當(dāng)代醫(yī)學(xué)的困惑,西方學(xué)者把它形容為“一道魔咒”,所謂“做的越多,抱怨越多”,“做得好了,形象糟了”。似乎只要醫(yī)生“毫不利己,專(zhuān)門(mén)利人”,就天下太平了。其實(shí)不然。 　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)再發(fā)達(dá),也沒(méi)有到“決生死”的地步,疾病、衰老、死亡都是自然現(xiàn)象,也是自然歸屬,要豁達(dá)面對(duì)。
　　一個(gè)成熟的醫(yī)學(xué)家他的成長(zhǎng)過(guò)程要培養(yǎng)兩個(gè)機(jī)制,一是技術(shù)的不斷學(xué)習(xí)和提升機(jī)制,科學(xué)技術(shù)的知識(shí)積累機(jī)制。二是道德的自我凈化機(jī)制。
　　不管是今天還是未來(lái),對(duì)待醫(yī)學(xué)、疾病和死亡,人類(lèi)不要忘記兩個(gè)字,那就是“敬畏”。有這份心你才能面對(duì)一切痛苦和苦難,這是最大的拯救
　　
　　近年來(lái),一些媒體連續(xù)爆出醫(yī)患沖
　　 突的重大案例,暴露出醫(yī)生與患者之間的關(guān)系高度緊張。如何化解這種局面?在一個(gè)相對(duì)缺乏精神企盼的社會(huì)語(yǔ)境中,醫(yī)學(xué)如何獨(dú)自破除對(duì)技術(shù)主義和功利主義的信仰和崇拜,來(lái)張揚(yáng)其職業(yè)理想?醫(yī)學(xué)與科學(xué)到底是一種什么樣的關(guān)系?我們?cè)撛鯓诱�確地面對(duì)疾病與死亡?
　　記者:您怎么看待您所說(shuō)的醫(yī)學(xué)的“當(dāng)代性困惑”嗎?
　　王一方:醫(yī)患沖突只是冰山之尖,冰山底座在哪里,都發(fā)生了什么?產(chǎn)生這些問(wèn)題,絕不是因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)能,也不是因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)所作為。恰恰是因?yàn)樗�有能�?有所作為。一是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,沒(méi)有理由要求某一個(gè)社會(huì)職業(yè)“毫不利己”,這本身是不道德的。再者,許多醫(yī)患沖突起源于費(fèi)用分歧,而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的代價(jià)提升不是醫(yī)生個(gè)體的錯(cuò),更不是醫(yī)學(xué)的錯(cuò),恰恰是因?yàn)獒t(yī)學(xué)進(jìn)步了。新技術(shù)新設(shè)備給醫(yī)學(xué)開(kāi)出了昂貴的價(jià)格,與老百姓在軍事共產(chǎn)主義時(shí)期沿襲下來(lái)的價(jià)格預(yù)期形成了巨大的落差。再加上現(xiàn)在的診斷和治療技術(shù)之間未必平衡,病查清楚了,卻未必有良策施治。
　　其二,高技術(shù)出現(xiàn)以后,不僅帶來(lái)費(fèi)用激增,醫(yī)生的思維和醫(yī)療的觀(guān)念和路徑也發(fā)生了變化。如今因?yàn)椤邦^疼”去看醫(yī)生,不再像過(guò)去那樣問(wèn)很多細(xì)節(jié),而是馬上請(qǐng)你去做CT檢查,加大了診斷成本不說(shuō),醫(yī)生的獨(dú)立決策能力越來(lái)越小,更多的依賴(lài)于高技術(shù),高精尖設(shè)備的大量運(yùn)用,悄悄地在醫(yī)生心中滋生出一種技術(shù)主義意識(shí),也就是對(duì)技術(shù)的過(guò)度崇拜和過(guò)度依賴(lài)。這也使得醫(yī)患之間溝通減少,滋生職業(yè)冷漠。高技術(shù)設(shè)備伴生了醫(yī)患關(guān)系的隔膜,哲學(xué)上講就是“技術(shù)的異化”。因?yàn)槲覀兎糯罅思夹g(shù)的能效(判斷疾病和健康的唯一指標(biāo)),用它來(lái)替代一切程序。我們常常說(shuō)機(jī)器是冰冷的,人情是溫暖的,機(jī)器萬(wàn)能與過(guò)度替代使得醫(yī)患之間溝通不屑、不能、不暢。
　　當(dāng)然臨床實(shí)際情況更復(fù)雜一些。我曾經(jīng)去一所醫(yī)院做調(diào)查,這個(gè)醫(yī)院里有三種號(hào),價(jià)格分別為5元、15元、30元,一位看上去不算太富裕的老大爺走上前掛了30元的號(hào),我問(wèn)他為什么,他告訴我:“掛5塊的號(hào)不讓我說(shuō)話(huà),掛15塊的號(hào)不聽(tīng)我說(shuō)話(huà),掛30塊的號(hào)既讓我說(shuō)話(huà),又聽(tīng)我說(shuō)話(huà)�！蔽乙幌戮兔靼琢�,醫(yī)生的時(shí)間是有價(jià)的,這不是一般性地強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷所能理順的。背后牽涉到利益格局,培養(yǎng)一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)生代價(jià)很大,國(guó)家、家庭、個(gè)人做出了巨大的付出。然而他們的勞動(dòng)卻很廉價(jià),一個(gè)號(hào)幾元錢(qián),如果靠號(hào)費(fèi)生存,醫(yī)院、醫(yī)生都沒(méi)法活。于是有了特需門(mén)診,號(hào)費(fèi)提高,這樣一來(lái)是否問(wèn)題就解決了呢?未必。很多專(zhuān)家都非常愿意主動(dòng)地跟病人充分溝通,但如果一天要看100個(gè)號(hào),一個(gè)病人不到3分鐘,怎么可能打開(kāi)話(huà)匣子呀,專(zhuān)家總是稀缺的,出半天門(mén)診,制度是限30個(gè)號(hào),但各路神仙寫(xiě)條子,總要超冒。就算3個(gè)半小時(shí)看30個(gè)號(hào),一個(gè)病人能攤到多少時(shí)間?這背后也有一只“看不見(jiàn)的手”,醫(yī)院希望門(mén)診量越來(lái)越大,以增加醫(yī)院的收入,專(zhuān)家也希望增加自己的提成。
　　還有一個(gè)中國(guó)特有的時(shí)代落差問(wèn)題,我們改革開(kāi)放的30年,走過(guò)了國(guó)外50年,甚至100年走過(guò)的路。而改革前的醫(yī)療幾乎是“軍事共產(chǎn)主義”,有相當(dāng)一部分人享受公費(fèi)醫(yī)療,看病不要錢(qián),農(nóng)村的合作醫(yī)療也是低支付的。要知道人們享受的醫(yī)療保健水準(zhǔn)也是很低的,屬于廣覆蓋,低標(biāo)準(zhǔn)式的,這30年,我們一步就邁入社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代,做事必須講考核、講代價(jià)、講效益,人道主義可以講生命無(wú)價(jià),盡一切條件來(lái)救助每一個(gè)生命個(gè)體,但是醫(yī)療是有價(jià)的,做個(gè)頭部CT要300塊錢(qián),做磁共振、PET的更貴,所以生命無(wú)價(jià)(天價(jià))和醫(yī)療有價(jià)之間出現(xiàn)了重大沖突,這不是醫(yī)院?jiǎn)栴},也不是醫(yī)學(xué)的問(wèn)題,這就是理想社會(huì)和醫(yī)療現(xiàn)實(shí)之間發(fā)生的沖突。把理想社會(huì)的宏愿壓在一個(gè)職業(yè)人群頭上,當(dāng)然不堪重負(fù)了。
　　記者:在一個(gè)相對(duì)缺乏精神企盼的社會(huì)語(yǔ)境中,醫(yī)學(xué)如何獨(dú)自破除對(duì)技術(shù)主義和功利主義的信仰和崇拜,來(lái)張揚(yáng)其理想?
　　王一方:醫(yī)患沖突只是醫(yī)學(xué)現(xiàn)代性危機(jī)的一個(gè)側(cè)面,看病難、看病貴才是醫(yī)患矛盾多發(fā)的溫床。要改革,這是全社會(huì)的共識(shí),怎么改?有不同意見(jiàn),一部分人認(rèn)為醫(yī)療改革就是增加公共財(cái)政的投入,然后把這筆錢(qián)分好,盡可能公平、公正,天底下的事情不會(huì)那么簡(jiǎn)單,僅僅是把手伸向公共財(cái)政的錢(qián)袋里拿錢(qián)是不夠的。一位經(jīng)濟(jì)學(xué)家算了一筆賬,到2020年,支付高水平的醫(yī)療與保健服務(wù),總賬單幾乎與全球的GDP值基本相當(dāng)。如果把不確定因素算進(jìn)來(lái)可能還入不敷出。但這筆賬在算術(shù)上是正確的,在政治上是幼稚的,因?yàn)檫@個(gè)方案根本不可行。世界上沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家會(huì)將所有GDP,所有經(jīng)濟(jì)成長(zhǎng)都用于醫(yī)療保健。所以,醫(yī)改不光是經(jīng)濟(jì)命題,同時(shí)也是一個(gè)社會(huì)文化命題。醫(yī)改有經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)、政治驅(qū)動(dòng),自然也有人文驅(qū)動(dòng)。許多人沒(méi)有意識(shí)到這一點(diǎn),或者意識(shí)到了,覺(jué)得它是“軟指標(biāo)”(金錢(qián)、技術(shù)才是硬指標(biāo)),不足為道。
　　醫(yī)患之間的不信任,源于溝通不善,溝通不屑,來(lái)自于醫(yī)生腦子里的家長(zhǎng)制意識(shí),醫(yī)療格局和家庭結(jié)構(gòu)一樣,醫(yī)生就像父親,護(hù)士就像母親,病人就像是孩子,完全聽(tīng)命于醫(yī)生。但是現(xiàn)在研究有所改觀(guān),隨著設(shè)備越來(lái)越先進(jìn),錢(qián)花的越來(lái)越多,病人希望自主決策與知情同意,雙方的觀(guān)念都在變,都需要人文調(diào)適。
　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)再發(fā)達(dá),也沒(méi)有到“決生死”的地步,疾病、衰老、死亡都是自然現(xiàn)象,也是自然歸屬,要豁達(dá)面對(duì),講“生死有命”有些消極,但醫(yī)學(xué)無(wú)法阻斷生老病死的進(jìn)程,只能盡一切努力去拯救生命,減緩?fù)纯�。這就涉及醫(yī)學(xué)的目的與承諾,涉及到職業(yè)幸福,涉及一個(gè)人的生死觀(guān),人文的內(nèi)涵十分廣闊、深邃。不講清楚,就會(huì)鬧糾紛。一個(gè)信佛教的病人與信佛教的醫(yī)生之間一定不會(huì)起沖突,因?yàn)樗麄冎�間有一個(gè)共同的生死觀(guān),他們同屬一個(gè)價(jià)值共同體,而我們的醫(yī)患雙方不是,這就需要講醫(yī)學(xué)人文,尋求共同點(diǎn)。
　　記者:按照儒家傳統(tǒng),醫(yī)乃“仁”術(shù),其中包含著人道主義的職業(yè)追求。而當(dāng)代醫(yī)學(xué)所面臨的困境則是職業(yè)價(jià)值的多元與迷亂,個(gè)別貪婪的醫(yī)生被百姓斥之為“白狼”。而醫(yī)生的職業(yè)倫理生活是一個(gè)缺損配置,道德無(wú)法內(nèi)化,成為空談。您對(duì)這個(gè)問(wèn)題有什么好的意見(jiàn)嗎?
　　王一方:醫(yī)術(shù)的確是一個(gè)很古老的職業(yè),醫(yī)術(shù)是仁術(shù)已經(jīng)成為一個(gè)傳統(tǒng)觀(guān)念�！吧褶r(nóng)嘗百草,一日遇七十毒”,仍然不依不饒,“杏林春暖”的故事在歷代傳為佳話(huà)。構(gòu)成我們職業(yè)堅(jiān)挺的美譽(yù)度。我們今天還在享用古人留下來(lái)的道德遺產(chǎn)。
　　人們心目中,對(duì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)生有一種潛在的渴求,一種無(wú)聲的呼喚,是什么呢?是慈愛(ài)、是溫暖、是悲憫,期待醫(yī)生除了技術(shù)精湛之外還要有人文關(guān)懷。一方面要會(huì)動(dòng)手術(shù),另一方面要會(huì)摸病人的額頭。道德是第一位的,隨后是行為、技術(shù)、藝術(shù),技術(shù)排在第三,現(xiàn)在我們是什么情況呢?今天,我們的醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越高精尖,掌握它們實(shí)在不容易,技術(shù)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練、比拼上要花掉醫(yī)學(xué)生大量的時(shí)間和精力,所以,他們似乎有理由(沒(méi)有時(shí)間,也沒(méi)有精力)告別醫(yī)學(xué)人文,天天在這兒學(xué)手藝,但沒(méi)有時(shí)間收拾心靈。對(duì)于這類(lèi)醫(yī)生,還不能跟他灌輸“人文”教義、講“道德偶像”,灌下去也是“水淋鴨背”,需要針對(duì)問(wèn)題、媒介事件的分析,通過(guò)“體驗(yàn)-感悟-升華”,轉(zhuǎn)變重技術(shù)、輕人文的思維慣性。另一方面,要改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育,增加醫(yī)學(xué)人文的模塊,讓醫(yī)學(xué)生具備人文“童子功”。
　　記者:這里,想向您請(qǐng)教一個(gè)原初性的問(wèn)題――醫(yī)學(xué)和科學(xué)到底是一種什么關(guān)系?
　　王一方:我們能夠把醫(yī)學(xué)、醫(yī)療完全等同于科學(xué)技術(shù)問(wèn)題嗎?有很多分歧,比如諾貝爾獎(jiǎng),就叫諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。其實(shí)生理學(xué)涵蓋的醫(yī)學(xué)是科學(xué)的醫(yī)學(xué),而醫(yī)學(xué)這一塊實(shí)際上是技術(shù)和藝術(shù)。醫(yī)學(xué)是不是科學(xué)?是科學(xué),但是要有前提,這個(gè)前提是高度人文化和高度社會(huì)化。一方面要科學(xué)化,另一方面要人文化和社會(huì)化。這種觀(guān)念要普及,要靠科學(xué)、技術(shù)、人文、社會(huì)的共同體建構(gòu)來(lái)解決。一個(gè)成熟的醫(yī)學(xué)家他的成長(zhǎng)過(guò)程要培養(yǎng)兩個(gè)機(jī)制,一是技術(shù)的不斷學(xué)習(xí)和提升機(jī)制,科學(xué)技術(shù)的知識(shí)積累機(jī)制,通過(guò)學(xué)習(xí),技術(shù)一天比一天好,我們管這個(gè)叫技術(shù)的循環(huán)加速機(jī)制。二是道德的自我凈化機(jī)制。不再是宣講“仁愛(ài)”而是建立“異化-敬畏”的倫理生活,要讓醫(yī)生通過(guò)“異化”(人的異化、技術(shù)的異化)現(xiàn)象的反思,培育起敬畏之心,悲憫之情,以敬畏、悲憫來(lái)固守道德底線(xiàn),不斷追求理想人格與優(yōu)雅人生。克服傲慢與偏見(jiàn),走出迷惘與迷失。
　　記者:醫(yī)學(xué)的目的是什么?作為醫(yī)生的職業(yè)困惑又如何能夠得到解決?
　　王一方:醫(yī)學(xué)目的跟職業(yè)困惑是連在一起的,如果把目標(biāo)定得太高,醫(yī)學(xué)總是有理想的,醫(yī)學(xué)理想是創(chuàng)造一個(gè)世界,那里沒(méi)有疾病、衰老和痛苦,甚至沒(méi)有死亡,但是這個(gè)理想過(guò)分遠(yuǎn)大,而且某種程度上也不符合人類(lèi)生命的歸宿。我們現(xiàn)實(shí)的醫(yī)學(xué),包括技術(shù)手段和道德手段,都比這個(gè)理想要低。為什么我們有那個(gè)理想?理想在那里我們要不斷地仰望它,朝著它去努力,這是一種召喚。我們要跟理想對(duì)話(huà),通過(guò)對(duì)話(huà)使得我們現(xiàn)在的工作有意義。
　　現(xiàn)在我們講現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目的是要定在消滅死亡、消滅疾病、消滅衰老,但這個(gè)過(guò)去是交給上帝思考的問(wèn)題現(xiàn)在交給人類(lèi)了,所以人類(lèi)很困惑,困惑是無(wú)法鏟除的,生老病死這種困惑永遠(yuǎn)纏著我們。每個(gè)人不管他怎么豪言壯語(yǔ),其實(shí)內(nèi)心當(dāng)中都有一種畏懼,這種畏懼用很多人的話(huà)來(lái)講就是“怕死”�？茖W(xué)技術(shù)是力量型的,有了這么多力量我們可以干這個(gè)、干那個(gè),這種力量是不是可以抵消這種恐懼?多大程度上抵消這種恐懼?在我看來(lái),有了這種力量以后這種恐懼反而越來(lái)越多。某種意義上講,醫(yī)學(xué)要承諾的目的就是痛苦與拯救。
　　不管是今天還是未來(lái),對(duì)待醫(yī)學(xué)、疾病和死亡,人類(lèi)不要忘記兩個(gè)字,那就是“敬畏”。敬畏不是說(shuō)放棄努力,先知敬畏然后再進(jìn)取。不要盲目夸大技術(shù)和金錢(qián)的能力,即使所有設(shè)備用上去也救不了命。每個(gè)人面對(duì)這種東西都應(yīng)該有一種敬畏之心,醫(yī)學(xué)是需要敬畏的,所以這也是醫(yī)學(xué)人文最根本的東西。醫(yī)學(xué)人文告誡大家要敬畏,有這份心你才能面對(duì)一切痛苦和苦難,這是最大的拯救。要有這種宗教情懷才能達(dá)到一種內(nèi)心的平衡。
　　(4月28日《中華讀書(shū)報(bào)》,作者為該報(bào)記者)

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