專家介紹：曹廣文，第二軍醫(yī)大學流行病學教研室主任、教授、博導。國家973計劃（腫瘤學）首席科學家，國家杰青，軍隊重大項目首席科學家，新世紀百千萬人才工程國家級人選，上海領軍人才，享受政府特殊津貼。兼任上海市預防醫(yī)學會副會長，中國災難救援協(xié)會水系災難分會副會長，中國抗癌協(xié)會腫瘤流行病學專委會副主委、腫瘤整合醫(yī)學專委會副主委，腫瘤病因學專委會、腫瘤轉移專委會常委，Hepatoma Research雜志主編，《上海預防醫(yī)學》雜志副主編，Gastric Cancer雜志編委等。承擔國家973計劃，自然科學基金委國家重大研究計劃重點項目、集成項目、國家杰出青年基金、重點國際合作項目等以及國家重大專項等科研任務。以通信作者在J Clin Oncol雜志等發(fā)表SCI論文130余篇。在國際上首創(chuàng)“癌癥進化發(fā)育學”理論體系。主編專著6部，以第一完成人獲得上海市醫(yī)學科技一等獎、軍隊科技進步一等獎、中華醫(yī)學獎二等獎等學術獎勵12項，獲專利授權11項。
　　摘要：隨著人口老齡化程度的加深，心腦血管疾病和惡性腫瘤已經(jīng)是我國人口主要死亡原因。惡性腫瘤是人群平均壽命之前，尤其是工作人群（≤60歲）的主要死亡原因。從人群疾病控制角度來看，惡性腫瘤分三大類。第一類是高度惡性腫瘤，如胰腺癌、肝癌、消化道印戒細胞癌和小細胞肺癌等。這類惡性腫瘤進展快、治療效果差，對這類種類防制的重點是對高危人群進行病因預防，即一級預防，以降低人群發(fā)病率；第二類是中等惡性腫瘤，如結直腸癌、非小細胞肺癌、乳腺癌等，這類腫瘤進展較慢，對治療反應較好，而且均有明顯的癌前病變，通過對癌前病變的治療如手術切除可以降低癌癥發(fā)病率，這類腫瘤適合早期篩查、早期診斷和早期治療，即二級預防，以降低人群死亡率；第三類是低度惡性（惰性）腫瘤，如前列腺癌、甲狀腺癌等，這類腫瘤基本上對人群期望壽命不造成損害，積極治療也難以提升患者的有效生存，對這類腫瘤防制的重點是治療轉移，即三級預防。對惡性腫瘤不加以分類地進行過度診斷和過度治療不但對患者造成精神損傷和經(jīng)濟負擔，而且對有效生存無益，浪費醫(yī)療資源。闡明惡性腫瘤病因，評估惡性腫瘤的流行狀況、疾病負擔、預防效果甚至各種臨床治療方案的效果均依賴于以社區(qū)為主的腫瘤流行病學研究。
　　關鍵詞：社區(qū)；惡性腫瘤新分類；預防控制；過度治療
　　中圖分類號：R137.1 文獻標志碼：A DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18666
　　醫(yī)療衛(wèi)生工作的主要目的是輔助患者延長有效生命。所謂“有效生命”是指有質量、有功能的生存狀態(tài)。在醫(yī)療資源相對缺乏的當今社會，何種傷病是醫(yī)療衛(wèi)生投入的重點呢？一般認為，衛(wèi)生投入的重點是人口死亡的主要原因，這種觀點的產(chǎn)生基于“人不能因病而死”的假設。筆者認為，那些能夠使人死于人群平均壽命之前的疾病才應該是公共衛(wèi)生資源投入的重點。因為人的生命是有限的，過度醫(yī)療行為既不科學，也無法達到目的，也是對有限醫(yī)療資源的浪費[1]。那么什么是能夠使人死于平均壽命之前的疾病呢？不同時期，影響人群期望壽命的疾病種類有所不同。目前中國人平均壽命已經(jīng)超過75歲。癌癥發(fā)病率和死亡率從30歲開始逐漸增加，到60～74歲達到峰值，然后逐漸下降[2]。上海市戶籍人群期望壽命男性為80歲，女性為84歲（2015年統(tǒng)計數(shù)據(jù)）。因此，惡性腫瘤必然是在人群平均壽命之前的主要死因。由于對癌癥認識不足，尤其是涉及癌癥相關知識的健康教育普及程度較低，社會上甚至醫(yī)療專業(yè)人員“恐癌”心態(tài)嚴重，認為得癌癥就離死不遠了，傾其所有也要找最好的醫(yī)院進行治療。事實上，隨著社會老齡化日趨嚴重，癌癥已經(jīng)是伴隨人類生存的一種常見慢性病，對待這類慢性病的正確態(tài)度應該是泰然處之，尤其是醫(yī)務人員更應該如此。這類惡性疾病學名為惡性腫瘤，起源于人類上皮組織的惡性腫瘤被稱為癌癥。惡性腫瘤絕大多數(shù)是癌癥，少部分惡性腫瘤起源于中胚層組織，被稱為肉瘤等。惡性腫瘤有多種多樣，其病因及其預防控制策略和具體處理措施各不相同。
　　1 根據(jù)人群疾病控制需要，可以將惡性腫瘤分三大類
　　1.1 第一類是高度惡性腫瘤
　　這類惡性腫瘤進展快，常規(guī)治療甚至最近發(fā)展起來的靶向治療的效果均較差，根治術后5年生存率在30%及以下，人群發(fā)病率和死亡率接近1∶1。這類腫瘤有胰腺癌、肝癌（肝細胞癌和膽道系統(tǒng)癌癥）、消化道印戒細胞癌、小細胞肺癌等。長期流行病學研究證實這類癌癥具有可以控制的危險因素，包括遺傳因素和環(huán)境因素及其交互作用，如對中國人而言乙肝病毒感染就是肝癌的主要危險因素[3]，吸煙、喝酒、肥胖、過度攝入紅肉以及缺乏運動就是胰腺癌的主要危險因素[4]，由危險因素暴露可以確定癌癥發(fā)生的高危人群。對這類惡性腫瘤的防制重點是對高危人群進行病因預防，即一級預防，以降低人群發(fā)病率。
　　1.2 第二類是中等惡性腫瘤
　　這類惡性腫瘤進展相對較慢，而且對常規(guī)治療以及新療法如靶向治療的效果均較好，術后治療5年存活率30%以上，其中部分術后5年生存率高達80%。這類腫瘤有結直腸癌、非小細胞肺癌、乳腺癌、宮頸癌、食管癌、胃腺癌等。這類癌癥有明顯的癌前病變，通過對癌前病變的治療（如手術切除）可以降低癌癥的發(fā)病率，而且早期癌癥接受治療的效果顯著優(yōu)于晚期癌癥。這類腫瘤適合早期篩查、早期診斷和早期治療，即二級預防，以降低人群死亡率。
　　1.3 第三類是低度惡性腫瘤（或惰性腫瘤）
　　這類惡性腫瘤進展緩慢，多數(shù)中途生長停滯，很少發(fā)生遠處轉移，基本上不對人群期望壽命造成損害，可以與人類長期共生。對這類惡性腫瘤即使積極治療對提升患者有效生存也影響不大。這類惡性腫瘤有前列腺癌、甲狀腺癌等。對這類腫瘤防制的重點是治療轉移，即三級預防。
　　2 惡性腫瘤的過度診斷和過度治療
　　從人群角度評價任何一種醫(yī)療衛(wèi)生行為對惡性腫瘤患者有效生存的影響時，必須考慮到“投入/產(chǎn)出比”，也就是說應用各種社會資源開展的篩查、診斷和治療是否能夠達到使患者有效生存獲益之目的，而非多發(fā)現(xiàn)了多少早期癌癥。這些需要建立以社區(qū)為主的，長期隨訪的大規(guī)模流行病學前瞻性隊列來實現(xiàn)評估其“投入/產(chǎn)出比”。對第一類惡性腫瘤來說，早期診斷的意義并沒有第二類惡性腫瘤大，因為第一類腫瘤進展太快，很難篩查到早期腫瘤，即使增加投入也難以使患者生存獲益。而第二類腫瘤適合做早期篩查，美國對高危人群進行結直腸癌篩查，腸鏡檢查普及率提高，對癌前病變進行及時處理，導致美國全國結直腸癌發(fā)病率顯著下降。但是，對第三類癌癥來說，常見的是過度診斷和由其導致的過度治療[3]。前列腺癌是惰性生長型惡性腫瘤，表現(xiàn)為緩慢生長或并不生長，罕見轉移，對人的身體不構成危害，可安靜地陪伴宿主度過一生。在尸檢研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀侵襲性前列腺癌在50多歲的男性占40%～55%，70多歲的男性占60%～64%[3-4]。依照鏡下病理檢查分析的常識，此數(shù)據(jù)很可能被低估。最近，美國泌尿外科科學家對早期前列腺癌“根治性手術治療”對患者生存影響進行了系列的長期研究，以不經(jīng)過任何治療的“觀察組”為參照，經(jīng)歷20年流行病學隨訪結果證實“根治性手術治療”并沒有使前列腺癌患者生存獲益。前列腺癌的過度診斷帶來的過度治療不但沒能給患者帶來生存獲益，而且使患者增加了手術并發(fā)癥的痛苦（如短期排尿障礙、影響性功能等）和蒙受不小的經(jīng)濟損失[5]。國際頂尖科學家追求客觀真理而自我否定的科學精神非常值得推崇。甲狀腺癌患者也存在類似的情況，常規(guī)的外科治療常見的副作用是喉返神經(jīng)損傷、甲減和“景觀”皮膚瘢痕。普通人群經(jīng)組織學證實的甲狀腺乳頭狀癌的檢出率可以高達36%～100%[3]。過去的30年中，因超聲引入甲狀腺癌篩查體系，使甲狀腺癌“發(fā)病率”在世界范圍內均呈大幅增高，導致甲狀腺癌手術大幅度增加患者接受甲狀腺切除手術率大幅度增加，結果是增加患者外科切除副作用的痛苦，醫(yī)療機構掙了錢。但是，甲狀腺癌死亡率在過去幾十年沒有明顯變化[2]。很顯然，甲狀腺癌死亡率保持恒定的原因并非得益于治療，而是這類癌癥本身侵襲性差、死亡率就很低，沒有接受治療者死亡率也很低，手術治療沒有使患者生存獲益。

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