濃度的“昔多芬”（“偉哥”主要成分），其作用是治療男性勃起功能障礙。但至今，趙本山仍在我國各大媒體上把廣告做得火熱�！熬弈茆}”事件：媒體披露巨能鈣含有致癌作用的工業(yè)用“雙氧水”，引起輿論一片嘩然，但衛(wèi)生部網(wǎng)站后來通報(bào)的調(diào)查結(jié)果稱，該產(chǎn)品中的過氧化氫殘留量在安全范圍內(nèi)。2005年，又發(fā)生了影響巨大的安徽泗縣“甲肝疫苗”事件：該縣大莊鎮(zhèn)2500名中小學(xué)生接種甲肝疫苗后，百余名學(xué)生出現(xiàn)異常反應(yīng)，一名6歲的小學(xué)生死亡。

　　目前，我國藥品安全方面存在三大問題：一是新藥審批不嚴(yán)、門檻太低，對(duì)上市藥品的監(jiān)管軟弱無力。記得2003年非典期間，有關(guān)部門突擊審批上市了治療非典的藥物近百種，而事實(shí)上直到目前全世界對(duì)非典也是知之甚少，讓人啼笑皆非�，F(xiàn)在，我國每年新批仿制藥上萬個(gè)，絕大多數(shù)是國內(nèi)仿國內(nèi)的產(chǎn)品，不勝其繁，不勝其亂。美國的世界數(shù)一數(shù)二的大藥廠，生產(chǎn)的主要品種不過十來個(gè)，我國一個(gè)地市私人小藥廠就可能生產(chǎn)上百種藥，不亂才怪！中藥方面，美國FDA曾拉出一個(gè)單字，列舉了幾十種不安全的中藥，包括我們最常見的“六味地黃丸”，但這些藥仍在我國廣泛使用。FDA 多年前警告的中藥“龍膽瀉肝丸”（可能嚴(yán)重?fù)p傷腎功能），在我國發(fā)生了多起惡性事件后，有關(guān)部門才緩慢做出相應(yīng)反應(yīng)。我們要保護(hù)中藥，但更要對(duì)人民的健康和生命負(fù)責(zé)任。二是我國已成為世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO的最新資料顯示，中國大陸住院患者的抗生素使用率高達(dá)80％，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％，遠(yuǎn)高于30％的國際水準(zhǔn)。另據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前我國使用量、銷售量列在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。濫用抗生素，會(huì)使患者身體器官受損，并破壞體內(nèi)的正常菌群，使病菌耐藥性增強(qiáng)而導(dǎo)致感染性疾病無藥可治。三是藥品和醫(yī)療服務(wù)虛假廣告泛濫，誘發(fā)不安全消費(fèi)。主要形式是宣傳治愈率、有效率等診療效果，保證或者隱含保證治愈的內(nèi)容；
或稱能包治癌癥、牛皮癬等各種疑難雜癥；
或以新聞報(bào)道形式發(fā)布廣告，利用專家、消費(fèi)者的名義或形象做宣傳；
還有的自稱“藥到病除”、“一盒見效”、“填補(bǔ)某項(xiàng)空白”等，打著科學(xué)的幌子推銷假冒偽劣藥品。國家食品藥品監(jiān)督管理局2004年11月17日透露，2004年1－9月對(duì)全國部分藥品電視廣告監(jiān)測(cè)檢查中，違法率高達(dá)62%；
而同一時(shí)期藥品報(bào)紙廣告的違法率更是高達(dá)95%。

　　三、醫(yī)療保障問題

　　早在1977年，世界衛(wèi)生組織就提出了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的全球戰(zhàn)略目標(biāo)。1986年我國政府曾明確對(duì)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)作出過承諾。然而，時(shí)至今日，我國“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)。“衛(wèi)生保健”說到底是兩個(gè)問題：一是誰來給我們看�。窟@是醫(yī)療衛(wèi)生的問題，具體又涉及到醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生等方面的問題。二是誰來為我們“埋單”？這是醫(yī)療保障的問題，也即經(jīng)濟(jì)問題、錢的問題。對(duì)第一個(gè)問題，如前所述，我們解決的不夠好。對(duì)第二個(gè)問題，我們解決得很不好。

　　1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，成效不小，問題也多。我國從1999年開始建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，到2004年底，參保人數(shù)已達(dá)1.24億人，大致是城鎮(zhèn)人口的1/4強(qiáng)、城鎮(zhèn)從業(yè)人員的1/2弱�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行基本平穩(wěn)，參保人員基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制基本形成并發(fā)揮了基礎(chǔ)性作用，傳統(tǒng)體制下醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用過快增長的痼疾有所遏制。但暴露出不少問題：一是制度僅覆蓋城鎮(zhèn)職工，對(duì)城鎮(zhèn)其他人群缺乏制度性安排。當(dāng)前，制度適用范圍雖然已從城鎮(zhèn)職工逐步擴(kuò)大到靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，但原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度遺留的職工家屬和大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)問題還沒有相應(yīng)的制度性安排，城鎮(zhèn)其他要求參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民也越來越多。另外，國有關(guān)閉破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來源沒有明確穩(wěn)定的渠道。二是公平性低，衛(wèi)生投入的績(jī)效也低。在公平性方面，越是困難的企業(yè)、越是收入低的職工就越迫切需要醫(yī)療保障，但實(shí)際上參保也越困難、越難以獲得保障。衛(wèi)生投入績(jī)效方面，還沒有建立起控制醫(yī)療費(fèi)用支出不合理上漲的有效機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力仍然很大，大量的投入被用于不必要的醫(yī)療服務(wù)；
開自費(fèi)藥和自費(fèi)檢查、分解醫(yī)療項(xiàng)目、“小病大治”等現(xiàn)象有增無減，個(gè)人負(fù)擔(dān)不斷加大。三是引入個(gè)人賬戶，似乎是沒有必要的。個(gè)人賬戶降低了互濟(jì)功能，也降低了當(dāng)期保障能力（因有一部分基金被積累下來，不能用于當(dāng)期支出）。2004年，全國全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收1089億元，但只支出了847億元。另一方面，個(gè)人賬戶又增加了管理成本，參保職工就醫(yī)看病和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)手續(xù)繁多、程序復(fù)雜、效率不高。出現(xiàn)這些問題，有的屬于制度設(shè)計(jì)本身的因素，有的卻是因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革滯后。幾年前提出的同步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度“三項(xiàng)改革”，雖然也出現(xiàn)了不少問題，但總體思路、總的目標(biāo)和方向是對(duì)的�？上В�“三項(xiàng)改革”現(xiàn)在處于停滯不前狀態(tài)，似乎我們對(duì)下步改革的目標(biāo)又動(dòng)搖了，思路又迷茫了。

　　2．農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)的思路需要調(diào)整。新中國成立以后，尤其是1965年毛主席發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的號(hào)召后，醫(yī)療資源“重城市輕鄉(xiāng)村”的情形得到徹底扭轉(zhuǎn)。在1965－1975年間，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床中的農(nóng)村部分從占總數(shù)的40%提高到60%。60年代末，全國又掀起了舉辦農(nóng)村合作醫(yī)療的高潮。到1980年，全國農(nóng)村約有90%的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療，形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級(jí)（縣、鄉(xiāng)、村）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本上實(shí)現(xiàn)了“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)”的目標(biāo)。改革開放以來，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、醫(yī)療衛(wèi)生水平差距進(jìn)一步快速拉大。據(jù)測(cè)算，2000年，占全國3/4人口的農(nóng)村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生總費(fèi)用（衛(wèi)生總費(fèi)用＝政府預(yù)算衛(wèi)生撥款＋醫(yī)療保障＋個(gè)人醫(yī)療保健支出），而占人口1/3的城鎮(zhèn)居民卻享有3/4以上的衛(wèi)生總費(fèi)用。更讓人不安的是發(fā)展趨勢(shì)：1993年農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占全國總費(fèi)用的34.9%，1998年為24.9%，而2000年僅為22.5%，7年里下降了10多個(gè)百分點(diǎn)。農(nóng)村醫(yī)院床位占床位總數(shù)的比重已從1982年的60%跌至2001年的34.2%，比毛主席批評(píng)衛(wèi)生部為“城市老爺衛(wèi)生部”時(shí)（1965年）還要低。關(guān)于目前農(nóng)村醫(yī)療保障的狀況，《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》就得很清楚：87.4％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。陳錫文（2003）的話也許更形象：因病去世的農(nóng)民很少死在醫(yī)院里，而在城里則很少死在家里；
農(nóng)村婦女很少在醫(yī)院生孩子，而城里人基本上沒有在家里生孩子的。

　　近兩年來，廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障問題得到了各級(jí)政府的重視，最主要舉措就是開始全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療，說它是社會(huì)保險(xiǎn)不完全是社會(huì)保險(xiǎn)，說它是社會(huì)互助也不完全是社會(huì)互助，其制度設(shè)計(jì)存在明顯缺陷：一是自愿參保的方式，必然排斥貧困群體，最終可能使醫(yī)療保障成為一種私人消費(fèi)品。二是政府補(bǔ)貼與自愿參加相結(jié)合，必然形成財(cái)政對(duì)相對(duì)富裕人群的逆向轉(zhuǎn)移支付問題，進(jìn)一步加劇不平等。三是“保大病”的思路，與農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健的目標(biāo)相悖，參保受益面很低，衛(wèi)生投入績(jī)效無法最大化、最優(yōu)化。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不宜作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主體模式，應(yīng)進(jìn)一步深入研究，調(diào)整完善思路。確定新思路應(yīng)注意幾條原則：一是低水平、廣覆蓋，最好建立一個(gè)城鄉(xiāng)一體、覆蓋全民的低水平起步的醫(yī)療保障平臺(tái)。二是保障目標(biāo)應(yīng)定位于“�；�本健康”，而不是單純的“保大病”。三是考慮到社會(huì)保險(xiǎn)體制的管理和運(yùn)行成本很高，可放棄之，而采取直接的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)貼方式（醫(yī)院直接提供免費(fèi)醫(yī)療，政府最后“埋單”）。為此，建議把“全民醫(yī)療保障平臺(tái)”設(shè)定為“公共衛(wèi)生＋醫(yī)療救助”模式，該平臺(tái)城鄉(xiāng)一體，覆蓋全面，一步到位。在此平臺(tái)上，城鎮(zhèn)可以繼續(xù)搞職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；
農(nóng)村有條件的地區(qū)，可以搞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療互助等。

　　綜上所述，歸納幾點(diǎn)看法：

　　第一，醫(yī)療衛(wèi)生是現(xiàn)在廣大人民群眾相當(dāng)不滿意的領(lǐng)域之一。改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)改革快于政府改革，政府改革快于教育、衛(wèi)生等公共事業(yè)改革。貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，全面推進(jìn)小康社會(huì)和現(xiàn)代化建設(shè)，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，迫切要求我們加快深化政府改革和社會(huì)事業(yè)改革。

　　第二，現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，是花錢不少，但事情辦得不好，確實(shí)是體制機(jī)制制度方面出了問題。不承認(rèn)這點(diǎn)，那就真有點(diǎn)諱疾忌醫(yī)了。

　　第三，醫(yī)療衛(wèi)生改革問題很復(fù)雜，需要深入研究，謹(jǐn)慎決策，不能在大思路上“翻燒餅”。

　　作者信箱：lwh@orid.com.cn

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