摘要 該文介紹了作為認(rèn)知損傷臨床評(píng)估最優(yōu)方法的必要條件。評(píng)估的一個(gè)重要目的是將關(guān)于功能區(qū)域的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)的假設(shè)公式化，并據(jù)此設(shè)定適當(dāng)?shù)目祻?fù)目標(biāo)，評(píng)價(jià)康復(fù)的結(jié)果。為了達(dá)到這一目的，評(píng)估應(yīng)該開始于康復(fù)之前，貫穿于康復(fù)過程，并持續(xù)到康復(fù)結(jié)束以后。文中比較了兩種評(píng)估方法：量表法和假設(shè)檢驗(yàn)法。為了考察認(rèn)知損傷及其引起的障礙的變化，測(cè)驗(yàn)應(yīng)該具有信度、敏感性和效度。量表法通常不具備這三個(gè)必要條件，而假設(shè)檢驗(yàn)法在這方面更好。該文以一例獲得性失語癥的詞語產(chǎn)出損傷評(píng)估為例，介紹了假設(shè)檢驗(yàn)法的應(yīng)用。
　　關(guān)鍵詞 評(píng)估，康復(fù)，循證實(shí)踐，假設(shè)檢驗(yàn)，認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)。
　　分類號(hào) B842
　　
　　1引言
　　
　　近30年來，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到獲得性腦損傷，尤其是外傷性腦損傷將會(huì)對(duì)患者的日常行為產(chǎn)生長(zhǎng)期影響。從那時(shí)起，人們就對(duì)這種損傷對(duì)患者造成的潛在機(jī)制，及其引發(fā)的一系列認(rèn)知、行為和情緒變化的本質(zhì)產(chǎn)生了濃厚的興趣。另外，由于腦損傷所引起的一系列影響，給個(gè)體的正常生活帶來了極大的不便，這就使得認(rèn)知損傷個(gè)體的康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要，康復(fù)訓(xùn)練的效果好壞將直接影響到他們能否回到正常的生活中去。而在康復(fù)訓(xùn)練之前，有效的認(rèn)知損傷評(píng)估是必須的，這將直接影響恢復(fù)訓(xùn)練手段的選擇。本文將主要介紹兩種方法―量表法和假設(shè)檢驗(yàn)法，在此之前，我們首先來探討一下認(rèn)知損傷評(píng)估的目的。
　　廣義上講，認(rèn)知損傷評(píng)估是用來診斷腦損傷患者認(rèn)知功能的工具，它所診斷的問題涉及了認(rèn)知障礙評(píng)估的核心問題。首先，這種評(píng)估與失語癥的診斷是有區(qū)別的。其次，這種評(píng)估應(yīng)該是和失語癥的類型（如Broca失語癥、Wernicke失語癥、傳導(dǎo)性失語癥等）相聯(lián)系的。最后，評(píng)估的作用應(yīng)該是用來診斷認(rèn)知損傷對(duì)日�；顒�(dòng)或生活質(zhì)量的影響。事實(shí)上，由于評(píng)估者的診斷目的不同，造成了評(píng)估方法的多樣性。認(rèn)知損傷評(píng)估的主要目的是通過評(píng)估充分了解患者受損與保留的認(rèn)知功能，為隨后的治療制定一個(gè)科學(xué)的目標(biāo)[1,2]，并在治療過程中評(píng)估治療的效果。此外，在康復(fù)訓(xùn)練過程中，全面的評(píng)估對(duì)失語癥治療師也是非常關(guān)鍵的，這也是本文所關(guān)注的焦點(diǎn)。當(dāng)然，這并不意味著評(píng)估手段是設(shè)置治療目標(biāo)的唯一因素，它應(yīng)該與失語癥患者本人及其家屬一起組成構(gòu)建治療目標(biāo)的因素。下面我們就逐一地介紹對(duì)言語損傷的主要評(píng)估方法。
　　
　　2 言語損傷的評(píng)估方法
　　
　　在對(duì)言語損傷的治療實(shí)踐中，人們主要使用兩種治療方法，量表法和假設(shè)檢驗(yàn)法。
　　2.1 量表法
　　量表法可被認(rèn)為是無論失語癥患者當(dāng)前的癥狀是什么，它只能是利用失語癥評(píng)估量表進(jìn)行測(cè)評(píng)。評(píng)估量表的選用會(huì)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度或者病情發(fā)展的不同階段進(jìn)行調(diào)整。量表法通常有以下特點(diǎn)：首先，人們一般利用特定量表的全部?jī)?nèi)容來評(píng)定失語癥患者的情況。多數(shù)情況下，這種量表由幾個(gè)子量表組成。其次，當(dāng)對(duì)失語癥患者測(cè)完所有子量表后，通常能生成該患者的一個(gè)嚴(yán)重程度的總體得分以及病情的大致情況，通過把該得分與正常人或者失語癥患者的常模進(jìn)行比照，來對(duì)失語癥進(jìn)行分類。其實(shí)，這種思想在失語癥標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查問卷中得到了具體的體現(xiàn)。例如，評(píng)估量表BDAE（波士頓失語癥診斷測(cè)驗(yàn)，the Boston Diagnostic Aphasia Examination）、MTDDA（明尼蘇達(dá)州失語癥鑒別診斷量表，Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia）、PICA（Porch溝通能力指數(shù)量表，Porch Index of Communicative Ability）和WAB（西方失語癥測(cè)驗(yàn)，Western Aphasia Battery）[3~8]，它們也在失語癥篩選評(píng)定量表中得到了體現(xiàn)，如AST（失語癥篩選測(cè)驗(yàn)，the Aphasia Screening Test）和FAST（失語癥篩選測(cè)驗(yàn)，F(xiàn)renchay Aphasia Screening Test）[9~11]。
　　事實(shí)上，上述MTDDA，PICA，BDAE和WAB量表在編寫初始不是為了從根本上闡明語言障礙的本質(zhì)，其測(cè)驗(yàn)的結(jié)果只是從診斷的癥狀方面給予解釋，而這些診斷出的癥狀其實(shí)是語言損傷所形成的表面癥狀。但是，Goodglass認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化失語癥量表的部分功能就是對(duì)綜合癥進(jìn)行分類[12]。量表同時(shí)也能為臨床醫(yī)生提供有關(guān)患者語言技能的一般情況。事實(shí)上，至少在英國(guó)和澳大利亞，這是臨床醫(yī)生使用量表的普遍目的。然而，通過某些子量表的得分來提供患者語言能力的一般情況，這種做法僅僅在理論的框架內(nèi)解釋才是有價(jià)值的。盡管量表所得到的數(shù)據(jù)在其他的理論框架中能夠形成有關(guān)語言功能的假設(shè)，但量表本身并沒有提供這種理論框架。表面的癥狀并不是潛在的語言損傷的可靠指標(biāo)，因此評(píng)估應(yīng)該進(jìn)一步深入。例如，BDAE中包含六個(gè)項(xiàng)目的聽覺理解的分測(cè)驗(yàn)可以檢測(cè)到聽覺的損傷，但是這種損傷的本質(zhì)仍然不清楚，還必須經(jīng)過進(jìn)一步的檢測(cè)才可能得到損傷是單純的語義加工受損還是語音輸入受損，或者是非語言的受損（如聲音加工、視覺識(shí)別等），還是任務(wù)要求的問題（如記憶、注意）等。即使分測(cè)驗(yàn)的結(jié)果表明患者的語言能力沒有受損，但還是有必要進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)（如語義判斷任務(wù)中，選用抽象詞做材料），這樣可以在更嚴(yán)格的條件下弄清楚患者的聽覺理解詞匯能力是否完好。
　　失語癥量表通常被用于比較患者在治療前后的語言改善情況，來推斷失語癥隨時(shí)間的發(fā)展變化狀況。但是，也有研究者認(rèn)為這種做法是不合適的[1,13,14]，其存在的問題有以下幾方面：
　　a. 量表對(duì)治療變化缺乏敏感性。理論上說，測(cè)量治療效果的評(píng)估工具必須對(duì)變化敏感，但是量表作為一個(gè)整體，其項(xiàng)目較多，而大多數(shù)分量表的項(xiàng)目卻又太少。這就導(dǎo)致患者在某一個(gè)方面的進(jìn)步，可能在整個(gè)量表上沒有體現(xiàn)出來，因?yàn)榱勘淼捻?xiàng)目太多，而有所變化的項(xiàng)目太少。
　　b. 失語癥患者從一個(gè)療程到另一個(gè)療程中，在量表上通常只在某些特定的方面有所變化。例如，Howard，Patterson，F(xiàn)ranklin等證明[15]，即使患者所有的命名成績(jī)從一個(gè)療程到另一個(gè)療程保持不變，但某天命名某個(gè)項(xiàng)目上的成績(jī)并不能夠用來預(yù)測(cè)幾天之后的命名成績(jī)。另外，除了語言損傷本身造成量表得分變化外，一些其他外在因素（如晚上比白天完成任務(wù)時(shí)的得分低）也會(huì)引起該分?jǐn)?shù)的變化。
　　在評(píng)估中，項(xiàng)目數(shù)量越少，就越難區(qū)分測(cè)量分?jǐn)?shù)的變化是真正治療結(jié)果的改變還是其他干擾因素造成的。正如Howard和Hatfield 所說“標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試是用來測(cè)量在所有水平上的一般性缺陷，而不能用來測(cè)量特異性的改進(jìn)，特別是在解釋不可靠的數(shù)據(jù)時(shí)[2]。”
　　2.2 假設(shè)檢驗(yàn)法
　　假設(shè)檢驗(yàn)的評(píng)估方法是在認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)的理論框架內(nèi)的。認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)的方法是指系統(tǒng)性地評(píng)估認(rèn)知任務(wù)中的各個(gè)加工成分（如同認(rèn)知理論的建構(gòu)）從而了解這些認(rèn)知加工中哪些完好，哪些受損。也就是在認(rèn)知模式中建構(gòu)一個(gè)特定功能的受損水平。因?yàn)檫@種方法測(cè)驗(yàn)一個(gè)理論模型中的成分，因此，調(diào)查者必須對(duì)理論模型和評(píng)估方法的假設(shè)都有充分的了解。沒有這些前提，對(duì)測(cè)驗(yàn)結(jié)果的解釋就不可能正確。這種方法的基礎(chǔ)是根據(jù)病人在完成任務(wù)過程中所犯的錯(cuò)誤，了解該病人哪些認(rèn)知加工過程完好，哪些受損。但是，由于不同的障礙可能會(huì)顯示出同樣的癥狀，所以僅進(jìn)行一項(xiàng)任務(wù)的測(cè)查是不夠的，還必須在不同的認(rèn)知加工水平上施加多個(gè)不同的任務(wù)，來揭示出障礙的真正環(huán)節(jié)。這種評(píng)估方法能夠非常精確地鑒別病人的問題，并且知道哪些認(rèn)知加工功能依然保持完好。同理，通過再測(cè)驗(yàn)也能夠精確地監(jiān)控治療的效果。
　　認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)方法的基本假設(shè)是，大腦的語言系統(tǒng)是由相互分離的加工模塊組成，并且他們可以選擇性地受損。為此，假設(shè)檢驗(yàn)法的目的是全面提供這些模塊的信息，通過與正常人相比，來發(fā)現(xiàn)失語癥患者在言語機(jī)能上正�；蚴軗p的功能�！罢Z言評(píng)估猶如一個(gè)反復(fù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)的過程�！边@種方法并不是想讓所有患者做完全部測(cè)驗(yàn)，而是要盡可能正確地構(gòu)建起一個(gè)對(duì)患者障礙的假設(shè)，并選擇一些評(píng)估量表來檢驗(yàn)這些假設(shè)，這些測(cè)驗(yàn)的結(jié)果將告訴你隨后治療的方向。
　　什么是一個(gè)假設(shè)呢？它是指提出一個(gè)針對(duì)一些特定群體或現(xiàn)象的解釋，它既可以作為一個(gè)仍需證實(shí)的推測(cè)以指導(dǎo)進(jìn)一步的調(diào)查，也可以是公認(rèn)的最可能解釋（Macquarie Dictionary）。在這里，關(guān)鍵是在一個(gè)模型中提出一個(gè)有關(guān)障礙本質(zhì)的假設(shè)，從而指導(dǎo)對(duì)失語癥患者的進(jìn)一步研究。因此，不是要求患者做完所有BDAE或WAB量表，而是只做其中一部分內(nèi)容，來驗(yàn)證或推翻假設(shè)�；�于這種假設(shè)，臨床醫(yī)生可以選擇最有可能支持/反對(duì)這種假設(shè)的評(píng)估方法。這些評(píng)估方法可能是正式的量表，也可能是非正式的量表。評(píng)估結(jié)果可以用來修正假設(shè)，并且這樣的測(cè)試可以一直做下去直到病人的病情足夠清楚，以便支持治療。Howard和Hatfield指出制定治療計(jì)劃并不需要將所有存在疑問的問題都解釋清楚[2]，只需要有一個(gè)足以推動(dòng)治療的假設(shè)就可以了，然后治療又將作為驗(yàn)證假設(shè)的手段（見圖1）。
　　
　　圖1 假設(shè)檢驗(yàn)法評(píng)估失語癥的示意圖
　�。ㄒ�自Cole,1993）
　　
　　總的來說，標(biāo)準(zhǔn)化失語癥量表被認(rèn)為不適合用來測(cè)量治療恢復(fù)情況，也不適合用來測(cè)量失語癥隨時(shí)間的變化情況[1,2,13,14]。因此，假設(shè)檢驗(yàn)法在檢測(cè)語言損傷方面是最有效、最有臨床價(jià)值的方法[2,16]。再次強(qiáng)調(diào)的是，假設(shè)檢驗(yàn)法必須使用可信的，包含足夠項(xiàng)目的檢測(cè)，才能夠產(chǎn)生基于語言加工的理論模型的可信的、可重復(fù)的診斷。
　　下面將通過一個(gè)例子來說明用假設(shè)檢驗(yàn)法治療失語癥的基本過程�；颊逩eorge是一位70歲的病人，他主述自己有記憶障礙，特別是在想說某個(gè)詞時(shí)，不能把它提取出來。治療師與他談話中發(fā)現(xiàn)，George存在明顯的取詞困難，話語不完整，極少的明顯錯(cuò)誤。治療師初步假設(shè)，George的語音加工過程無損傷，因?yàn)樗�能正確發(fā)出詞匯的語音。他存在提取詞匯的語義或通達(dá)詞匯的語音表征困難。初步的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，他對(duì)圖片命名的正確率為52%。此時(shí)，初步假設(shè)不變。為了弄清楚他到底是提取詞匯語義和/或通達(dá)語音表征存在困難，治療師做了進(jìn)一步評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)George對(duì)詞匯理解的正確率是38/40。由此說明，George的語義系統(tǒng)是正常的，而是在通達(dá)語音表征的過程中出現(xiàn)了障礙。由此便制定了相應(yīng)的治療方案是，利用已有的語義和語音研究所用的手段技術(shù)，改進(jìn)George的語音通達(dá)過程。
　　
　　3 結(jié)語
　　
　　對(duì)語言障礙的評(píng)估是一件復(fù)雜的工作。由于語言的復(fù)雜性和多樣性，試圖評(píng)估失語癥個(gè)體各個(gè)方面的情況是不恰當(dāng)?shù)模�比較合理的做法是，評(píng)估手段要基于假設(shè)，在觀察及大量訪談?dòng)懻摰幕�礎(chǔ)上制定出來。而且，這種手段不僅適用于確定語言功能的損傷，而且也有利于改善個(gè)體的各方面以及由失語癥造成對(duì)社會(huì)的影響。
　　評(píng)估通常不適宜采用一般性范圍跨度大的手段，它應(yīng)該要基于假設(shè)，且評(píng)估的手段應(yīng)該比較可靠和敏感，評(píng)估的結(jié)果應(yīng)該能夠與行為樣本相比較。為了能夠有效地評(píng)估失語癥個(gè)體，并且利用這些評(píng)估結(jié)果有效地追蹤康復(fù)訓(xùn)練的變化，我們必須明白所用評(píng)估工具的長(zhǎng)處和短處，在訓(xùn)練中，盡量克服其不足，讓評(píng)估的結(jié)果有效可靠。
　　
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