“不買不知道，遇病嚇一跳。”2007年9月19日，由于患病被拒賠，已經(jīng)正式把平安保險(xiǎn)云南分公司告上法庭的昆明市民李光輝說(shuō)，“當(dāng)初收保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)說(shuō)得千好萬(wàn)好，到了索賠時(shí)就千難萬(wàn)難了。”
　　今年4月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)正式公布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，并于明1日開(kāi)始實(shí)施。這一行業(yè)規(guī)范甫一出臺(tái)，便被認(rèn)為有可能徹底消除保險(xiǎn)公司“保死不保生”的霸王條款。
　　然而就在9月，《中國(guó)青年報(bào)》社會(huì)調(diào)查中心和新浪網(wǎng)發(fā)布的調(diào)查結(jié)果顯示，52.9％的受訪者和李光輝一樣，仍舊認(rèn)為保險(xiǎn)理賠非常困難。《解放日?qǐng)?bào)》和復(fù)旦大學(xué)保險(xiǎn)研究所發(fā)布的調(diào)查結(jié)果則指出，對(duì)于保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)環(huán)節(jié)，有過(guò)理賠經(jīng)驗(yàn)的被調(diào)查者中，只有21.34％的人表示滿意。
　　
　　看拒賠證據(jù)需上法庭
　　
　　李光輝已經(jīng)被確診患有腎衰竭及尿毒癥，現(xiàn)在每周至少要去醫(yī)院透析兩次，每次都要花費(fèi)數(shù)百元，醫(yī)生對(duì)他的治療建議是“腎移植”。盡管已經(jīng)處于生命危機(jī)邊緣，李光輝卻必須打―場(chǎng)官司，“為了保險(xiǎn)賠款，更為了消除心中的怒火�！�
　　
　　2000年前后，一直忙于家具生意的李光輝和妻子方麗華經(jīng)常被人“問(wèn)候”，來(lái)人是“中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司昆明分公司”的業(yè)務(wù)員佘體燕。方麗華回憶說(shuō)，“由于她是我兄弟媳婦的朋友，所以她才有機(jī)會(huì)來(lái)接觸我們。看她拉業(yè)務(wù)非常艱難，也禁不住她的左勸右說(shuō)，我們一家三口購(gòu)買了她介紹的保險(xiǎn)，其中包括重大疾病險(xiǎn)和其他險(xiǎn)種。”
　　按照《保險(xiǎn)合同》約定，李光輝每年交保金4000余元，其間，2003年他中止購(gòu)買了一年，后經(jīng)保險(xiǎn)公司同意2004年5月續(xù)保。2005年，36歲的李光輝不幸被檢查出患有腎衰竭及尿毒癥，從此開(kāi)始了長(zhǎng)期治療。
　　李光輝說(shuō)：“以前我們一直都沒(méi)有見(jiàn)過(guò)平安保險(xiǎn)公司的其他人，每次交費(fèi)都是佘體燕一手代辦的，而以前我們對(duì)于這樣的大公司也非常信任，從來(lái)就沒(méi)有產(chǎn)生過(guò)什么懷疑�！敝钡嚼罟廨x病倒在醫(yī)院里，“兩名身著平安保險(xiǎn)工作服”的人才出現(xiàn)在他面前，詢問(wèn)了一些情況后表示“一定會(huì)按照合同約定處理，至少會(huì)退還所交過(guò)的保險(xiǎn)費(fèi)”。
　　然而當(dāng)李光輝決定向平安保險(xiǎn)昆明公司申請(qǐng)賠款時(shí)，不但被保險(xiǎn)公司拒賠，甚至還可能被后者戴上“企圖騙�！钡拿弊�。他一怒之下決心上法庭討回權(quán)益，該案成為新的重疾險(xiǎn)規(guī)范正式實(shí)施以來(lái)昆明市首例重疾險(xiǎn)索賠糾紛。
　　平安保險(xiǎn)昆明公司相關(guān)人員向當(dāng)?shù)孛襟w表示：李光輝在停止保險(xiǎn)一段時(shí)間后又續(xù)保，公司查出，在續(xù)保前他患有慢性腎炎，按照《合同法》相關(guān)規(guī)定，保戶未履行如實(shí)告知健康狀況的義務(wù)，公司有權(quán)作出拒賠決定。
　　“2003年我們?nèi)�家人�?zhǔn)備出國(guó)去盧森堡，于是停止投保，后來(lái)出國(guó)計(jì)劃取消，我們又續(xù)保。”李光輝說(shuō)，“我們要求保險(xiǎn)公司拿出拒賠證據(jù)，可自始至終沒(méi)有。”
　　如果按照正常理賠，李光輝可以拿到13萬(wàn)的理賠金。李光輝的保險(xiǎn)經(jīng)辦人佘體燕表示：“拒賠是公司的決定，我無(wú)話可說(shuō)，只能告訴保戶這么多，具體證據(jù)情況公司掌握�！倍�平安保險(xiǎn)公司有關(guān)人士表示：所有的證據(jù)將會(huì)在進(jìn)入司法程序以后出示。
　　李光輝的代理律師云南震序律師事務(wù)所的張宏雷表示：“如果平安保險(xiǎn)公司真的有足夠的證據(jù)，那么光明正大地拿出來(lái)說(shuō)服李光輝不就行了，為什么一邊拒賠，一邊又不展示證據(jù)，而非要逼保戶上法庭告自己?”
　　2007年8月15日和22日，張宏雷分別向平安保險(xiǎn)昆明公司和云南省保監(jiān)局發(fā)出《律師函》，但是前者一直音信全無(wú)。9月5日，云南省保監(jiān)局出具了書面《告知書》予李光輝及張宏雷律師“請(qǐng)直接與該(平安保險(xiǎn))公司協(xié)商解決，或依據(jù)約定申請(qǐng)仲裁，或依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟�！�
　　“不上法庭是不可能了，這樣的情況非常像不斷被批評(píng)的《國(guó)家賠償法》，即決定賠不賠錢的人和出錢的人是同一個(gè)人，很難保證公平、公正�！睆埡昀渍f(shuō)。
　　2004年12月16日，由于妻子方麗華姐姐的同學(xué)介紹，李光輝又購(gòu)買了平安保險(xiǎn)公司的另外一份保額25萬(wàn)元的“智富人生萬(wàn)能壽險(xiǎn)”，并且按照要求到昆明“志遠(yuǎn)大廈”平安保險(xiǎn)昆明公司的醫(yī)務(wù)室進(jìn)行了體檢，順利通過(guò)。他說(shuō)：“如果我之前就有病，為什么他們沒(méi)有檢測(cè)出來(lái)，為什么還要賣另外的新保險(xiǎn)給我，為什么同意我的重大疾病保險(xiǎn)合同復(fù)效呢?”
　　2007年9月14日，對(duì)于李光輝及其律師的種種說(shuō)法和質(zhì)疑，平安保險(xiǎn)昆明公司有關(guān)人士在電話中表示“不方便回答”、“不接受新聞媒體采訪”、“到法庭上自然可以見(jiàn)到證據(jù)”。
　　
　　買商業(yè)保險(xiǎn)的“畏懼”
　　
　　類似李光輝的經(jīng)歷和故事已經(jīng)在昆明及全國(guó)其他地區(qū)無(wú)數(shù)次上演，在眾多投保人“聲討”各家保險(xiǎn)公司“不誠(chéng)信”的同時(shí)，后者也不斷發(fā)出“委屈”和“強(qiáng)硬”的辯解，聲稱投保人“隱瞞病史”、“企圖騙�！焙汀安�狀及治療方式不符合保險(xiǎn)合同約定”才產(chǎn)生糾紛等等。之前笑臉相逢的合同雙方，最后卻往往怒臉相向地走上法庭。
　　“我―直在告訴我所有的熟人和朋友，千萬(wàn)不要去買什么重大商業(yè)疾病保險(xiǎn)�！崩ッ魇忻穸�宏思說(shuō)，“這不是我在有意毀壞保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)，而是因?yàn)橛羞^(guò)切膚之痛了�！�
　　經(jīng)歷過(guò)一場(chǎng)大病，又經(jīng)歷過(guò)一場(chǎng)索賠官司的董宏思，現(xiàn)在每天忙于籌備開(kāi)個(gè)火鍋店，“準(zhǔn)備多賺點(diǎn)錢防病防老”。原本他也曾寄希望于商業(yè)保險(xiǎn)，自2003年6月24日起他選擇購(gòu)買了“中國(guó)人壽云南省分公司營(yíng)業(yè)部”(后改制為中國(guó)人壽昆明分公司)的“國(guó)壽康寧重大疾病保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元。
　　2005年1月，董宏思罹患“急性壞死性胰腺炎”，經(jīng)昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院確診并進(jìn)行了“胰腺胰床插管引流術(shù)”手術(shù)治療。隨后，董宏思根據(jù)合同要求中國(guó)人壽昆明分公司履行給付重大疾病保險(xiǎn)金的義務(wù)。2005年3月11日、4月6日，該公司作出“拒賠給付”的答復(fù)，拒賠理由居然是“屬于其它情況”。
　　“這樣的拒賠理由真是又可惡、又可笑�！甭蓭煆埡昀渍f(shuō)，“在接受了董宏思的委托后，我對(duì)于在法庭上打贏這起官司非常有信心，同時(shí)也覺(jué)得非常有必要打一打這樣的官司�！�
　　隨后，董宏思向昆明市盤龍區(qū)法院起訴了中國(guó)人壽昆明分公司，“除了希望拿到10萬(wàn)元賠款，更希望弄清楚‘屬于其它情況’是什么意思，因?yàn)椴簧戏ㄍケｋU(xiǎn)公司不告訴我�！�
　　對(duì)于拒賠的原因，中國(guó)人壽昆明分公司在法庭上表示：“胰床插管引流術(shù)”不是“急性壞死性胰腺炎”，更不是“病灶切除術(shù)”，不在“急性壞死性胰腺炎”的承保范圍之內(nèi)，原告的病情達(dá)不到合同條款規(guī)定的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)或者說(shuō)程度。
　　云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心認(rèn)為：“胰腺胰床引流術(shù)”和“胰腺壞死組織清除術(shù)”都是治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，但二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來(lái)決定的。法庭審理后認(rèn)為：昆醫(yī)附二院根 據(jù)病人的病情，通過(guò)最佳的手術(shù)治療方案，同樣完成了壞死組織的清除，且原告董宏思的轉(zhuǎn)危為安、順利康復(fù)證明了施行“胰腺胰床插管引流術(shù)”不但符合醫(yī)療原則，而且是科學(xué)的。
　　2005年10月17日，盤龍區(qū)法院一審宣判：中國(guó)人壽昆明分公司支付原告董宏思重大疾病保險(xiǎn)金10萬(wàn)元，隨后，中國(guó)人壽昆明分公司沒(méi)有上訴，按期執(zhí)行了法院的判決。
　　然而，打贏了官司也拿到了錢的董宏思卻并不高興，“如果所有出險(xiǎn)有糾紛的人都必須靠打官司才能保障本應(yīng)該得到保障的權(quán)益，消費(fèi)者怎么能放心呢?并不是所有人都有能力、有時(shí)間與保險(xiǎn)公司打官司，特別是一些賠償金額小的例子�！�
　　張宏雷表示，隨著“董宏思案”、“深圳友邦保戶退保案”等案件的出現(xiàn)，經(jīng)過(guò)媒體的報(bào)道，迅速引起了中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)的重視，對(duì)重疾險(xiǎn)變革起到了積極的推進(jìn)作用。深圳市保監(jiān)局就表示．對(duì)保險(xiǎn)合同提出疑義是一件好事，被保險(xiǎn)人通過(guò)法律途徑解決保險(xiǎn)業(yè)問(wèn)題的方式是值得稱贊的，對(duì)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展都具有積極意義。
　　在一系列案件的警示和推動(dòng)下，《健康保險(xiǎn)管理辦法》于2006年9月1日起施行。
　　2007年4月3日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)正式公布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，它將使疾病定義統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化；同時(shí)由于醫(yī)學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，將可能會(huì)使理賠標(biāo)準(zhǔn)更加寬松，改變“保死不保病”的狀況。
　　該《規(guī)范》出臺(tái)統(tǒng)計(jì)25種重大疾病的定義，規(guī)定6種必保疾病，且對(duì)具體某種疾病的界定放寬條件。云南保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)有關(guān)人士表示，重疾險(xiǎn)規(guī)范的出臺(tái)，對(duì)于解決且前各保險(xiǎn)公司之間標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，投保人選擇難的現(xiàn)狀很有幫助，“可能在短期內(nèi)會(huì)在市場(chǎng)上產(chǎn)生一定震蕩，但有利于行業(yè)的長(zhǎng)期健康發(fā)展，有利于保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益”。
　　但是悲觀者也指出：這一《規(guī)范》并不具備法律效力，商業(yè)保險(xiǎn)公司在利益驅(qū)使下違背職業(yè)道德、鉆法律空隙等諸多因素，都將造成索賠難。
　　
　　被告的保險(xiǎn)公司
　　
　　“煤氣、自來(lái)水漲價(jià)，政府都還組織個(gè)聽(tīng)證程序，但是保險(xiǎn)公司拒賠卻是自己?jiǎn)畏矫婢蜎Q定了�！睆埡昀茁蓭熣f(shuō)，“現(xiàn)在，政府必須發(fā)揮重要作用，扶持、設(shè)計(jì)一套有效的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，推動(dòng)保險(xiǎn)、醫(yī)療信息公開(kāi)、透明以及準(zhǔn)確披露，營(yíng)造有利于創(chuàng)新和方便老百姓就醫(yī)和獲得資助的環(huán)境�！�
　　“但是現(xiàn)在保險(xiǎn)公司新的拒賠方法又出現(xiàn)了�！彼�說(shuō)，“人人都知道打官司費(fèi)錢、費(fèi)時(shí)、耗精力，而且任何保戶告保險(xiǎn)公司都將面臨‘一個(gè)人對(duì)付一個(gè)集體’的弱勢(shì)局面，代價(jià)可想而知。”
　　“理賠工作應(yīng)該是檢驗(yàn)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的最重要環(huán)節(jié)。”有專家認(rèn)為，災(zāi)難事故往往會(huì)成為提升全社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的契機(jī)，而保險(xiǎn)公司的及時(shí)賠付，則會(huì)成為消費(fèi)者進(jìn)一步認(rèn)知和接受商業(yè)保險(xiǎn)最直接的教科書。
　　有保險(xiǎn)業(yè)專家指出，重疾險(xiǎn)市場(chǎng)面臨的問(wèn)題，也是中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)種種問(wèn)題的集中體現(xiàn)，但也不僅僅是保險(xiǎn)業(yè)自身的問(wèn)題，與醫(yī)療體制、社會(huì)保障制度、誠(chéng)信制度都有著密不可分的聯(lián)系。如何在保險(xiǎn)公司利益與發(fā)揮其社會(huì)保障功能之間取得平衡，應(yīng)是保險(xiǎn)業(yè)今后一個(gè)重大課題，也是全社會(huì)的一個(gè)系統(tǒng)工程。
　　“重大疾病還是應(yīng)該通過(guò)保險(xiǎn)途徑解決�！痹颇鲜〖t十字會(huì)醫(yī)院的一名醫(yī)生說(shuō)。重大疾病往往需要耗費(fèi)數(shù)萬(wàn)、數(shù)十萬(wàn)乃至百萬(wàn)元的金錢才能夠支付高額醫(yī)療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院費(fèi)以及后期康復(fù)費(fèi)用，透過(guò)理性投保的方式可以在很大程度分散風(fēng)險(xiǎn)。
　　2007年的“3?15”，張宏雷律師曾獲悉一起與董宏思案非常類似、“保死不保生病”的重疾險(xiǎn)拒賠案。昆明一名市民患紅斑狼瘡，該病正是其投保的保險(xiǎn)公司承保的重疾險(xiǎn)大病之一。該保戶前往申請(qǐng)理賠16萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司答復(fù)．病人所患紅斑狼瘡不符合保險(xiǎn)合同中對(duì)該病的第x項(xiàng)指標(biāo)要求，因此拒賠。
　　該保戶隨后投訴到昆明市消協(xié)，消協(xié)將病人提供的保單和病歷向醫(yī)院的專家咨詢，醫(yī)生答復(fù)：病人如果要達(dá)到保單上的第X項(xiàng)指標(biāo)要求，基本就不是活人了。張宏雷得知該案后，認(rèn)為該案和“董宏思案”非常類似，于是通過(guò)消協(xié)向患者表示愿意提供法律支持，追討16萬(wàn)元重疾險(xiǎn)險(xiǎn)金。之后，患者不久前因急需治療費(fèi)，已和保險(xiǎn)公司達(dá)成和解，最終由保險(xiǎn)公司支付3萬(wàn)余元了事。
　　張宏雷認(rèn)為，作為消費(fèi)者的保戶忍氣吞聲放棄權(quán)利是有其苦衷，但保險(xiǎn)公司用區(qū)區(qū)3萬(wàn)余元，將16萬(wàn)元的保險(xiǎn)責(zé)任推卸，是典型的不誠(chéng)信行為。
　　“通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外許多保險(xiǎn)公司的被告經(jīng)歷研究，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司普遍缺乏誠(chéng)信自覺(jué)性，都會(huì)為了維護(hù)自己的利益找原因拒賠，所以我想告訴大家一句話，保險(xiǎn)公司是被告‘乖’的，該告就必須告�！睆埡昀渍f(shuō)。
　　2006年9月《健康保險(xiǎn)管理辦法》的實(shí)施，及2007年8月1日重疾險(xiǎn)定義規(guī)范的實(shí)施，都只是保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信整頓開(kāi)始。“中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的誠(chéng)信危機(jī)存在已久，行業(yè)形象正亟待改善，一起又一起的‘重疾風(fēng)波’對(duì)保險(xiǎn)公司負(fù)面效應(yīng)的蔓延有可能進(jìn)一步危及保險(xiǎn)公司原本脆弱的公信力，對(duì)壽險(xiǎn)業(yè)的全面發(fā)展造成新的阻礙�！痹颇鲜∫幻麉⑴c保險(xiǎn)案件審理的法官表示，“就像環(huán)保主義者利用災(zāi)難推行環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)那樣，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)該以種種理陪糾紛案件曝光為契機(jī)，促使全行業(yè)對(duì)整個(gè)運(yùn)作體系進(jìn)行全面改革�！�

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