技師日記篇一：一次值班日記--問答

一次值班日記 臘月二十七，我值白班。下午，導(dǎo)醫(yī)送來一腹痛患者，女性，35歲。其丈夫用輪椅將其推入病房，該患者精神極差，口唇蒼白，頭部后仰在輪椅靠背上，雙目微閉，部分頭發(fā)被汗水打濕，憑經(jīng)驗(yàn)，感覺其為一高�；颊�，有生命危險(xiǎn)，立刻安排進(jìn)搶救室。

查生命體征：血壓測(cè)不出，脈搏微弱，呼吸慢，體溫?zé)o異常。該患者處于休克狀態(tài)，立即給予吸氧，生理鹽水快速靜點(diǎn)，建第二靜脈通道用多巴胺升高血壓，并行心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)。

所幸患者意識(shí)尚清，能勉強(qiáng)回答問題。經(jīng)詢問患者及其丈夫：患者早上一切正常，在家打掃衛(wèi)生，為趕時(shí)間干活，未吃早飯，上午在清掃墻壁灰塵時(shí)，感覺腹部疼痛，尤以下腹部為甚，并逐漸加重，難以忍受，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)溶液，無血及咖啡色物質(zhì)，并有強(qiáng)烈便意，幾次蹲廁，均未排出大便。中午未吃飯，直到下午，出現(xiàn)全身乏力、頭暈、心慌，其丈夫才騎電動(dòng)車將其送來醫(yī)院，在門診做腹部透視未見氣液平及膈下游離氣體。

丈夫訴其為過敏體質(zhì)，對(duì)多種物質(zhì)過敏，曾患有支氣管哮喘；患者采取戴環(huán)避孕，按規(guī)律，4天前應(yīng)該來月經(jīng)，但沒來，平時(shí)亦有月經(jīng)推后現(xiàn)象。

查體：四肢蒼白，皮溫低，雙肺呼吸音清，腹部有明顯壓痛，無肌緊張。急查血常規(guī)、生化，結(jié)果尚未回；床旁快速查血糖正常；急查心電圖，心率110次/分，竇性心律，有ST段壓低；腹腔診斷性穿刺，未抽出任何液體。 該患者為急腹癥并伴休克，有生命危險(xiǎn)，但診斷未明。急性胃腸炎？雖有嘔吐，但不至于體液丟失到致休克狀態(tài)；腸梗阻？消化道穿孔？入院前腹部透視已排除該項(xiàng)診斷；食物中毒？患者清早至下午并未進(jìn)食；宮外孕？患者有避孕措施，月經(jīng)僅推后4天還不足以診斷，關(guān)鍵是腹腔未抽出血性液體；過敏性休克？心源性休克？主動(dòng)脈夾層？病史不像，證據(jù)不充分�；颊卟∏槲Ｖ�，已經(jīng)沒有時(shí)機(jī)行CT檢查了。

患者經(jīng)補(bǔ)液、升壓處理，血壓暫時(shí)達(dá)到100/60mmHg，但我知道，由于病因未能找到及排除，患者并未脫離危險(xiǎn)。令人氣憤的是患者丈夫并未意識(shí)到疾病的兇險(xiǎn)，還笑瞇瞇地說：沒關(guān)系的，可能是對(duì)灰塵過敏了，用點(diǎn)抗過敏藥就好了。

怎么辦！壓力瞬間像一座大山，墻上鐘表的秒針一擺一擺，好像在催促著我：快點(diǎn)！快點(diǎn)！患者心率雖快，但為竇性， ST段壓低，是由于心臟舒張期縮短，心肌相對(duì)供血不足，是由疾病應(yīng)激所致，不是心臟本身的問題，可排除最危險(xiǎn)的心源性休克。

患者目前除休克體征外最突出的臨床表現(xiàn)為腹部疼痛，尤以下腹部為重，并有下腹部憋漲感，有強(qiáng)烈便意，但排不出來，應(yīng)該為直腸或相關(guān)神經(jīng)受到強(qiáng)烈刺激，不能排除盆腔內(nèi)臟器受損。

將患者丈夫叫出病房，仔細(xì)詢問病史，得到一個(gè)極有價(jià)值的線索：患者4年前曾發(fā)生過帶環(huán)懷孕！

宮外孕？這個(gè)剛開始被否定的診斷再次被強(qiáng)烈鎖定！馬上請(qǐng)求彩超室急來床旁做下腹部彩超檢查。不求能找到受損部位，但求能發(fā)現(xiàn)盆腔里有積液。

彩超醫(yī)師真給力，不到10分鐘就到達(dá)病房，將探頭伸向腹部時(shí)，我的心揪了起來，假如腹部彩超未能發(fā)現(xiàn)異常，我不知道下一步該怎么辦。首先檢查膀胱，見膀胱內(nèi)沒有液體，子宮內(nèi)避孕環(huán)位置異常，向下移動(dòng)，將探頭滑向兩邊，令人振奮的是雙側(cè)髂窩處均發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)。我立即要來注射器，在彩超導(dǎo)引下再次進(jìn)行腹腔穿刺。

雖有彩超導(dǎo)引，穿刺依然不易，幾次均抽不出液體，可想在第一次盲穿時(shí)未能抽出液體也在情理之中了。我和技師極力配合，不斷晃動(dòng)針頭，使其在屏幕中顯現(xiàn)，并不斷調(diào)整方向，進(jìn)入液性暗區(qū)，終于抽出來了，是血性液體，不凝！可能為宮外孕或黃體破裂！立即聯(lián)系婦瘤科，在電話里向?qū)Ψ阶鲆缓?jiǎn)要病情介紹，對(duì)方也基本肯定這一診斷，同意轉(zhuǎn)入此病人，要求直接送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，并要求立即行尿HCG急查。彩超雖未發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有液體，但我知道膀胱內(nèi)不可能一滴尿也沒有，要求護(hù)士立即通過導(dǎo)尿取尿，費(fèi)了一番功夫取出了寶貴的20毫升尿液，立即送檢，并將病人轉(zhuǎn)入手術(shù)室，剛到達(dá)手術(shù)室，檢驗(yàn)科來電話說該患者HCG陽性！

……

第二天值夜班，空閑時(shí)給婦瘤科電話聯(lián)系，證實(shí)為宮外孕引起輸卵管破裂，經(jīng)過手術(shù)治療，該患者已轉(zhuǎn)危為安，病情穩(wěn)定。

討論

1， 問：這個(gè)病人開始我就懷疑是否宮外孕，該急查血HCG，另，血淀粉酶。

答：開始我也懷疑，但當(dāng)?shù)弥�患者有避孕措施，月�?jīng)僅推后4天，特別是第一次腹穿沒有收獲后，就將此診斷暫時(shí)否定了。

當(dāng)再次考慮該病時(shí)，我想我必須拿到鐵的證據(jù)，找出液性暗區(qū)，抽出不凝血，才能推進(jìn)手術(shù)室。單憑HCG陽性就去動(dòng)刀子真怕惹起醫(yī)療糾紛，因?yàn)闀?huì)有假陽性，陰性也有黃體破裂及其它意想不到的可能，所以B超是必須要做的。

我們考慮妊娠時(shí)一般是查尿，感謝兩位朋友提到查血HCG，我還真不知道我們醫(yī)院能否查血HCG，明天打電話問問。

2， 問：育齡婦女，月經(jīng)推后4天，突發(fā)下腹部痛疼，強(qiáng)烈的便意即肛門墜脹感，休克，這些都很典型，上了環(huán)使

受精卵在宮內(nèi)不易著床，只好去宮外找地方羅，普通腹穿要穿得到血你的麻煩大了，應(yīng)該做后穹隆穿刺，干嘛不請(qǐng)婦科會(huì)診？自找麻煩。

答：您的意見很對(duì)，學(xué)習(xí)了。我與B超醫(yī)師合作時(shí)，他也提到行后穹窿穿刺，但我一個(gè)搞消化的，從未進(jìn)行過此項(xiàng)操作。實(shí)踐證明，只要有B超導(dǎo)引，經(jīng)腹壁穿刺也是可以成功的。

會(huì)診？很容易嗎？尤其是向外科發(fā)會(huì)診，得到的答復(fù)往往是：醫(yī)生都上手術(shù)了。對(duì)于危重病人，若拿不到鐵的證據(jù)證明該病應(yīng)該歸某科來治療，別指望有人救你的駕。若能避免一個(gè)非消化疾病患者死在消化內(nèi)科，麻煩一點(diǎn)也是值得的。

3， 問：看得出你是一個(gè)負(fù)責(zé)的醫(yī)生---一個(gè)負(fù)責(zé)的菜鳥！老鳥的做法就是先叫總住院（沒有就叫二線），再叫課外

會(huì)診。黃體破裂后出血首先會(huì)聚集在道格拉斯腔中，刺激直腸引起肛門墜脹感。如果出血再少點(diǎn)你咋辦？查個(gè)血常規(guī)，可以粗略估計(jì)出血量（400ml一克），ST段低平是貧血所致。我說的麻煩不是指業(yè)務(wù)方面的，你想想是什么？

答：“總住院、二線”，這些大人物在我進(jìn)修時(shí)接觸過，我現(xiàn)在在三線城市一所地市級(jí)醫(yī)院，好長(zhǎng)時(shí)間沒有接觸過這些名詞了，讓老鳥笑話了。

“黃體破裂后出血首先會(huì)聚集在道格拉斯腔中，刺激直腸引起肛門墜脹感。”賜教了，深入學(xué)習(xí)中。

我在病人入院半小時(shí)后就把她送進(jìn)了手術(shù)室。急查血常規(guī)結(jié)果是40多分鐘后出來的，一直就是這樣，檢驗(yàn)科人手少，任務(wù)重，體諒他們的難處。

血常規(guī)一定要查，但不能迷信它。血常規(guī)結(jié)果示白細(xì)胞、中性分類高，血紅蛋白正常。這不用意外，在急性上消化道大出血中，明明看見患者嘔了1000毫升以上的血，但急查血仍示血紅蛋白正常，輸了血以后第二天血紅蛋白反而降低了，當(dāng)然不是查錯(cuò)了，請(qǐng)老鳥解釋一下其中的原理好嗎？

ST段降低可能有貧血方面的原因，但我依然堅(jiān)持我在文中的觀點(diǎn)，因?yàn)樵S多心動(dòng)過速的病人ST段可見降低，但并不貧血，心率恢復(fù)正常后ST段亦恢復(fù)正常。老鳥再用心觀察一下好嗎？

4， 問：血常規(guī)查的是單位容積血細(xì)胞的數(shù)量，失血后體液沒來得急進(jìn)入血管也沒補(bǔ)液，等到第二天補(bǔ)液后血容量

正常了血液稀卻釋了，所以血色素反而下降了，失血導(dǎo)致血容量不足使心動(dòng)過速，使冠脈供血朧統(tǒng)不足，說貧血是比較朧統(tǒng)，但是其根本原因。

答：還有一事不明，請(qǐng)教老鳥：大部分消化道出血病人狂吐一番，收縮壓也僅降到80至90mmHg，還有一些肝癌破裂病人滿腹腔血，血壓也很少突破這個(gè)底線。該女患者做B超僅見盆腔少量液性暗區(qū)，出血量并不大，為什么就休克到測(cè)不出血壓，是疼痛原因在參與嗎？出血壞死性胰腺炎疼痛程度比該病還重，卻很少見休克，是什么原因呢？是盆腔比腹腔嬌貴嗎？

答：說請(qǐng)教就沒意思了。大家一起聊聊，上消化道出血主要是如果是食道胃底靜脈曲張破裂，血壓一下就掉下去了，潰瘍所致的出血沒這么兇險(xiǎn),除非潰瘍面正好遇到一枝畸形的動(dòng)脈，那就必須手術(shù)了。我想可能是上消化道出血出的是靜脈血，而宮外孕出的是動(dòng)脈血，所以反應(yīng)更強(qiáng)，肝癌破裂的病人絕大多數(shù)都有肝硬化存在，肝功能失代償，常伴有腹水等，長(zhǎng)期處于有效循環(huán)血量長(zhǎng)不足狀態(tài)，出血后患者的耐受性會(huì)更強(qiáng)些，反應(yīng)在血壓上就沒那么敏感。出血性壞死性胰腺炎出血很少，休克原因主要是感染。

5，問：該病例癥狀確實(shí)為典型的宮外孕破裂出血表現(xiàn)：育齡婦女，月經(jīng)推后4天，突發(fā)下腹部痛疼，強(qiáng)烈的便意

即肛門墜脹感，休克。但因有上環(huán)史而易被非婦科醫(yī)師首診濾掉，思維轉(zhuǎn)一圈后再次能考慮到該診斷確實(shí)算很

不錯(cuò)。尤其是新生代分科很細(xì)又未輪轉(zhuǎn)急診的醫(yī)師，能在接診1小時(shí)內(nèi)弄清楚診斷而成功轉(zhuǎn)科，應(yīng)該是位具備臨床思維的好醫(yī)生，假以時(shí)日，必有所成。

女性急腹癥患者，必先除外宮外孕，這是每個(gè)婦科、急診科帶教老師必須讓實(shí)習(xí)學(xué)生記住的一句話。而下腹劇痛、肛門墜脹、休克是典型病史導(dǎo)向，停經(jīng)史是最重要的病史，后穹隆穿刺是確診最重要的手段，彩超液性暗區(qū)是輔助方法。

至于宮外孕破裂出血癥狀重，與疼痛刺激加上失血、失液快的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)。

技師日記篇二：外場(chǎng)排故日記

外場(chǎng)排故日記

2012.10.22 遼南某機(jī)場(chǎng)。天氣：陰，風(fēng)較大。

上午再排除一架飛機(jī)故障，我和于浩便可以打道回府了。

家里有四人去了哈飛，本來就緊張的生產(chǎn)任務(wù)又積壓了很多，所以，不允許我和班組長(zhǎng)于浩同時(shí)在這里逗留。剛才還收到了外場(chǎng)處的王主任、j結(jié)構(gòu)修理廠的李廠長(zhǎng)分別打來的電話，詢問排故的進(jìn)展情況。又告知吉林市下了入冬以來的第一場(chǎng)雪，且雪下得很大，在家的員工都出去掃雪了。

今天是機(jī)務(wù)大隊(duì)的飛行日，空地勤人員早早的就進(jìn)場(chǎng)了，沒有牽引車來接我們。配合我們排除故障的戰(zhàn)士程勝只好帶領(lǐng)我倆步行幾公里去了停機(jī)坪。

據(jù)這架飛機(jī)的機(jī)械師介紹說，此架飛機(jī)的左進(jìn)氣道內(nèi)的水平隔板上方有一只鉚釘，雖無裂紋無松動(dòng)，但有階差。我聽了之后喜出望外。因?yàn)椋�按照公司現(xiàn)行的工藝要求，像這樣的鉚釘可不做修理。可于浩不放心，他要親自鉆進(jìn)去探查究竟。

某型飛機(jī)的進(jìn)氣道狹長(zhǎng)而幽深，在那里施工對(duì)于身高超過180米的于浩而言有一定的難度，可于浩沒有猶豫，他立刻脫下上衣，穿上鉆進(jìn)氣道的專用工作服，又帶上了手電筒果斷的鉆了進(jìn)去。

幾天來，我已記不清于浩這是第幾次鉆進(jìn)鉆出進(jìn)氣道了。因?yàn)�，老舊機(jī)型進(jìn)氣道內(nèi)的鉚釘發(fā)生的變化性故障較多，稍不注意便會(huì)有鉚釘脫落，給飛行帶來不安全隱患。為此，于浩已把凡是有疑似質(zhì)量問題的多架進(jìn)氣道鉚釘都排查了一遍。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行排除，哪怕是疑似質(zhì)量問題也不能輕易放過。

盡管今天遼南沒有下雪，可也是冷風(fēng)刺骨。戰(zhàn)士程勝趴在進(jìn)氣道口向進(jìn)氣道內(nèi)的于浩喊道：于師傅進(jìn)氣道里冷不？于浩的回答是：不冷！我已經(jīng)把進(jìn)氣道給捂熱了。

事情往往是這樣：計(jì)劃永遠(yuǎn)沒有變化快。

經(jīng)過于浩仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)，這只鉚釘雖沒有問題，可發(fā)現(xiàn)鉚釘邊緣蒙皮有細(xì)小的裂紋，決定加強(qiáng)處理�？磥斫裉旎丶�林的計(jì)劃又落空了。

在進(jìn)氣道里施工說起來容易，做起來難。其辛苦程度是非專業(yè)人員無法想象的。當(dāng)然，即便是工作條件再艱苦，可工作還是要做的。

新的一輪作業(yè)開始了，為了節(jié)省時(shí)間，中午，我們仨個(gè)就在飛機(jī)起飛線上簡(jiǎn)單的吃了一口飯，然后繼續(xù)作業(yè)。

在外場(chǎng)排除飛機(jī)故障不比在家里，工具不齊全，冷氣斷斷續(xù)續(xù)，給施工帶來了好多不便，

這對(duì)施工人員的操作技能是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，但于浩是工人技師，他克服了諸多困難完成了任務(wù)。

下午4點(diǎn)多，于浩最后一次從進(jìn)氣道內(nèi)爬了出來。

我趕緊遞過去棉衣讓他快些換上。只見他的手有一些僵，臉上蹭滿了污垢，但看上去心情很好。

技師日記篇三：外場(chǎng)排故日記

外場(chǎng)排故日記

外場(chǎng)排故日記

外場(chǎng)排故日記2012.10.22 遼南某機(jī)場(chǎng)。天氣：陰，風(fēng)較大。 上午再排除一架飛機(jī)故障，我和于浩便可以打道回府了。家里有四人去了哈飛，本來就緊張的生產(chǎn)任務(wù)又積

壓了很多，所以，不允許我和班組長(zhǎng)于浩同時(shí)在這里逗留。剛才還收到了外場(chǎng)處的王主任、j結(jié)構(gòu)修理廠的李廠長(zhǎng)分別打來的電話，詢問排故的進(jìn)展情況。又告知吉林市下了入冬以來的第一場(chǎng)雪，且雪下得很大，在家的員工都出去掃雪了。 今天是機(jī)務(wù)大隊(duì)的飛行日，空地勤人員早早的就進(jìn)場(chǎng)了，沒有牽引車來接我們。配合我們排除故障的戰(zhàn)士程勝只好帶領(lǐng)我倆步行幾公里去了停機(jī)坪。 據(jù)這架飛機(jī)的機(jī)械師介紹說，此架飛機(jī)的左進(jìn)氣道內(nèi)的水平隔板上方有一只鉚釘，雖無裂紋無松動(dòng)，但有階差。我聽了之后喜出望外。因?yàn)�，按照公司現(xiàn)行的工藝要求，像這樣的鉚釘可不做修理。可于浩不放心，他要親自鉆進(jìn)去探查究竟。 某型飛機(jī)的進(jìn)氣道狹長(zhǎng)而幽深，在那里施工對(duì)于身高超過180米的于浩而言有一定的難度，可于浩沒有猶豫，他立刻脫下上衣，穿上鉆進(jìn)氣道的專用工作服，又帶上了手電筒果斷的鉆了進(jìn)去。 幾天來，我已記不清于浩這是第幾次鉆進(jìn)鉆出進(jìn)氣道了。因?yàn)�，老舊機(jī)型進(jìn)氣道內(nèi)的鉚釘發(fā)生的變化性故障較多，稍不注意便會(huì)有鉚釘脫落，給飛行帶來不安全隱患。為此，于浩已把凡是有疑似質(zhì)量問題的多架進(jìn)氣道鉚釘都排查了一遍。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行排除，哪怕是疑似質(zhì)量問題也不能輕易放過。 盡管今天遼南沒有下雪，可也是冷風(fēng)刺骨。戰(zhàn)士程勝趴在進(jìn)氣道口向進(jìn)氣道內(nèi)的于浩喊道：“于師傅進(jìn)氣道里冷不？”于浩的回答是：“不冷！我已經(jīng)把進(jìn)氣道給捂熱了。” 事情往往是這樣：計(jì)劃永遠(yuǎn)沒有變化快。 經(jīng)過于浩仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)，這只鉚釘雖沒有問題，可發(fā)現(xiàn)鉚釘邊緣蒙皮有細(xì)小的裂紋，決定加強(qiáng)處理�？磥斫裉旎丶�林的計(jì)劃又落空了。 在進(jìn)氣道里施工說起來容易，做起來難。其辛苦程度是非專業(yè)人員無法想象的。當(dāng)然，即便是工作條件再艱苦，可工作還是要做的。 新的一輪作業(yè)開始了，為了節(jié)省時(shí)間，中午，我們仨個(gè)就在飛機(jī)起飛線上簡(jiǎn)單的吃了一口飯，然后繼續(xù)作業(yè)。 在外場(chǎng)排除飛機(jī)故障不比在家里，工具不齊全，冷氣斷斷續(xù)續(xù)，給施工帶來了好多不便，這對(duì)施工人員的操作技能是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，但于浩是工人技師，他克服了諸多困難完成了任務(wù)。 下午4點(diǎn)多，于浩最后一次從進(jìn)氣道內(nèi)爬了出來。 我趕緊遞過去棉衣讓他快些換上。只見他的手有一些僵，臉上蹭滿了污垢，但看上去心情很好。作者 孫成功

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